史偉東,胡云平,馮 燕，鐘 聲,翟向偉,曹亞斌

1.陜西省寶雞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(寶雞 721000),2.西安急救中心(西安 710018)

主題詞 心絞痛, 不穩(wěn)定型/藥物療法 阿司匹林/治療應(yīng)用 氯吡格雷/治療應(yīng)用

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina pectoris,UAP)屬于一種介于慢性穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的心肌缺血狀態(tài)，屬于急性冠脈綜合征的一種,該病易合并發(fā)生心律失常、心力衰竭，發(fā)病迅速、易反復(fù)，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡[1]。UAP患者冠狀動(dòng)脈造影中,多數(shù)患者存在不穩(wěn)定斑塊,易發(fā)展為急性心肌梗死，因不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛并發(fā)血栓,可造成管腔狹窄度出現(xiàn)急劇變化,導(dǎo)致管腔出現(xiàn)不完全性閉塞。該病好發(fā)于老年群體，隨全球老齡化速度增快,心血管疾病發(fā)生逐年增多，UAP發(fā)生率亦呈逐年上升趨勢(shì)。常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療多選用阿司匹林[2]，目前有多數(shù)報(bào)道表示[3]，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷可收獲到更理想的臨床效果[4]，本文旨在分析氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療UAP療效，探討聯(lián)合藥物治療對(duì)患者生存質(zhì)量的影響。

資料與方法

1 一般資料 以2013年6月至2014年6月收治于寶雞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科的74例UAP患者為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組兩組，觀察組37例，男20例，女17例，年齡49～73歲，平均年齡(61.2±3.6)歲。對(duì)照組37例，男21例，女16例，年齡50～74歲，平均年齡(61.9±4.1)歲。兩組患者的性別組成、年齡分布等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，組間具有可比性。所有納入研究的患者，告知情研究的具體目的及方案，并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)和中華心血管病雜志編委會(huì)制定的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》中的診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為UAP，無(wú)冠狀動(dòng)脈介入治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并有腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、糖尿病、精神疾病患者，排除抗血小板藥物過(guò)敏患者。

2 治療方法 所有患者采取常規(guī)治療，給予臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、改善心肌供血、降低心肌耗氧量治療，根據(jù)病情使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類(lèi)、硝酸酯類(lèi)、β-受體阻滯劑藥物。同時(shí)加強(qiáng)飲食控制，禁濃茶、咖啡等刺激心血管食物，指導(dǎo)患者低鹽低脂飲食，戒煙酒，多食用水果、蔬菜。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用阿司匹林腸溶片治療(生產(chǎn)批號(hào)1305101)，阿司匹林嚼服首次劑量為300 mg/d，而后調(diào)整為100 mg/d。并使用低分子肝素鈣治療(生產(chǎn)批號(hào)130203)，行4000 U皮下注射，1次/12h，低分子肝素鈣治療1周。觀察組在對(duì)照組的方案上加用氯吡格雷(生產(chǎn)批號(hào)13032501),首次嚼服300 mg/d，而后調(diào)整劑量為75 mg/d。

3 觀察指標(biāo) ①療效指標(biāo)：根據(jù)患者癥狀、體征改善的情況，并結(jié)合心電圖檢查來(lái)判定療效。顯效：患者心絞痛未再次發(fā)作，心電圖檢查結(jié)果顯示ST段恢復(fù)80%以上，或T波倒置變?yōu)橹绷?，或達(dá)到正常水平，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)恢復(fù)到正常水平；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)降低50%以上，且疼痛程度減輕，心電圖檢查結(jié)果顯示ST段恢復(fù)>50%，超過(guò)50%的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常；無(wú)效：患者的臨床癥狀或體征無(wú)改善，或有加重的情況存在，均未達(dá)到上述指標(biāo)水平[10]。②SAQ心絞痛量表：SAQ量表評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量，主要包括有軀體活動(dòng)受限度、疾病認(rèn)識(shí)度、心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定情況、治療滿意度五項(xiàng)評(píng)分，評(píng)分越高表示該項(xiàng)指標(biāo)越優(yōu)，生存質(zhì)量越好。③其他指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者的心絞痛發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間，住院天數(shù)、出院時(shí)6 min步行距離。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效指標(biāo)對(duì)比 見(jiàn)表1。兩組均具有一定臨床療效，臨床治療總有效率，觀察組顯著高于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=18.299，P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[例(%)]

