李 佳， 高曉娟， 王亞奇， 王寧寧， 岳保紅

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450052）

漿細(xì)胞腫瘤是一類(lèi)漿細(xì)胞系統(tǒng)異常增生所致的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，包含多種亞型，其中漿母細(xì)胞骨髓瘤（plasmablastic plasma cell myeloma，PPCM）較為少見(jiàn)，僅見(jiàn)少數(shù)病例報(bào)道[1-2]。漿細(xì)胞瘤出現(xiàn)漿母細(xì)胞的分化常常說(shuō)明其惡性程度較高，因此與其他具有漿母細(xì)胞形態(tài)的B細(xì)胞腫瘤的鑒別至關(guān)重要。臨床上常見(jiàn)的相似疾病有漿母細(xì)胞淋巴瘤（plasmablastic lymphoma，PBL）、間變性漿細(xì)胞骨髓瘤（anaplastic plasma cell myeloma，APCM）。本研究根據(jù)1例PPCM患者骨髓標(biāo)本中所見(jiàn)的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，并結(jié)合流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)免疫表型、臨床病史等作相關(guān)介紹，對(duì)PPCM的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 病例資料

1.1 基本情況

患者，女，35歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部包塊”入院?；颊?月前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部包塊，無(wú)壓痛，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)吞咽困難、飲食嗆咳等不適。既往無(wú)高血壓病、冠心病、糖尿病等病史，無(wú)結(jié)核、肝炎等傳染病史，無(wú)外傷史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史。查體可觸及右側(cè)頸部淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)欠佳，未觸及甲狀腺。

1.2 血清學(xué)檢查

血常規(guī)（全血細(xì)胞分類(lèi)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.1×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.53×1012/L，血小板計(jì)數(shù)170×109/L，血紅蛋白107 g/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.70 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.04，纖維蛋白原5.61 g/L，D-二聚體1.935 μg/mL。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒血清學(xué)檢測(cè)均為陰性。肝腎功能、電解質(zhì)等檢查均未見(jiàn)明顯異常。血清免疫固定電泳：IgG 28.61 g/L，IgA 1.24 g/L，IgM 0.92 g/L，M蛋白陽(yáng)性，IgE 13.26 IU/mL，κ/λ比值為12.47。

1.3 骨髓穿刺檢查

骨髓象：有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒系占有核細(xì)胞的4.4%，紅系占0.4%，淋巴細(xì)胞占3.6%，主要成分為形態(tài)不能分類(lèi)的異常細(xì)胞，占有核細(xì)胞的91.6%。該類(lèi)細(xì)胞胞體偏大，呈現(xiàn)圓形、類(lèi)圓形、不規(guī)則形，胞漿量中等，染藍(lán)色，胞漿邊緣不整齊，部分可見(jiàn)偽足，易見(jiàn)空泡。胞核圓形、類(lèi)圓形，偶見(jiàn)雙核，核染色質(zhì)細(xì)致，核仁隱顯不一[圖1（a）]。細(xì)胞髓過(guò)氧化物酶染色為陰性[圖1（b）]，糖原染色呈粗顆粒狀陽(yáng)性[圖1（c）]。瀏覽全片，在片尾易見(jiàn)此類(lèi)成團(tuán)細(xì)胞，同時(shí)易見(jiàn)吞噬細(xì)胞吞噬血小板、粒細(xì)胞、色素等噬血現(xiàn)象。

骨髓流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)結(jié)果：骨髓中發(fā)現(xiàn)占有核細(xì)胞20.67%的異常細(xì)胞，該類(lèi)細(xì)胞表達(dá)CD38、CD138、CD71、Ki-67、CD45，不表達(dá)CD19、CD56、CD20、CD3、CD4、CD8、CD33、CD117等表面抗原（圖2），胞漿內(nèi)輕鏈未見(jiàn)表達(dá)。FSC值較高提示細(xì)胞體積較大，SSC值較高可能與形態(tài)學(xué)上的細(xì)胞核形變異及胞漿內(nèi)大量空泡有關(guān)。結(jié)合免疫表型及流式細(xì)胞術(shù)圖形，符合漿母細(xì)胞的表型特征。

