柯熹,曾桂華,何曉華,吳美華,高曉艷,楊玉輝,吳光峰,朱芳

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，福建 福州 350014；>2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部)

截至2017年年底，全國60歲以上老年人口達(dá)2.4億，占總?cè)丝诒戎剡_(dá)17.3%。隨著人口老齡化的日益加劇，腫瘤發(fā)病率在老年人中呈上升趨勢(shì)[1]。疼痛是老年癌癥患者最常見的癥狀之一， 如果疼痛得不到緩解，可能會(huì)引起或加重老年癌痛患者的焦慮、抑郁、失眠等伴隨癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。智謀(resourcefulness)是一種綜合能力，包括個(gè)人智謀和社會(huì)智謀兩個(gè)方面的內(nèi)容，其中個(gè)人智謀，又稱為習(xí)得智謀[3]。個(gè)體在不利情況下能夠獨(dú)立維持日常生活的能力被定義為“個(gè)人智謀”或“習(xí)得智謀”，而在無法獨(dú)立活動(dòng)時(shí)，從正式或非正式途徑尋求幫助的能力則被定義為“社會(huì)智謀”[4]。Zauszniewski是智謀概念的提出者，也是智謀量表的主要開發(fā)者。以 Zauszniewski為主的研究團(tuán)隊(duì)普遍關(guān)注老年人群，圍繞返鄉(xiāng)老人[5]、普通老年人[6]、照顧孫輩的祖母[7]等展開研究，且運(yùn)用較為充分。然而，目前國內(nèi)圍繞智謀展開的相關(guān)研究較少， 僅以護(hù)士[8]和乳腺癌[9]、鼻咽癌[10]、 冠心病[11]、種植牙患者[12]為研究對(duì)象，部分文獻(xiàn)涉食管癌[13]及孕婦[14-15]的個(gè)人智謀。本文旨在通過調(diào)查老年癌痛患者智謀及身心疲勞狀況，分析其相關(guān)因素，以期為臨床護(hù)理人員制定相應(yīng)的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年7月至2018年2月，便利抽樣法選取福建省某三級(jí)甲等醫(yī)院的老年癌痛患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)清楚，言語表達(dá)正常；(2)經(jīng)病理確診為惡性腫瘤，同時(shí)符合美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)臨床實(shí)踐指南的成人癌痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]的患者；(3)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神疾病史者；(2)有嚴(yán)重視、聽障礙影響對(duì)問卷的正確理解和回答者。本研究共納入89例老年癌痛患者，其中，男64例(71.9%)、女25例(28.1%)；年齡60～78歲，平均(65.75±5.20)歲；文化程度：小學(xué)及以下27例(30.3%)，初中48例(53.9%)，高中及中專12例(13.5%)，大學(xué)及以上2例(2.3%)；診斷：肺癌32例(36.0%)，胃癌22例(24.7%)，腸癌16例(18.0%)，食管癌11例(12.3%)，其他8例(9.0%)；臨床疾病分期：Ⅲ期45例(50.6%)，Ⅳ期44例(49.4%)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查問卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類型、診斷、臨床疾病分期、疼痛評(píng)分、疼痛的類型、主要照顧者類型等。(2)智謀量表( resourcefulness scale，RS)：由Zauszniewski等[17]在自我控制量表(the self-control schedule,SCS) 和求助資源量表(the help-seek resource scale,HSRS) 的基礎(chǔ)上制定。該量表包括個(gè)人智謀和社會(huì)智謀2個(gè)維度，共28個(gè)條目。其中,16個(gè)條目用來測(cè)量個(gè)人智謀,12個(gè)條目測(cè)量社會(huì)智謀。各條目均采用0～5 分計(jì)分法,除第4、5、8、10、12、14、19、20、24、25和26條目采用反向計(jì)分外，其余采用正向計(jì)分；0分表示完全不相似，1分表示非常不相似，2分表示有點(diǎn)不相似，3分表示有點(diǎn)相似，4分表示非常相似，5分表示完全相似?？偡譃?～140 分,得分越高,表示智謀越高。本研究采用柯熹等[18]翻譯、文化調(diào)試的中文版智謀量表對(duì)老年癌痛患者的智謀進(jìn)行評(píng)估。該量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.825，重測(cè)信度系數(shù)為0.852。(3)疲勞量表(fatigue scale-14，F(xiàn)S-14)：該量表由Chalder等[19]于1992年研制，包括2個(gè)維度，第1～8條目反映軀體疲勞。第9～14條目反映心理疲勞，根據(jù)其內(nèi)容與被試者實(shí)際情況的符合與否，回答“是”或“否”。除了第10、13、14條目(共3個(gè)條目)為反向計(jì)分，回答“是”計(jì)0分，回答“否”計(jì)1分，其他11個(gè)條目均為正向計(jì)分，回答“是”計(jì)1分，回答“否”計(jì)0分。將第1～8條目的分值相加，即得軀體疲勞維度得分，最高分值為8；將第9～14條目的分值相加，即得心理疲勞維度得分，最高分值為6；而疲勞總分為軀體疲勞及心理疲勞維度得分總和，最高為14分。分值越高，表明疲勞越嚴(yán)重。該量表在大陸人群測(cè)試中有較好的信效度，其量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.809，分半信度是0.86。(4)一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)：該量表由Schwarzer[20]編制，本研究采用Zhang 等[21]翻譯、漢化的中文版量表。中文版量表由10個(gè)條目組成。采用4級(jí)評(píng)分法，1分表示完全不正確，2分表示有點(diǎn)正確，3分表示多數(shù)正確，4分表示完全正確，得分越高表示自我效能水平越高。根據(jù)得分指標(biāo)(得分指標(biāo)=量表實(shí)際得分/該量表的可能最高得分×100%)，將自我效能分為高、中、低3個(gè)水平，其中>80%為高等水平，60%～80%為中等水平，<60%為低等水平。

