唐穎,朱善良,陳俊,陳曄,花立春

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，南京210008)

心力衰竭是小兒心血管疾病中常見(jiàn)的一種嚴(yán)重綜合征，其病因眾多，起病隱匿，臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，并且患兒對(duì)自身癥狀多表述不清，臨床癥狀又易受原發(fā)病影響，漏診或誤診率較高，常延誤治療，導(dǎo)致病情惡化，嚴(yán)重者甚至死亡[1，2]。因此，準(zhǔn)確把握兒童心功能是治療的關(guān)鍵。心肌做功指數(shù)(MPI)是心室等容收縮間期(ICT)與等容舒張間期(IRT)之和與左心室射血時(shí)間(ET)的比值，是評(píng)估心功能的常用指標(biāo)，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心臟收縮與舒張的整體功能[3]。傳統(tǒng)MPI的計(jì)算需應(yīng)用血流脈沖多普勒分別測(cè)量跨二尖瓣和左室流出道血流頻譜，但這兩個(gè)時(shí)間參數(shù)受心率影響較大，很難準(zhǔn)確在同一心動(dòng)周期血流頻譜上測(cè)量，尤其是兒童，如不能配合檢查則會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。近年來(lái)組織多普勒成像測(cè)量MPI(MPITDI)用于臨床，其不僅可在同一心動(dòng)周期測(cè)量相應(yīng)的ICT與IRT，還可避免心率變異對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響[4]，但測(cè)量時(shí)舒張晚期A峰結(jié)束的時(shí)間點(diǎn)(即ICT起始點(diǎn))較難識(shí)別，可能存在測(cè)量偏差?？紤]到心電圖R波波峰頂點(diǎn)與心室等容收縮期起始點(diǎn)一致，我們將超聲心動(dòng)圖結(jié)合同步體表心電圖對(duì)MPITDI測(cè)量方法進(jìn)行了改良。本研究探討改良心肌做功指數(shù)(MPITDI-R)診斷兒童心力衰竭的可行性。現(xiàn)分析結(jié)果并報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2014年7月～2015年7月南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的心力衰竭患兒40例(觀察組)。所有患兒經(jīng)臨床病史采集、體格檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(如血清心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白、腦鈉肽等)，符合心力衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除合并嚴(yán)重心律失?；蚍逝只純?。其中，男22例、女18例，年齡(57.9±36.9)個(gè)月，體質(zhì)量(18.0±8.8)kg，心率(90.1±9.6)次/min；原發(fā)病：擴(kuò)張型心肌病10例，心肌致密化不全2例，先天性心臟病11例，先天性心臟病術(shù)后10例，心肌炎7例；改良Ross心功能分級(jí)[6]：1級(jí)9例，2級(jí)23例，3級(jí)8例。選擇同期南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的非心血管系統(tǒng)相關(guān)疾病兒童40例(對(duì)照組)，主要為健康體檢或因眼科疾病就診患兒，左心室收縮功能正常(左心室射血分?jǐn)?shù)≥60%)。其中，男25例、女15例，年齡(55.6±20.8)個(gè)月，體質(zhì)量(19.0±6.8)kg，心率(91.3±10.3)次/min。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、心率具有可比性。兩組研究期間均為竇性心律。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意。

