李 梅，李曉麗

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院(延安716000)，2.陜西省志丹縣人民醫(yī)院(志丹717500)，3.陜西省安康市中心醫(yī)院(安康725000)

主題詞 心肌炎，病毒性/藥物療法 卡托普利/治療應(yīng)用 胺碘酮/治療應(yīng)用 心功能

病毒性心肌炎(VMC)是兒科較為常見(jiàn)的由腸道或上呼吸道病毒感染引起的心肌炎癥性疾病，亦是一種嚴(yán)重危害兒童身心健康的后天性心臟疾病。VMC主要的臨床表現(xiàn)為體溫升高、心悸、胸悶或胸痛、呼吸困難等，嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭甚至心源性死亡。由于病毒侵害可導(dǎo)致彌漫性和局灶性心肌損傷，因此VMC患兒容易發(fā)生心律失常，其中以室性心律失常(VA)最為常見(jiàn)[1]，有報(bào)道顯示，VMC患兒通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)約有51%可發(fā)生VA，其中以室性期前收縮(PVC)、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(NSVT)為主要類型[2]。VA不僅增加了本病的治療難度，還顯著增加了病死率。因此如何早期治療此類患兒的VA，促進(jìn)心肌電生理恢復(fù)，對(duì)于改善患兒預(yù)后至關(guān)重要。既往臨床中給予傳統(tǒng)的心肌保護(hù)聯(lián)合抗心律失常藥治療，但綜合療效不甚滿意。鑒于此，本研究采用卡托普利聯(lián)合小劑量胺碘酮治療VMC合并VA患兒60例，探討其對(duì)患兒心電圖、心肌損傷標(biāo)記物和心功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年7月至2018年1月我院收治的VMC合并VA患兒118例，納入標(biāo)準(zhǔn)：VMC診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂草案)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；患兒均處于急性期；VA診斷符合《室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，主要類型為性室性期前收縮(PVC)，且發(fā)生頻率≥150次/h，伴或不伴有非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(NSVT)。血液學(xué)檢查顯示心肌損傷標(biāo)記物(心肌酶和cTnI)均有不同程度升高；超聲心動(dòng)圖檢查伴有不同程度的心室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左心室增大和舒縮功能異常等。排除標(biāo)準(zhǔn)：引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的惡性心律失常，其他原因引起的心臟病，嚴(yán)重肝、腎功能障礙，甲狀腺疾病，造血系統(tǒng)疾病和自身免疫系統(tǒng)疾病。將118例患兒按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，觀察組60例，年齡4～10歲，平均(6.29±2.10)歲，男32例，女28例，病程2～8 d，平均(5.18±2.11) d；對(duì)照組58例，年齡5～10歲，平均(6.43±2.28)歲，男32例，女26例，病程2～10 d，平均(5.34±1.96) d。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括給予利巴韋林注射液治療,將其[劑量為10 mg/(kg·d)]加入5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注；維生素C注射液，將其[劑量為4～12 mg/(kg·d)]加入5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注；同時(shí)給予胸腺肽提高免疫力，1,6二磷酸果糖營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。對(duì)照組在其基礎(chǔ)上給予鹽酸胺碘酮片治療(國(guó)藥準(zhǔn)字: H31021872)，首周以每日劑量15 mg/kg分2次口服，第2周改為每日劑量15 mg/kg，每日1次；連續(xù)治療2周；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予卡托普利口服治療(國(guó)藥準(zhǔn)字H46020126)，劑量為0.5 mg/(kg·d)，每日3次，連續(xù)口服2周。

3 觀察指標(biāo) ①兩組治療前后均接受24 h動(dòng)態(tài)心電圖的檢查，記錄PVC、NSVT發(fā)生頻率；并記錄心率變異性(HRV)相關(guān)參數(shù)，包括SDNN、RMSSD、SDANN和PNN50。②治療前后抽取患兒空腹靜脈血，采用日本日立公司7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血漿肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、乳酸脫氫酶(LDH)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)。③治療前后采用飛利浦IE33型心臟超聲儀檢查左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心室短軸縮短率(FS)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)和E/A。④記錄兩組治療過(guò)程不良反應(yīng)。

4 臨床療效評(píng)定 ①VA治療療效評(píng)定，依據(jù)《心血管藥物Ⅲ期臨床試驗(yàn)療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]實(shí)施評(píng)定，顯效：24 h動(dòng)態(tài)心電圖顯示，PVC或NSVT發(fā)生頻率較治療前較少≥90%；有效：PVC或NSVT發(fā)生頻率較治療前較少≥50%；無(wú)效：減少<50%或發(fā)生頻率增加。②VMC治療療效評(píng)定[3]，有效：患兒治療后臨床癥狀消失或基本消失，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(心電圖、心肌損傷標(biāo)記物和心臟超聲等)基本正常或顯著改善；有效：患兒治療后臨床癥狀有所緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查有一定程度恢復(fù)；無(wú)效：患兒臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)改善甚至惡化?？傆行?(顯效+有效)/治療總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組VA和MVC治療的總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2 兩組治療前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果比較 見(jiàn)表2。兩組治療后PVC、NSVT頻率較治療前顯著降低， HRV相關(guān)參數(shù)(SDNN、RMSSD、SDANN和PNN50)較治療前均顯著升高，觀察組治療后以上指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 兩組治療前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 兩組治療前后血漿心肌損傷標(biāo)記物比較 見(jiàn)表3。兩組治療后血漿CK-MB、CK、cTnI、LDH和AST較治療前均顯著降低，觀察組治療后以上心肌損傷標(biāo)記物水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

