杜麗，祖明輝

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心，遼寧 大連 116011)

慢性腎功能衰竭(CRF)是由多因素所導(dǎo)致的腎實質(zhì)慢性進(jìn)行性損害，患者除機體代謝功能紊亂、氮質(zhì)血癥外還伴有各系統(tǒng)受累等癥，嚴(yán)重影響患者的生命健康[1]。維持性血液透析(MHD)是臨床治療CRF的主要替代療法之一，能夠有效延長患者的生存時間并降低病死率，但長期透析可導(dǎo)致機體鈣磷代謝紊亂、營養(yǎng)不良、低血糖等，增加并發(fā)癥及病死率[2]。國外對CRF患者M(jìn)HD期間營養(yǎng)研究多集中于腸外營養(yǎng)支持和口服補充腸內(nèi)營養(yǎng)，國內(nèi)多集中于營養(yǎng)指導(dǎo)或飲食干預(yù)，且已有研究證實營養(yǎng)知識指導(dǎo)及飲食干預(yù)利于改善MHD患者的營養(yǎng)狀況，但對個體化飲食指導(dǎo)對營養(yǎng)狀況、鈣磷代謝及低血糖的影響方面的數(shù)據(jù)仍不多[3]。本研究通過評估MHD患者的營養(yǎng)狀況及日常飲食情況，采取個體化飲食指導(dǎo)，獲得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015年1月至2016年1月未接受個體化飲食指導(dǎo)的MHD治療CRF患者49例為對照組。選取2016年2月至2017年1月接受個體化飲食指導(dǎo)的MHD治療CRF患者52例為研究對象，3例退出試驗，最終選擇49例為觀察組。本研究獲得選取大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者及其近親屬均自愿參與研究并簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為CRF，且接受血液透析治療時間≥3個月；(2)每周2～3次動靜脈內(nèi)瘺血管通路、規(guī)律、穩(wěn)定血液透析；(3)年齡范圍為18～80歲；(4)文化程度小學(xué)以上，認(rèn)知功能、視聽功能及語言溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心力衰竭、急慢性炎癥、嚴(yán)重貧血、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙、腦血管疾病等其他臟器系統(tǒng)疾病者；(2)合并甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等消耗性疾病者；(3)合并進(jìn)食障礙、重度抑郁等其他影響機體營養(yǎng)狀態(tài)或體質(zhì)量疾病者；(4)接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持者。兩組患者的年齡、性別、病程、疾病類型、透析時間等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

1.2透析方法兩組患者均采用費森4008血液透析機在全身肝素化下高通量MHD，透析速度200～300 mL·min-1，透析液鈣離子濃度1.5 mmol·L-1，每周2～3次，每次4 h。

1.3干預(yù)方法

1.3.1對照組 本組予以常規(guī)MHD護(hù)理與飲食干預(yù)，即在每次到院接受MHD治療時，鼓勵患者多食低磷食物，如芹菜、西紅柿、菠菜等，限制植物蛋白攝入，忌食豆制品、豆類、純牛奶、奶酪等，主要選擇含必需氨基酸多的優(yōu)質(zhì)蛋白，如瘦肉、魚類等，并叮囑其家屬對肉類的烹飪方法盡量采取水煮后熱炒，以減少優(yōu)質(zhì)蛋白流失。