2 方法與結(jié)果

2.2 兩組MPITDI、MPITDI-R檢測(cè)及二者的相關(guān)性分析 所有研究對(duì)象取仰臥或左側(cè)臥位，采用Philips IE33超聲心動(dòng)圖診斷儀(S5-1或S8-3探頭)，常規(guī)掃查心臟，在心尖四腔心觀或五腔心觀，分別將脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣瓣口或主動(dòng)脈瓣瓣口，分別記錄左心室流入道及流出道血流頻譜，檢查時(shí)盡可能保持聲束與血流方向平行，記錄舒張?jiān)缙贓峰、舒張晚期A峰，測(cè)量A峰終止處至下一心動(dòng)周期E峰起始處的時(shí)間間隔，定義為a間期，此間期包括ICT、ET和IRT；在左心室流出道血流頻譜S峰上測(cè)量血流頻譜開(kāi)始至終止的時(shí)間，即左心室ET，定義為b間期。ICT為舒張期末二尖瓣關(guān)閉至射血期主動(dòng)脈瓣開(kāi)放的時(shí)間間隔，即A峰結(jié)束到S峰開(kāi)始的時(shí)間間期；IRT為射血期末主動(dòng)脈瓣關(guān)閉至舒張期二尖瓣重新打開(kāi)的時(shí)間，即S峰結(jié)束至E峰開(kāi)始的時(shí)間間期。啟用TDI-PW模式，在心尖四腔心觀，將多普勒取樣容積置于二尖瓣瓣環(huán)與左心室側(cè)壁連接處，盡量使聲束平行于二尖瓣瓣環(huán)組織運(yùn)動(dòng)方向，獲得二尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)的TDI頻譜。同一頻譜基線以下雙峰依次為舒張期E′峰及A′峰，基線以上為收縮期S峰。A′峰終止至下一心動(dòng)周期E′峰起始的時(shí)間間期為a′間期，S峰起始至終止的時(shí)間間期為b′間期，根據(jù)公式計(jì)算MPI[7]。MPITDI=(a′-b′)/b′。所有參數(shù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。連接十二導(dǎo)聯(lián)全自動(dòng)心電圖分析系統(tǒng)，記錄同步體表心電圖，掃描速度為25 mm/s。以心電圖R波波峰頂點(diǎn)代替TDI運(yùn)動(dòng)頻譜中A′峰結(jié)束的時(shí)間點(diǎn)，即等容收縮期起始點(diǎn)，同步體表心電圖R波波峰最高點(diǎn)至下一心動(dòng)周期舒張?jiān)缙贓′峰開(kāi)始的時(shí)間記為aR′間期，此間期包含改良等容收縮間期(ICTTDI-R)、ET及IRT三個(gè)時(shí)間間期。根據(jù)公式計(jì)算MPITDI-R。MPITDI-R=(ICTTDI-R+IRT)/ET，即MPITDI-R=(aR′-b′)/b′。所有參數(shù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。結(jié)果顯示，心功能分級(jí)越差，MPITDI、MPITDI-R升高越明顯；心功能3級(jí)者M(jìn)PITDI-R及MPITDI均明顯高于2級(jí)者。見(jiàn)表1。Spearman相關(guān)分析顯示，兩組MPITDI-R與MPITDI均呈明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.844，P<0.01)。

表1 兩組MPITDI、MPITDI-R比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01；與同組心功能1級(jí)者比較，#P<0.01；與同組心功能2級(jí)者比較，△P<0.01。

2.3 MPITDI與MPITDI-R的重復(fù)性評(píng)價(jià) 從所有研究對(duì)象中隨機(jī)抽取12例兒童，再次檢測(cè)MPITDI、MPITDI-R，評(píng)價(jià)MPITDI、MPITDI-R的自身重復(fù)性誤差(同一測(cè)量者測(cè)算同一兒童2次，計(jì)算2次測(cè)量差值的絕對(duì)值占2次均值的百分比)及不同測(cè)量者間的重復(fù)性誤差(兩位測(cè)量者分別測(cè)算同一兒童2次，計(jì)算兩位測(cè)量者測(cè)量差值的絕對(duì)值占2次均值的百分比)。結(jié)果顯示，MPITDI與MPITDI-R的自身重復(fù)性誤差分別為(3.3±2.3)%、(2.5±2.3)%，不同測(cè)量者間的重復(fù)性誤差分別為(5.0±3.3)%、(3.5±1.8)%。MPITDI-R的自身重復(fù)性誤差和不同測(cè)量者間的重復(fù)性誤差均低于MPITDI，但二者比較P>0.05。

2.4 MPITDI-R診斷兒童心力衰竭的敏感性和特異性分析 分別繪制MPITDI、MPITDI-R診斷兒童心力衰竭的ROC曲線，計(jì)算曲線下面積。結(jié)果顯示，MPITDI-R診斷兒童心力衰竭的ROC曲線下面積為0.862(95%CI：0.778～0.946)，其cut off值為0.395，此時(shí)其診斷兒童心力衰竭的敏感性和特異性分別為67.5%、97.5%。