1.2.2 調(diào)查方法 課題在醫(yī)院倫理委員會(huì)獲批情況下，征得患者知情同意，研究者對(duì)患者解讀統(tǒng)一的指導(dǎo)語，后進(jìn)行一對(duì)一的問卷調(diào)查，患者自行填寫，對(duì)部分視力欠佳的患者由研究者輔助完成。問卷回收后進(jìn)行質(zhì)量審核，剔除部分無效問卷。本研究共發(fā)放問卷95份，回收有效問卷89份，問卷的有效回收率為93.7%。

2 結(jié)果

2.1 老年癌痛患者智謀狀況及影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，老年癌痛患者智謀總分的得分范圍為31～115分，實(shí)際得分為(78.40±26.42)分，個(gè)人智謀維度得分范圍為14～64分，實(shí)際得分為(42.05±16.73)分，社會(huì)智謀維度得分范圍為7～55分，實(shí)際得分為(36.34±12.94)分。不同性別、婚姻狀況、診斷、疼痛評(píng)分、疼痛類型、主要照顧者對(duì)老年癌痛患者的智謀總分無影響，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。不同年齡、文化程度、自我效能對(duì)老年癌痛患者的智謀總分有影響，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 老年癌痛患者智謀狀況及其影響因素分析分)

續(xù)表1

項(xiàng) 目例數(shù)[n(%)]個(gè)人智謀社會(huì)智謀智謀總分疼痛類型 酸痛33(37.1)43.94±19.5836.06±12.7180.00±30.65 脹痛8(9.0)43.00±8.2932.86±1.4675.86±9.41 絞痛9(10.1)37.67±27.4327.33±13.6165.00±35.51 鈍痛16(20.0)37.86±15.5734.27±12.3472.14±26.24 其他23(25.8)43.52±14.0540.96±14.9384.65±21.82 F0.543 1.391 0.866 P0.7040.2440.488主要照顧者 子女52(58.4)42.50±17.1237.46±13.9680.04±26.64 配偶37(41.6)41.41±16.3734.76±11.3476.16±26.31 t0.3030.4120.680 P0.7630.3340.498自我效能 低等水平19(21.4)29.89±12.1925.68±9.85 55.58±20.93 中等水平35(39.3)39.66±14.22a34.94±14.22a74.71±23.28a 高等水平35(39.3)51.03±16.49ab43.51±12.67ab94.54±21.44ab F13.33616.17719.985 P<0.001<0.001<0.001

a：與第1層比較，P<0.05；b：與第2層比較，P<0.05；c：與第3層比較，P<0.05

2.2 老年癌痛患者身心疲勞狀況及其影響因素分析 老年癌痛患者身心疲勞總分為(8.57±3.02)分，其中軀體疲勞維度得分為(6.11±2.10)分，心理疲勞維度為(2.46±1.65)分。不同性別、婚姻狀況、診斷、臨床疾病分期、 疼痛的類型、主要照顧者類型對(duì)患者疲勞狀況無影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。不同疼痛評(píng)分及自我效能的老年癌痛患者疲勞狀況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 老年癌痛患者疲勞狀況及其影響因素分析分)

