肖洋 陳石海 陳從柏

[摘要]目的：研究Y-V成形術聯(lián)合糖皮質激素及A型肉毒毒素注射治療瘢痕攣縮的效果，分析連續(xù)的Y-V成形術應用于瘢痕攣縮的原理。方法：本組共46例瘢痕攣縮患者，隨機分為觀察組和對照組，每組23例，對照組采用單純的連續(xù)Y-V成形術治療，觀察組采用連續(xù)的Y-V成形術聯(lián)合糖皮質激素及A型肉毒毒素局部注射治療，比較兩組臨床療效及不良反應發(fā)生情況。應用數(shù)學模型闡述連續(xù)的Y-V成形術治療攣縮瘢痕的基本原理，用三角函數(shù)論證相關參數(shù)的關系，分析影響瘢痕攣縮治療效果的因素。結果：觀察組總有效率為86.9%高于對照組的56.5%，且觀察組術后關節(jié)活動度改善度為（9.48±3.34）。高于對照組的（7.43±1.49）。，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組間不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：Y-V成形術聯(lián)合糖皮質激素及A型肉毒毒素注射治療瘢痕攣縮效果顯著，操作簡單，并發(fā)癥少，值得推廣應用。

[關鍵詞]連續(xù)Y-V成形術；瘢痕孿縮；數(shù)學模型；糖皮質激素；A型肉毒毒素

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018） 08-0051-04

瘢痕是人體在創(chuàng)傷修復過程中的一個自然產(chǎn)物，外傷、 者感覺功能障礙、影響美觀，甚至惡變成癌或肉瘤[3-5]。如感染及各種物理化學損傷等均可形成瘢痕[1-2]。瘢痕可致患 何防治瘢痕的形成及增生，一直是創(chuàng)傷修復領域的研究難點和熱點。目前瘢痕攣縮的治療主要有三類：手術治療、非手術治療及聯(lián)合治療。其中瘢痕攣縮手術治療方法中連續(xù)Y-V成形術在臨床中應用廣泛。連續(xù)的Y-V成形手術不遺留繼發(fā)創(chuàng)面，不需要在身體遠處切取皮膚行游離植皮。Y-V成形術的核心是如何在瘢痕攣縮的方向上延長瘢痕組織。瘢痕的改形手術方法有很多，對Z改形的理論依據(jù)及其臨床應用基本上有了統(tǒng)一的認識[6]。局部注射糖皮質激素及A型肉毒毒素在瘢痕中的應用報道逐步增多，尤其是近年來應用A型肉毒毒素治療瘢痕攣縮為傳統(tǒng)的治療方法提供了一種新的理念[7]。筆者就連續(xù)的Y-V成形術聯(lián)合糖皮質激素及A型肉毒毒素在瘢痕攣縮中的應用作如下研究報道。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院整形美容外科收治的瘢痕攣縮患者46例為研究對象，其中男37例，女9例；年齡4?55歲，平均年齡（33.0±0.6）歲；瘢痕攣縮部位：四肢關節(jié)30例，頸項部12例，軀干部4例；瘢痕形成原因主要為熱液燙傷火焰燒傷及化學物質燒傷等，其中以熱液燙傷為主，手術時機一般選擇為燒傷創(chuàng)面愈合后1年；臨床表現(xiàn)：瘢痕高出于皮面，質地硬，顏色紅、暗紅或色素脫失，有些患者觸診時伴有疼痛，部分瘢痕表面形成小水皰或水皰破潰形成小的創(chuàng)面，部分瘙癢，牽拉瘢痕時出現(xiàn)周圍皮膚組織移位，關節(jié)部位出現(xiàn)瘢痕攣縮牽拉導致關節(jié)活動受限。排除標準：①凝血時間、肝腎功能等異常的患者；②過敏體質者；③合并嚴重糖尿病、高血壓等基礎疾病者。所有患者隨機分為觀察組及對照組，每組23例，兩組性別、年齡、病程、瘢痕面積等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法：對照組：采用連續(xù)的Y-V成形術治療；觀察組：采用連續(xù)的Y-V成形術聯(lián)合應用A型肉毒毒素及糖皮質激素瘢痕內(nèi)注射治療。