3 討論

紐約心功能分級(jí)、步行試驗(yàn)、心臟超聲等傳統(tǒng)方法為臨床評(píng)價(jià)心功能的常用方法，但其影響因素較多。心導(dǎo)管檢查雖是心功能評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查，且基于心室?guī)缀螛?gòu)型假設(shè)。而組織多普勒檢查以其無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確性高，相對(duì)不受心率及心室構(gòu)型影響，目前應(yīng)用較廣。

MPI是一種能綜合評(píng)價(jià)心臟功能的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，不依賴于心室的幾何形態(tài)、相對(duì)不受負(fù)荷、心率變異等影響，重復(fù)性好，且與其他有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)性心功能指標(biāo)相關(guān)性較好，現(xiàn)已被用于多種疾病的心功能評(píng)價(jià)[8～10]。采用TDI測(cè)量的MPI雖受心率、前負(fù)荷、瓣膜反流等影響較傳統(tǒng)測(cè)量方法更小，但較難識(shí)別ICT起始點(diǎn)，有可能導(dǎo)致測(cè)量偏差，繼而影響MPITDI的準(zhǔn)確性[11]。既往Besli等[12]將TDI結(jié)合同步體表心電圖后衍生出射血前間期-MPI，發(fā)現(xiàn)其評(píng)估高血壓患者左心功能效果較好。本研究對(duì)MPITDI測(cè)量方法進(jìn)行了改良，將易致誤差的ICT起始點(diǎn)以相對(duì)易辨識(shí)的同步體表心電圖R波波峰頂點(diǎn)替代，以期提高M(jìn)PI測(cè)量的準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，觀察組MPITDI、MPITDI-R均明顯高于對(duì)照組；心功能分級(jí)越差，MPITDI、MPITDI-R升高越明顯。表明二者均能反映心力衰竭患兒的心功能狀態(tài)，與既往學(xué)者[13,14]研究報(bào)道一致。本研究結(jié)果顯示，MPITDI-R與MPITDI具有良好的相關(guān)性，表明二者反映心功能狀況具有一致性。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，MPITDI-R診斷兒童心力衰竭的特異性及準(zhǔn)確性均較高，其敏感性雖不高，但對(duì)已確診的心力衰竭患兒，MPITDI-R能評(píng)估病情的嚴(yán)重程度和判斷心功能分級(jí)，對(duì)制定治療方案意義重大。本研究還發(fā)現(xiàn)，MPITDI-R的自身重復(fù)性誤差和不同測(cè)量者間的重復(fù)性誤差均低于MPITDI，但二者比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明MPITDI-R的可重復(fù)性較好，與Acharya等[15]報(bào)道基本一致。MPITDI-R與MPITDI測(cè)量值存在一定誤差的原因是TDI記錄心肌機(jī)械運(yùn)動(dòng)，而體表心電圖記錄心肌電生理傳導(dǎo)運(yùn)動(dòng)，二者本身存在一定時(shí)間差，與二者測(cè)量方法的原理不同有關(guān)。對(duì)于兒童，組織多普勒頻譜顯示清晰度對(duì)MPI測(cè)量影響較大，尤其對(duì)ICT的測(cè)量，MPITDI-R測(cè)量方法結(jié)果更為精確，ICT的起始點(diǎn)能更好地得以顯示，且通過(guò)比較可發(fā)現(xiàn)，MPITDI-R的可重復(fù)性更好，不同學(xué)者間測(cè)量值的差異更小。ROC曲線分析亦發(fā)現(xiàn)，MPITDI-R診斷心力衰竭的敏感性及特異性相對(duì)更高。

綜上所述，MPITDI-R是一種測(cè)量簡(jiǎn)便、重復(fù)性較好的心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，可用于評(píng)估心力衰竭患兒的心功能。但本研究樣本量較小、缺乏對(duì)心力衰竭患兒后期隨訪且未納入心電圖QRS波異常者，其結(jié)果的可靠性還需要進(jìn)一步深入研究。