4 兩組治療前后心功能相關(guān)參數(shù)比較 見(jiàn)表4。兩組治療后LVEF、FS和E/A較治療前均顯著升高(P<0.05)， LVEDD和LVESD均較治療前顯著降低(P<0.05)，觀察組治療后以上指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后血漿心肌損傷標(biāo)記物比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

表4 兩組治療前后心功能相關(guān)參數(shù)比較

注：與治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

5 不良反應(yīng) 對(duì)照組出現(xiàn)2例輕度惡心嘔吐、1例頭暈；觀察組1例出現(xiàn)輕度皮疹，2例惡心嘔吐，2例頭暈；經(jīng)過(guò)減量或停藥后不良反應(yīng)均緩解。兩組均無(wú)低血壓發(fā)生；復(fù)查肝腎功能無(wú)異常。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

VA是VMC患兒最常見(jiàn)心律失常類型之一，尤其在發(fā)病的急性期其發(fā)生率高達(dá)50%，VA可對(duì)患兒造成諸多危害，比如可造成心室舒縮不均一性，誘發(fā)心功能障礙，增加心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]；還可顯著增加治療難度，增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。VMC發(fā)生VA的機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：①病毒感染后可激活機(jī)體體液和細(xì)胞免疫系統(tǒng)，大量中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)在心肌組織中，對(duì)心肌組織造成炎性損害，彌漫性或局灶性病灶易形成折返環(huán)，此類心肌電重構(gòu)可誘發(fā)VA[1-2]；②病毒感染可損傷心肌組織中小血管和微循環(huán)，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞缺血缺氧，心肌細(xì)胞電生理改變，導(dǎo)致心肌細(xì)胞自律性增加而誘發(fā)心律失常；③VMC中腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)常處于過(guò)度激活狀態(tài)，尤其前者分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌因子如血管緊張素Ⅱ(Ang-II)可直接導(dǎo)致心肌損害，還能導(dǎo)致心肌重構(gòu)，誘導(dǎo)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位去極化不均一性，而誘發(fā)VA[7]；④VMC由于應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活常合并自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，而迷走神經(jīng)神經(jīng)活性減弱，通過(guò)心電圖可發(fā)現(xiàn)HRV相關(guān)參數(shù)水平減低[8]。HVR降低反映了心肌損害的程度，還能夠反映心功能不全和VA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。心肌損傷標(biāo)記物是目前評(píng)價(jià)VMC病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要的指標(biāo)，包括心肌酶和cTnI，其中CK-MB和cTnI均為是評(píng)價(jià)心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有較高的敏感度和特異度[10]。心功能評(píng)價(jià)亦是VMC診治中的重要項(xiàng)目，通常采用超聲心動(dòng)圖檢查實(shí)施，由于病毒感染造成心肌損傷，患兒心臟結(jié)構(gòu)和功能受損，如左心室擴(kuò)大和舒縮功能下降[11]。因此，早期如何加強(qiáng)心肌保護(hù)、改善心功能，對(duì)于抑制VA的發(fā)生具有重要的臨床意義。

胺碘酮是臨床常用的廣譜類抗心律失常藥，在治療成兒或兒童的室上性或室性心律失常均有較好的療效，尤其適用于伴有器質(zhì)性心臟疾病的患者[12]。在抗心律失常藥物分類中其歸屬為Ⅲ類，能夠阻滯心肌細(xì)胞膜Ca2+、K+和Na+等離子通道，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)速度，因此可阻斷折返激動(dòng)；還能夠減低異位起搏點(diǎn)自律性；此外該藥還可阻斷血管中的α、β腎上腺素能受體，舒張血管，減低心臟前后負(fù)荷，改善心肌缺血缺氧等。該藥存在一定副作用，如具有降壓作用，輕微的負(fù)性肌力作用，還能導(dǎo)致Q-T間期延長(zhǎng)。但該藥整體使用上是安全的，相關(guān)研究亦證實(shí)了采用小劑量胺碘酮維持治療小兒心律失常中不僅療效滿意，且不良反應(yīng)少[13]。

卡托普利是臨床常用的心血管活性藥物之一，屬于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑，其基本的藥理功能為抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，抑制ACE活性， 降低血漿AngⅡ含量。該藥不僅在成人心力衰竭、高血壓等疾病中具有較好的療效，亦常用于小兒擴(kuò)張性心肌病中，具有良好心保護(hù)功能[14]；該藥還具有以下藥理學(xué)功能：①卡托普利通過(guò)抑制AngⅡ，從而抑制心肌纖維化，抑制心肌損傷后的膠原瘢痕生成，阻斷左室重構(gòu)，抑制折返激活環(huán)路形成，從而降低心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]；②可以抑制炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激[16]，清除氧自由基，保護(hù)心肌細(xì)胞膜和線粒體，改善心肌細(xì)胞能量代謝；③卡托普利通過(guò)抑制RAAS和交感神經(jīng)活性，改善自主神經(jīng)功能，提高HRV，不僅有利于降低心律失常發(fā)生率，還能夠提高心肌做功指數(shù)[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效高于對(duì)照組；兩組治療后動(dòng)態(tài)心電圖檢查中VA發(fā)生頻率均顯著降低，HRV參數(shù)均升高，且觀察組治療后以上指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，提示了卡托普利聯(lián)合胺碘酮在抑制VA，促進(jìn)心律轉(zhuǎn)復(fù)，改善自主神經(jīng)功能方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)；兩組治療后心肌損傷標(biāo)記物均顯著降低，且心功能指標(biāo)LVEF、FS、E/A、LVEDD和LVESD均顯著改善，且觀察組治療后以上指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，提示了卡托普利聯(lián)合胺碘酮在心肌保護(hù)、改善心臟結(jié)構(gòu)功能方面療效更佳，且安全性好。