1.2.1 術前設計：橢圓形示瘢痕攣縮組織，在瘢痕攣縮縱軸線上，畫出鋸齒狀的V形標記線，形成連續(xù)的V形標記線，每一個V形切口尖端與瘢痕邊緣的交界點在瘢痕攣縮縱軸垂直方向上延伸形成Y形切口設計，延伸臂長度根據(jù)瘢痕攣縮及周圍可利用的正常皮膚組織制定。見圖1?6。

開皮膚至皮下組織或深筋膜表面。如果先切開V形瘢痕組織，有可能由于切開了瘢痕組織，瘢痕攣縮被解除后形成周圍皮膚組織變形扭曲，會造成再切開Y形設計線延伸臂時的困難。無需過多游離瘢痕皮瓣下的組織，確保皮瓣下的血液供應不遭到破壞。切開瘢痕組織后充分松解攣縮組織，檢查攣縮部位活動范圍是否改善滿意。三角皮瓣向延伸臂推進：將形成的各個三角形皮瓣向延伸臂方向互相推進固定，延長瘢痕攣縮縱軸線的長度，解除瘢痕攣縮。止血后可吸收縫線皮下組織減張縫合，尤其要保護好三角形皮瓣的尖端，不要隨意鉗夾尖端；皮膚可用6-0尼龍縫線縫合[8]。見圖7?9。

1.2.3 局部聯(lián)合糖皮質激素及A型肉毒毒素注射治療：聯(lián)合應用A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所提供100 U/支）及糖皮質激素（曲安奈德1ml：40mg）瘢痕內(nèi)注射治療。A型肉毒毒素瘢痕內(nèi)注射：A型肉毒毒素用0.9%生理鹽水2.5ml稀釋至濃度為40 U/ml，然后將藥液注入瘢痕內(nèi)，當瘢痕明顯膨隆呈蒼白色藥液開始向周圍組織擴散時停止注射。注射時應分布均勻，每個注射點間隔約1.5cm，每個點注射約4U，一次總量不超過100U。糖皮質激素曲安奈德瘢痕內(nèi)注射：用0.9%生理鹽水2ml稀釋將40mg（濃度1：1）曲安奈德稀釋至1：3，采用與A型肉毒毒素相同的注射方法將藥物注射到攣縮瘢痕內(nèi)，最大劑量不超過60mg。每周注射1次，A型肉毒毒素與曲安奈德交替注射，即手術結束后先行A型肉毒毒素注射治療，下周注射治療改為曲安奈德注射治療，交替注射，2周為1個療程，共治療5個療程。治療完成后進行1年隨訪。

1.2.4 術后處理：術后積極預防傷口感染，術后4d即可指導被動功能康復訓練，拆線后逐步加強主動功能康復訓練，功能康復鍛煉建議維持1年[9]。

1.3 觀察指標：臨床療效評價：顯效：瘢痕隆起消失，與周圍皮面相平，顏色正常，無痛及瘙癢；好轉：瘢痕隆起減輕，較前變軟，色暗紅，瘙癢癥狀消失或顯著減輕；無效：瘢痕復發(fā)，色鮮紅，增厚，較前增加20%，質硬，瘙癢癥狀無減退，甚至加重?？傆行?（顯效+好轉）例數(shù)/總例數(shù)×100%。評價瘢痕攣縮程度：對瘢痕攣縮術前、術后1年關節(jié)活動所增加的最大活動度進行評價。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 24.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，組間差異比較采用/檢驗；計量資料以 ±s表示，組間差異比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組總有效率為86.9%高于對照組的56.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術后關節(jié)活動度改善比較：觀察組術后改善度為（9.48±3.34）°高于對照組的（7.43±1.49）°，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.190，P=0.003）。

2.3 兩組不良反應情況比較：觀察組不良反應發(fā)生率為21.7%高于對照組的8.7%，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 典型病例：某男，9歲，因“左上肢熱水燙傷后瘢痕增生攣縮畸形1年”入院。入院?？魄闆r：左上肢前臂肘部上臂可見攣縮瘢痕組織，質地硬，部分瘢痕色素脫失，左肘關節(jié)屈伸活動受限，肘關節(jié)伸直狀態(tài)下上臂前臂夾角約30°，無明顯破潰糜爛。手術后給予積極功能鍛煉指導意見，囑患者嚴格執(zhí)行，所有患者術后瘢痕攣縮部位活動度均得到較明顯改善，在原有的瘢痕攣縮部位都達到了較理想的延長效果，患者及家屬對術后效果均較滿意。見圖10?12。