1.4 影像及病理學(xué)檢查

超聲示：右側(cè)頸部多發(fā)低回聲包塊，考慮腫大淋巴結(jié)；肝、膽、胰、脾及雙腎未見(jiàn)明顯異常。正電子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）：右側(cè)頭頸部、腹膜后、雙側(cè)髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)代謝活躍，全身骨骼代謝活躍，考慮為腫瘤轉(zhuǎn)移。右頸部淋巴結(jié)活檢：CD3－、CD20－、CD21－、CD30－、EMA+、ALK－、Bcl-6－、MUM-1+、CD38+、CD138+、Bcl-2－、Ki-67 90%+、AE1/AE3－、CK5/6－、CK7－、CK8/18－、CK20－、CD56－、CD43－、EBER－，結(jié)合臨床病史及所有檢查確診為分化差的PPCM。

圖1 患者骨髓細(xì)胞形態(tài)化學(xué)染色

圖2 患者骨髓細(xì)胞免疫學(xué)表型分析

2 討論

漿細(xì)胞骨髓瘤又稱(chēng)多發(fā)性骨髓瘤，是發(fā)生在骨髓的多灶性漿細(xì)胞惡性腫瘤。其特點(diǎn)是血清中存在單克隆蛋白，溶骨性破壞，病理性骨折，骨痛，有高鈣血癥和貧血等靶器官損傷表現(xiàn)[3]。SAILER等[4]總結(jié)了153例病例，認(rèn)為漿母細(xì)胞＞30%，可考慮為PPCM，中間可散在有成熟的漿細(xì)胞[5]。PPCM又被稱(chēng)為漿母細(xì)胞型漿細(xì)胞瘤，是一種較少見(jiàn)的病理類(lèi)型，最早由BARTL等[6]在1982年提出，將骨髓瘤細(xì)胞分為漿母細(xì)胞型和漿細(xì)胞型。GREIPP等[7]在1984年提出另一種分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將骨髓瘤細(xì)胞分為成熟型、中間型、不成熟型和漿母細(xì)胞型4種細(xì)胞類(lèi)型。漿母細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征為：染色質(zhì)疏松、胞核直徑 ＞10 μm或核仁＞2 μm、胞質(zhì)較少、核質(zhì)比較高。根據(jù)此分類(lèi)，PPCM占骨髓瘤的比例約為8.2%～15.0%[8]。

本病例為女性患者，發(fā)病時(shí)較為年輕，就診時(shí)全身出現(xiàn)多發(fā)性的骨質(zhì)破壞，血清中出現(xiàn)M蛋白，但并無(wú)高鈣血癥、貧血、腎功能損傷等表現(xiàn)。骨髓中可見(jiàn)大量異常細(xì)胞，占有核細(xì)胞的91.6%，該類(lèi)細(xì)胞體積較大，體積為15～30 μm，核染色質(zhì)疏松，有核仁，胞漿量中等，胞漿深染提示細(xì)胞處于較幼稚階段，同時(shí)胞漿內(nèi)存在大量的空泡，在片尾易見(jiàn)異常細(xì)胞成團(tuán)聚集。而PBL的細(xì)胞形態(tài)學(xué)在骨髓涂片中也與PPCM細(xì)胞表現(xiàn)相似，但PBL的核染色質(zhì)并不會(huì)表現(xiàn)出經(jīng)典漿細(xì)胞的“clock-face”樣結(jié)構(gòu)，且一般無(wú)核周淡染區(qū)[9]。APCM的形態(tài)特征表現(xiàn)為多形性且多核[10]，本例中并未見(jiàn)明顯的多形性。