1.3.2觀察組 本組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，組建由腎內(nèi)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、科室護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士組成的飲食指導(dǎo)小組，小組成員均接受CRF及飲食知識、健康教育知識系統(tǒng)培訓(xùn)后，定期進(jìn)行個體化飲食指導(dǎo)與營養(yǎng)知識宣教，干預(yù)時間為6個月。干預(yù)方法：(1)營養(yǎng)評估：入組后立即進(jìn)行身高、體質(zhì)量、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度等測量，禁食12 h內(nèi)次日清晨透析前采集空腹靜脈血進(jìn)行營養(yǎng)指標(biāo)、腎功能、水電解質(zhì)等檢測，同時調(diào)查患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、勞動強度、文化程度及既往飲食習(xí)慣等，綜合評估其機體營養(yǎng)狀況。采用開放式提問了解患者在自身飲食控制方面的問題，結(jié)合營養(yǎng)評估將患者當(dāng)前存在的飲食問題，按問題嚴(yán)重程度排列成書面形式反饋給患者，使其進(jìn)而充分認(rèn)識自身存在的問題。(2)護(hù)患溝通：主動與患者及其家屬溝通，介紹營養(yǎng)指導(dǎo)的目的、意義，探測其心理矛盾與改變意愿，了解其疾病進(jìn)展及面對的困難，采用心理安慰、疏導(dǎo)、暗示、鼓勵及成功案例介紹等方式，穩(wěn)定其心理狀態(tài)，增強其信心。(3)飲食指導(dǎo)：結(jié)合患者的年齡、性別、病情、文化程度及原有疾病知識掌握度等，由科室護(hù)士對患者采用面對面口頭宣教結(jié)合文字、視頻或音頻等方式進(jìn)行健康指導(dǎo)。向患者及其家屬強調(diào)合理攝入能量、水、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、磷等的重要性，使其充分認(rèn)識到營養(yǎng)狀況與臨床預(yù)后密切相關(guān)，增強其自我管理意識，積極配合營養(yǎng)指導(dǎo)并遵循營養(yǎng)干預(yù)方案，主動選擇最有利健康的飲食方式與生活方式。協(xié)助患者根據(jù)自身情況制定飲食調(diào)控需要達(dá)到的短期和長期具體目標(biāo)，并制定詳細(xì)、切實可行的飲食實施計劃。指導(dǎo)患者掌握簡單的能量、蛋白質(zhì)及體質(zhì)量指數(shù)等計算，維持體質(zhì)量指數(shù)(BMI)在18.5～23.9 kg·m-2之間。根據(jù)《慢性腎臟病蛋白營養(yǎng)治療專家共識》(2005版)[4]推薦標(biāo)準(zhǔn)，并參考《臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)》[5]中對MHD患者的營養(yǎng)素需要量及常見食物營養(yǎng)素含量列表，便于患者及時查詢。采用膳食記錄法，要求患者及其家屬準(zhǔn)確記錄每日飲食名稱、原料、重量、就餐時間及烹飪手法等，每日自檢和家屬監(jiān)督飲食是否規(guī)范。護(hù)理人員每周檢查1次患者的飲食情況是否合規(guī)，并測量其體質(zhì)量，采用專用膳食調(diào)查軟件分析患者的日碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等的攝入量。對于連續(xù)2周不能按要求進(jìn)食者，將其剔除試驗。飲食指導(dǎo)第1、2個月為每次透析前開展，此后每周1次，每次30～50 min。每日以微信文字、語音、鏈接等形式向患者或其家屬推送CRF飲食知識、烹調(diào)小竅門等。(4)飲食處方：①能量補充：每日熱量攝入因人而異，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、勞動強度、血脂及年齡等而定，通常病情穩(wěn)定者休息時需求量為138.07～146.44 kJ·kg-1·d-1。糖類攝入量控制為5～6 g·kg-1·d-1，脂肪攝入盡量選擇植物脂肪，攝入量控制為1.3～1.7 g·kg-1·d-1，避免巧克力、腌制、油炸類食物，少食豆類、咖啡、茶、堅果、高動物脂肪等飲食。限制食鹽攝入量<6 g·d-1，如伴明顯水腫則控制<2 g·d-1。②蛋白質(zhì)補充：蛋白質(zhì)攝入量控制在1.2～1.4 g·kg-1·d-1，盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如瘦肉、雞蛋、魚類等，在符合能量攝入標(biāo)準(zhǔn)前提下適當(dāng)食用牛奶、雞蛋等，避免豆類、堅果及其制品等富含植物蛋白的食物。③維生素及微量元素：囑患者進(jìn)食谷物類、新鮮蔬果，并根據(jù)年齡、病史、血透情況、飲食習(xí)慣與消化功能搭配，遵醫(yī)囑及時補充維生素B、鈣等。

表1 兩組一般資料的比較

1.4觀察指標(biāo)干預(yù)前及干預(yù)6個月末進(jìn)行干預(yù)效果評估。(1)血液指標(biāo)：采集空腹外周靜脈血3～5 mL，測定血鈣、血磷、血糖、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(SF)，計算BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m2)，統(tǒng)計治療期間低血糖事件(空腹血糖≤2.8 mmol·L-1，糖尿病患者血糖≤3.9 mmol·L-1)發(fā)生率。(2)飲食依從：采用腎病飲食依從態(tài)度量表(RAAQ)與行為量表(RABQ)評價患者的飲食依從態(tài)度與行為，各25個條目，按1～5級評分，得分越高則飲食依從越好。(3)營養(yǎng)狀態(tài)：采用主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)[6]評價營養(yǎng)狀況，包括BMI、皮下脂肪含量、飲食情況、并發(fā)癥、肌肉消耗等7個維度，單項1～5分，總分35分，得分≤7分為正常，8～34分為輕度營養(yǎng)不良，≥35分為重度營養(yǎng)不良，得分越高則營養(yǎng)不良越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較干預(yù)前，兩組ALB、PA、SF、BMI和SGA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，對照組各項指標(biāo)與干預(yù)前比較差異為統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組干預(yù)后血清ALB、PA、SF和BMI明顯提高，SGA評分明顯降低(P<0.05)；干預(yù)后，組間ALB、PA、SF、BMI和SGA評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

2.2兩組干預(yù)前后飲食依從態(tài)度與行為評分比較干預(yù)前兩組RAAQ與RABQ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后均顯著提高，且觀察組高于對照組，組內(nèi)及組間比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表3。