3 討論

瘢痕松解手術主要包括切除瘢痕組織后用自體皮片移植或皮瓣轉移修復及非瘢痕組織切除而利用瘢痕周圍正常組織的彈性修復手術治療。切除瘢痕組織后繼發(fā)缺損創(chuàng)面需要自體皮片移植或皮瓣轉移修復術治療，需要增加手術部位，重新造成新的手術后瘢痕組織，增加了患者的病痛，采用此種手術方式主要針對于那些瘢痕攣縮嚴重位于關節(jié)部位的瘢痕患者，手術效果明顯，但增加了新的瘢痕是其主要缺點。非瘢痕組織切除或少量切除主要利用周圍正常皮膚的彈性通過推進移位的手術方式達到松解瘢痕攣縮的目的，其因為沒有在身體其他地方切取皮片或皮瓣而增加新的瘢痕為其手術優(yōu)點。連續(xù)Y-V成形術利用瘢痕周圍的皮膚及軟組織的彈性，將三角瓣互相推進插入到瘢痕或皮膚組織中，延長瘢痕，達到解除瘢痕攣縮的目的。為方便闡明連續(xù)Y-V成形術的原理，采用以下方法建立純理論上的數(shù)學模型進行分析研究，討論如下。

3.1 連續(xù)Y-V成形術模型分析：設如下矩形的長和寬分別為b和a（見圖13），將矩形分割成n個等腰三角形（見圖14），三角瓣互相推進，設推進后在瘢痕攣縮縱軸方向的長度為L，則有L=dn=2b。即當三角瓣互相推進的距離為三角瓣底邊的高a時，在瘢痕攣縮縱軸方向上的長度變?yōu)榱嗽鹊?倍（見圖15）。如果當三角瓣互相推進的長度不足三角瓣底邊的高a時，瘢痕攣縮方向上延長的長度與哪些因素有關？設三角瓣互相推進的長度為m，等腰三角形頂角a的一半設為0，等腰三角形底邊設為d，底邊一半設為d/2，則有：tanβ=f/m=d/2a，f=mtanβ=dm/2a。三角形皮瓣互相推進后瘢痕攣縮縱軸的長度設為L，在瘢痕攣縮縱軸方向上延長所獲得的長度設為△L，則有：L=n（f+d/2）=n（mtanβ+d/2），由于dn/2=b， n=2b/d，則L=（2b/d） （dm/2a+d/2）=bm/a+b，△L=L-b=bm/a，故瘢痕攣縮縱軸方向上延伸的長度為△L=bm/a。見圖16?17。

3.2 多數(shù)學者認為延長瘢痕軸線與瘢痕兩側皮膚的松弛程度，局部組織彈性的大小，V瓣夾角的大小，延伸臂的長度及是否行V形瓣皮下分離有關系。但是從上面的數(shù)學模型研究分析得出的結果與主觀認為的有很大差距，因為瘢痕組織的b和a是固定的，從上面得出的結論△L=bm/a中得出瘢痕延長的長度只于三角瓣互相推進的距離m有關系，與三角瓣尖端夾角及可設計的三角瓣的個數(shù)無關。但根據(jù)臨床經(jīng)驗，如果瘢痕兩側皮膚越松弛、局部組織彈性愈好、延伸臂的長度越長、V形三角瓣行尖端部位的皮下分離，則松解延長原瘢痕攣縮的效果會更好。連續(xù)Y-V成形術在治療條索狀瘢痕攣縮的先決條件是瘢痕攣縮的兩側的皮膚要有彈性且松弛度較好，如果瘢痕周圍皮膚彈性及移動度不佳，則治療效果會明顯受到影響。連續(xù)Y-V成形術被有些學者用于瘢痕的松解及延長，先天性或外傷性的條索狀瘢痕以及dupuytrens攣縮等[10]，都取得了較好的治療效果。