流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)免疫表型發(fā)現(xiàn)，該群異常細(xì)胞不表達(dá)B淋巴細(xì)胞的標(biāo)志如CD19、CD10、CD20，高比例、高強(qiáng)度表達(dá)CD138、CD38。異常細(xì)胞表達(dá)CD45，CD45作為抗原調(diào)制信號(hào)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)器，可以激活淋巴細(xì)胞，在漿細(xì)胞早期階段或漿母細(xì)胞中可能出現(xiàn)陽(yáng)性表達(dá)[11-12]。在漿細(xì)胞分化發(fā)育成熟的過(guò)程中，CD45 的表達(dá)逐漸下降[13]。在PPCM中，多為分化差的漿母細(xì)胞，CD45陽(yáng)性也說(shuō)明細(xì)胞發(fā)育幼稚的特征。KIM等[14]發(fā)現(xiàn)，CD19－/CDl38+漿細(xì)胞可能為骨髓瘤干細(xì)胞。CHAIDOS等[15]的研究結(jié)果顯示，在免疫缺陷的小鼠模型中移植多發(fā)性骨髓瘤患者CDl9+的骨髓瘤細(xì)胞都不成功，而CDl9－的骨髓瘤細(xì)胞較CDl9+骨髓瘤細(xì)胞更具有干細(xì)胞特征。所以在出現(xiàn)CD19－的骨髓瘤細(xì)胞時(shí)要注意在涂片中觀察細(xì)胞的分化發(fā)育情況，是否為偏早期階段，這對(duì)PPCM的診斷有參考價(jià)值。而Ki-67為一種核蛋白，表達(dá)于Gl、G2、S和M期，而不表達(dá)于G0期，因此可反映細(xì)胞的增殖狀態(tài)[16]。該病例中漿母細(xì)胞是一種處于早期階段的漿細(xì)胞，增殖活躍，高表達(dá)Ki-67和CD71。CD71即轉(zhuǎn)鐵蛋白受體1，可以反映血液腫瘤細(xì)胞的增殖活性，即增殖活躍的腫瘤細(xì)胞表面CD71表達(dá)水平明顯增高[17]。病理學(xué)檢查對(duì)于三者的鑒別提供的信息較少，因其均表現(xiàn)為CD38、CD138、MUM1陽(yáng)性，而CD20、PAX5等為陰性[18]。

由于本例患者就診時(shí)已存在多部位的淋巴結(jié)腫大，因此與PBL的鑒別就顯得更加重要。PBL的治療原則及手段與PPCM完全不同。PBL是Delecluse在1997年首次報(bào)道的發(fā)生在免疫缺陷，如獲得性免疫缺陷綜合征患者中的一種較少見(jiàn)的大B細(xì)胞淋巴瘤，首發(fā)部位常常為口腔、胃腸道等[19]，其中有76%感染EB病毒[20]。所以EB病毒的原位熒光雜交檢測(cè)對(duì)于診斷具有重要價(jià)值[21]。PBL的中位發(fā)病年齡為58歲，且男性多見(jiàn)[22]。本例患者并無(wú)免疫缺陷病史，且EB病毒編碼的小mRNA（Epstein-Barr virus-encoded small RNA，EBER）為陰性，發(fā)病年齡又較為年輕，同時(shí)伴有骨質(zhì)破壞，血清免疫球蛋白升高等特點(diǎn)，故診斷為PPCM，腫大的淋巴結(jié)考慮為繼發(fā)性的骨髓瘤轉(zhuǎn)移。TADDESSE-HEATH等[23]發(fā)現(xiàn)PBL可能與MYC基因的易位有關(guān)，而這種易位在多發(fā)性骨髓瘤也可見(jiàn)到[24]，提示MYC基因可能與B淋巴細(xì)胞向漿母細(xì)胞轉(zhuǎn)化過(guò)程中異常細(xì)胞的形成有關(guān)，但對(duì)于2種疾病的鑒別作用還有待驗(yàn)證。其他亞型的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤中Burkitt淋巴瘤細(xì)胞胞漿中也會(huì)存在大量空泡，但Burkitt淋巴瘤細(xì)胞為成熟B細(xì)胞表型，表達(dá)CD19、CD20、CD10、FMC7、CD22、CD79b、Ki-67，表面輕鏈單克隆表達(dá)，根據(jù)此特點(diǎn)容易與PPCM區(qū)分。APCM是一種少見(jiàn)的、預(yù)后非常差的難治性骨髓瘤，在年輕患者中常見(jiàn)，且多為IgA型，易侵犯髓外組織，通常伴有1q21擴(kuò)增或17p（p53）缺失，t（4；14） 和/或13號(hào)染色體異常[25]，腫瘤細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)為多形性，可以在疾病初始期或進(jìn)展期出現(xiàn)[26]。

綜上所述，檢驗(yàn)人員需加強(qiáng)對(duì)于少見(jiàn)系別淋巴瘤及骨髓瘤的鑒別，診斷需結(jié)合血清學(xué)檢查、細(xì)胞形態(tài)、流式細(xì)胞術(shù)，最重要的是結(jié)合臨床病史及表現(xiàn)，并加強(qiáng)對(duì)分子生物學(xué)、基因測(cè)序等檢測(cè)手段在疾病診斷及分型中的應(yīng)用研究。流式細(xì)胞術(shù)的應(yīng)用有助于與其他易混淆的淋巴瘤的鑒別，從而提高對(duì)于PPCM的及早診斷及診斷準(zhǔn)確性，為臨床早期治療提供依據(jù)。