表2 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

表3 兩組干預(yù)前后飲食依從態(tài)度與行為評分比較/(分，

表4 兩組干預(yù)前后血磷、血鈣水平比較

2.3兩組干預(yù)前后血磷、血鈣水平比較干預(yù)前，兩組血磷、血鈣比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組血鈣、血磷均有所降低，但觀察組的血磷顯著低于對照組，血鈣則高于對照組，且低血糖發(fā)生率顯著低于對照組(4.08%vs.18.37%，P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表4。

2.4兩組低血糖事件發(fā)生率比較干預(yù)期間，觀察組2例(4.08%)發(fā)生低血糖，對照組9例(18.37%)發(fā)生低血糖，觀察組的低血糖發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.018，P=0.025)。

3 討論

營養(yǎng)不良是MHD患者中的高發(fā)問題，文獻(xiàn)[7]報道其發(fā)生率可達(dá)44.25%，是MHD患者死亡的首要原因。引起MHD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的因素較多，膳食結(jié)構(gòu)不合理及營養(yǎng)攝入不均衡是主要原因[8]。因此，通過科學(xué)的飲食營養(yǎng)干預(yù)手段對減少MHD治療后營養(yǎng)不良及其所致并發(fā)癥非常必要。

既往對MHD患者的飲食干預(yù)或指導(dǎo)多采取強制性飲食控制或知識告知為主的被動式干預(yù)，患者往往難以長期堅持，普遍存在言行不一的現(xiàn)象，故飲食干預(yù)往往收效甚微[9]。其次，固有飲食習(xí)慣的改變過程漫長，而既往飲食干預(yù)時間多在3個月內(nèi)，難以獲得理想效果[10]。本次研究在征得患者理解支持的前提下，調(diào)查分析患者的飲食習(xí)慣及營養(yǎng)狀態(tài)，并結(jié)合其文化背景、基礎(chǔ)疾病及MHD治療情況等制定個體化的飲食干預(yù)計劃，在滿足CRF營養(yǎng)攝入標(biāo)準(zhǔn)的前提下允許患者保留部分飲食習(xí)慣，患者更容易接受。由于MHD是一種有創(chuàng)性、活動受限、費用昂貴的治療手段，患者普遍存在情緒或心理波動，而負(fù)性情緒可能導(dǎo)致患者厭食，影響膳食攝入[11]。本研究在飲食干預(yù)過程中，及時評估并反饋患者的飲食習(xí)慣及營養(yǎng)狀況，幫助其認(rèn)識自身問題并引入心理疏導(dǎo)，有助于其充分認(rèn)識合理飲食的重要性，從而主動選擇最有利的飲食方式。杜愛燕等[12]研究顯示，以患者為中心采取合作性的健康教育方式，能夠提高其自我管理能力，主動改變飲食習(xí)慣，從而改善機體營養(yǎng)狀態(tài)。本次個體化飲食指導(dǎo)采取膳食記錄法、患者自檢、家屬監(jiān)督與護(hù)理人員每周評估的方式進(jìn)行全程監(jiān)管，且在治療期間進(jìn)行微信推送膳食知識，不斷強化患者的營養(yǎng)知識，更有利于患者主動轉(zhuǎn)變個人飲食習(xí)慣。研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)6個月后RAAQ與RABQ評分較對照組顯著提高，同時，觀察組的ALB、PA、SF、BMI和SGA評分較對照組明顯改善，與劉愛琴等[13]研究結(jié)果相符。表明個體化飲食指導(dǎo)并非盲目限制飲食，能夠增強患者的飲食依從態(tài)度與行為，激發(fā)其主觀能動性，更好地維持或改善患者的營養(yǎng)狀況。

MHD患者常存在磷代謝紊亂，而血磷過高可誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞病變，且低鈣高磷可刺激甲狀旁腺激素分泌而影響鈣磷代謝，形成惡性循環(huán)[14]。鈣磷代謝紊亂是CRF血液透析患者死亡的重要危險因素，而飲食因素是導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂的主要原因，而MHD由于葡萄糖流失，容易發(fā)生低血糖事件[15]。本研究中，兩組干預(yù)后血鈣、血磷均有不同程度的降低，而觀察組的血磷顯著低于對照組，血鈣則高于對照組，且低血糖發(fā)生率顯著低于對照組(4.08%vs.18.37%，P<0.05)，與王靖民等[16]研究結(jié)果基本相符。表明個體化飲食指導(dǎo)能夠更好地控制血磷，并減少鈣流失及低血糖發(fā)生率，這可能也是觀察組生存質(zhì)量優(yōu)于對照組的原因之一。

綜上所述，在CRF患者的MHD期間開展個體化飲食指導(dǎo)能夠提高患者合理飲食行為與飲食依從性，穩(wěn)定或改善機體營養(yǎng)狀況，更好地控制血磷及血糖，有利于患者生存質(zhì)量的改善。但本研究樣本較小，且非前瞻性完全隨機對照研究，研究結(jié)果可能存在偏差，還有待進(jìn)一步大樣本、前瞻性、多中心、隨機對照研究加以完善。