瘢痕攣縮的防治是整形外科的一項難題。許多學者進行了大量的研究，使用了多種治療方法：手術切除、類固醇激素注射、彈力繃帶壓迫、放射療法、激光療法及各種聯(lián)合治療方法等[11-14]，其中手術治療仍是瘢痕治療的主要治療方法，特別在瘢痕攣縮引起畸形和功能障礙時，手術會取得令人滿意的效果。近來，通過手術聯(lián)合瘢痕內(nèi)糖皮質激素及A型肉毒毒素等注射治療報道逐漸增多，一般需采取綜合治療措施，單純用手術治療，一時解決了攣縮的瘢痕組織但是不能有效解決遠期瘢痕增生所帶來的遠期效果不理想的問題。瘢痕內(nèi)注射至今仍為瘢痕疙瘩治療的經(jīng)典方案，注射藥物有多種，其中糖皮質激素仍為國內(nèi)外公認的首選藥物[15]，糖皮質激素能促進膠原酶產(chǎn)生，抑制成纖維細胞增殖及膠原蛋白合成，同時降低膠原酶抑制劑水平，最終達到軟化松解攣縮、抑制瘢痕生長的目的。近年來局部應用A型肉毒毒素防治增生性瘢痕，取得了明顯的治療效果[16]。A型肉毒毒素是一種有效的肌肉松弛劑，其經(jīng)典作用機制為：作用于周圍運動神經(jīng)末梢-肌肉接點即突觸處，通過對乙酰膽堿突觸囊泡膜蛋白的裂解，抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿，導致肌肉松弛性麻痹，緩解痙攣和強直。A型肉毒毒素應用于瘢痕的治療時間不長，相關基礎研究開展的還不夠，其可能的作用機制如下[17]：①減張作用：切口兩側的張力是影響切口愈合的主要因素，也是引起瘢痕變寬的主要原因，顏面部抑制表情肌肉的作用明顯減輕了瘢痕組織的增生程度，效果明顯；②促進成纖維細胞的凋亡、抑制成纖維細胞增殖、減少膠原合成：增生性瘢痕組織發(fā)生的重要機制之一是成纖維細胞不能進入正常的程序性死亡，導致其異常增殖，使細胞外基質過度沉積。于波探討了 A型肉毒毒素對體外培養(yǎng)的增生性瘢痕成纖維細胞的影響，發(fā)現(xiàn)A型肉毒毒素可在一定程度上誘導成纖維細胞發(fā)生凋亡；③抑制瘢痕內(nèi)成纖維細胞a平滑肌肌動蛋白和肌球蛋白Ⅱ的表達；④抑制神經(jīng)末梢釋放P物質（SP）、降鈣素基因相關肽：P物質是痛覺傳遞的重要遞質，能結合血小板和肥大細胞上的神經(jīng)激肽受體，使二者脫顆粒釋放5-羥色胺（5-HT）和組胺等活性物質，進一步刺激相鄰的神經(jīng)末梢，產(chǎn)生痛癢感覺。瘢痕疙瘩內(nèi)SP明顯增多，A型肉毒毒素抑制感覺神經(jīng)末梢釋放SP，在一定程度上解釋了A型肉毒毒素治療頑固性痛癢效果顯著的原因；⑤抑制成纖維表達結締組織生長因子：結締組織生長因子的過度表達促進成纖維細胞的增殖，促進肉芽組織形成和纖維化，介導細胞黏附及刺激細胞遷徙，促進新生血管形成，最終促進瘢痕增生的形成，有研究表明，A型肉毒毒素可抑制體外培養(yǎng)的成纖維細胞表達結締組織生長因子，在一定程度上解釋了其抑制瘢痕增生的機制；⑥可能抑制成纖維細胞多種基因的表達：仍需大量實驗研究論證。瘢痕攣縮采用手術聯(lián)合糖皮質激素及A型肉毒毒素綜合治療措施取得了較好的治療效果，相關理論原理等仍需進一步深入研究。

連續(xù)的Y-V成形術基本上沒有破壞三角瓣基底的血液供應，使V形瓣遠端組織不易缺血及壞死，術后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率小。對于瘢痕攣縮組織采用連續(xù)的Y-V成形術及聯(lián)合糖皮質激素和A型肉毒毒素注射治療較單純選用手術治療效果好。術后患者恢復快，可減少患者的住院時間，減少醫(yī)療費用，術后瘢痕部位肢體活動及功能鍛煉可盡早開始，嚴格的康復訓練也有助于盡快恢復。手術聯(lián)合糖皮質激素及A型肉毒毒素治療瘢痕攣縮效果明顯，手術設計操作相對簡單，效果滿意，并發(fā)癥少，是治療條索狀、蹼狀或線狀瘢痕攣縮較好方法之一。

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