續(xù)表2

項(xiàng) 目例數(shù)[n(%)]個(gè)人智謀社會(huì)智謀智謀總分疼痛類型 酸痛33(37.1)5.88±2.042.38±1.678.22±2.75 脹痛8(9.0)6.57±3.26 2.57±1.409.14±4.53 絞痛9(10.1)6.28±2.323.02±1.019.01±2.58 鈍痛16(20.0)6.64±1.142.36±1.068.02±2.33 其他23(25.8)5.91±2.592.57±1.658.48±3.46 F0.5500.144 0.120 P0.6990.9650.975主要照顧者 子女52(58.4)6.31±1.802.35±1.688.37±3.04 配偶37(41.6)5.89±2.542.62±1.618.57±3.51 t0.905 -0.777 -0.290 P0.3680.4390.773

a：與第1層比較，P<0.05；b：與第2層比較，P<0.05

2.3 老年癌痛患者智謀與疲勞狀況相關(guān)性分析 老年癌痛患者智謀各維度得分與疲勞各維度得分均呈負(fù)相關(guān)(r值為-0.672～-0.798)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 老年癌痛智謀與疲勞的相關(guān)性分析(r)

a：P<0.05

3 討論

3.1 老年癌痛患者智謀狀況分析 癌痛對(duì)患者的心理、生理可造成巨大壓力及折磨，老年癌痛患者因疼痛給自身帶來極大的痛苦，也給家庭帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而承受巨大的心理壓力。智謀水平的提高對(duì)于多數(shù)個(gè)體具有重要性及正性影響，尤其是心理行為有障礙的個(gè)體[22]。因此，了解老年癌痛患者的智謀狀況，對(duì)后期制定合理的干預(yù)措施有指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，老年癌痛患者的智謀水平與鼻咽癌[10]及中老年乳腺癌患者相同[23]，但老年癌痛患者智謀中的個(gè)人智謀均分低于孕婦[14-15]。本研究中84.27%老年癌痛患者為初中及以下文化程度，同時(shí)有86.56%老年癌痛患者為退休、無業(yè)或者農(nóng)民。文化程度較低、與外界接觸少等原因?qū)е缕溥\(yùn)用自身智謀及尋求社會(huì)資源相對(duì)局限。這就提示我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年癌痛患者在尋求正式和非正式援助方面的關(guān)注，更多關(guān)注老年癌痛患者的心理活動(dòng)。臨床照護(hù)人員可通過心理教育課程、講座或者團(tuán)體活動(dòng)等提高其個(gè)人智謀及社會(huì)智謀水平。

3.2 老年癌痛患者智謀水平的影響因素分析

3.2.1 年齡 年齡與智謀的關(guān)系目前尚存有爭(zhēng)議，國內(nèi)僅有的幾項(xiàng)智謀研究數(shù)據(jù)顯示，鼻咽癌放射治療患者(25～70歲)， 年齡越高，其智謀水平越低[10]；乳腺癌患者(27～70歲)智謀水平與年齡無線性相關(guān)[9]；而中老年乳腺癌患者(40～78歲)智謀均值明顯較高[23]。Zauszniewski研究團(tuán)隊(duì)普遍關(guān)注的老年人群[5-7]， 其年齡與智謀關(guān)系的結(jié)論也存在差異，并不能用單純的線性相關(guān)解釋。同樣，本研究結(jié)果顯示，60～74歲老年癌痛患者智謀無差異，而75～79歲老年癌痛患者的智謀水平明顯低于60～74歲，這可能與75～79歲組老年癌痛患者的認(rèn)知及感知覺能力急劇衰退有關(guān)，從而直接影響其智謀水平。有研究[24]表明，老年期患者記憶、注意、理解及判斷等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損，嚴(yán)重?fù)p害其日常生活功能和生活質(zhì)量。這也使得針對(duì)老年患者的智謀研究更有意義，同時(shí)提示了大于75歲的老年癌痛患者的應(yīng)作為臨床護(hù)理關(guān)注重點(diǎn)。

3.2.2 文化程度 文化程度是影響老年癌痛患者智謀水平的因素之一，本研究結(jié)果顯示，文化程度較高的老年癌痛患者，智謀總分越高，這與劉雅清[23]等對(duì)中老年乳腺癌患者及黃麗芳[10]等對(duì)鼻咽癌患者的研究結(jié)果一致。這可能是文化程度較高的患者對(duì)癌痛相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知較好，當(dāng)面臨問題時(shí)能夠更有效地應(yīng)對(duì)，且文化程度較高的患者常能夠獲得更好的社會(huì)資源，從而解決問題，促進(jìn)疾病康復(fù)。

3.2.3 自我效能感 自我效能感指?jìng)€(gè)體在某個(gè)任務(wù)中對(duì)自己成功實(shí)施某一行為能力的信心或信念[25]，也是對(duì)達(dá)到期望目標(biāo)的自我能力的評(píng)價(jià)。本研究的重點(diǎn)“智謀”則更注重行為能力。自我效能不是一種穩(wěn)定的個(gè)性特征，它是與具體情景密切相關(guān)的可變的心理特征[26]，而智謀則更為穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，老年癌痛患者的自我效能總分為(27.58±7.77)分，智謀水平越高的患者，自我效能感的也有顯著的提高。這提示醫(yī)護(hù)人員可通過干預(yù)提高老年癌痛患者智謀這一行為能力以改善其自我效能，從而提高患者對(duì)抗疾病的信心。

3.3 老年癌痛患者疲勞狀況及影響因素分析 疲勞是由個(gè)體自身感知的一種強(qiáng)烈而持久的倦怠感及無力感[27]。疼痛是引起疲勞的重要因素之一，可明顯導(dǎo)致患者的身心疲勞。本研究調(diào)查中老年癌痛患者身心疲勞癥狀明顯，且疼痛分值越高，患者疲勞越明顯，這與徐佳靈[28]等對(duì)乳腺癌患者的研究一致。在注重老年人軀體疲勞的同時(shí)，也不能忽視心理疲勞的消極影響[29]。自我效能是人們對(duì)自身完成某項(xiàng)任務(wù)或工作行為的信念，它涉及的不是技能本身，而是自己能否利用所擁有的技能去完成工作行為的自信程度。本研究調(diào)查證實(shí)，老年癌痛患者疲勞分值越低，自我效能越高。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，患者智謀與疲勞呈負(fù)相關(guān)，兩項(xiàng)因素相互作用、相互影響。由于疲勞導(dǎo)致思考問題時(shí)清晰度及敏捷度下降、注意力不集中、記憶力減退[28]，可能導(dǎo)致患者智謀水平降低。智謀狀況低者，疲勞表現(xiàn)的更為明顯。

3.4 老年癌痛患者智謀與疲勞的相關(guān)性分析 老年癌痛患者的智謀水平不高，疲勞癥狀明顯，且患者智謀高低與身心疲勞癥狀密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，智謀各維度得分與疲勞各維度均呈負(fù)相關(guān)(r值為-0.672～-0.798)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，這說明智謀得分高的老年癌痛患者可通過個(gè)人應(yīng)對(duì)以及尋求幫助等方式緩解其身心疲勞。本研究結(jié)果提示，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注75周歲以上、文化程度低的老年癌痛患者，采取針對(duì)性措施以提高其智謀，從而改善患者疲勞；同時(shí)，老年癌痛患者的身體及心理疲勞得到有效緩解，亦可以幫助其重建個(gè)人智謀、維護(hù)社會(huì)智謀。因此，改善老年癌痛患者疼痛癥狀，提高智謀是臨床醫(yī)護(hù)人員的工作重點(diǎn)。同時(shí)，就疼痛患者而言，提高智謀能否改善癥狀還有待于開展隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。