2 兩組患者SAQ量表各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比 見(jiàn)表2。SAQ各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果顯示，治療前兩組間各項(xiàng)評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后各項(xiàng)評(píng)分觀察組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組內(nèi)，治療前后各項(xiàng)評(píng)分均顯著改善(P<0.05)，對(duì)照組部分指標(biāo)顯著改善(P<0.05)。

3 兩組患者心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間對(duì)比 見(jiàn)表3。兩組治療前后，心絞痛發(fā)作頻率及每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間均較治療前顯著改善(P<0.05)，治療后觀察組患者發(fā)作頻率低于對(duì)照組(P<0.05)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者SAQ各項(xiàng)評(píng)分對(duì)比(分)

表3 兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間

4 兩組患者住院天數(shù)及6 min步行距離對(duì)比 見(jiàn)表4。住院天數(shù)觀察組比對(duì)照組顯著縮短(P<0.05)，治療后觀察組6 min步行距離比對(duì)照組顯著延長(zhǎng),兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者住院天數(shù)及6 min步行距離對(duì)比

討 論

UAP臨床表現(xiàn)通常為心肌梗死后心絞痛、初發(fā)心絞痛、惡性勞力性心絞痛，可出現(xiàn)心絞痛進(jìn)行性加重，多發(fā)于休息時(shí)或夜間，發(fā)病持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，屬于心內(nèi)科急性冠脈綜合征中的一種常見(jiàn)疾病，且病情較為嚴(yán)重，預(yù)后較差。UAP主要病理基礎(chǔ)包括不穩(wěn)定斑塊、斑塊裂隙或破裂、血小板聚集、抗纖溶性功能減弱、凝血機(jī)制增強(qiáng)、縮血管作用增強(qiáng)、血栓形成等[1]，此病理基礎(chǔ)同時(shí)也是急性冠心病事件發(fā)生的主要影響因素。研究人員表示[6]，急性冠狀動(dòng)脈缺血患者，UAP患者均以灰白色血栓為主，研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈狹窄處的血小板聚集是導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征事件中起到初步、主要的作用，因此針對(duì)與UAP患者抗血栓治療是必要的[7]。而從血栓形成來(lái)看，則主要包含凝血酶激活為主的紅血栓途徑以及血小板激活為主的白血栓途徑，因此抗血栓治療應(yīng)進(jìn)行抗血小板及抗凝治療，在抗凝治療方面本文采用了常規(guī)使用的低分子肝素鈣治療，在抗血小板方面，歐美各大心臟學(xué)會(huì)相繼發(fā)表或更新了急性冠脈綜合征的診治指南，對(duì)于急性冠脈綜合征的抗血小板治療達(dá)成廣泛共識(shí)[8]，認(rèn)為針對(duì)該類(lèi)患者應(yīng)早期使用雙重抗血小板治療，即早期應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林為雙重強(qiáng)化抗血小板治療，同時(shí)也成為我國(guó)2008年相關(guān)共識(shí)的制定基礎(chǔ)。

阿司匹林是一種非甾體類(lèi)的抗炎藥物，該藥物是通過(guò)將血小板內(nèi)環(huán)氧化酶中的活性部位乙酰化，進(jìn)而對(duì)血栓素A2的生成起到很好的抑制作用，對(duì)血小板的聚集產(chǎn)生阻滯作用。該藥物在不穩(wěn)定型心絞痛、心房顫動(dòng)、心肌梗死、一過(guò)性腦缺血發(fā)作等心腦血管疾病的防治中得到廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，少數(shù)冠心病患者在小劑量應(yīng)用阿司匹林后，急性冠脈綜合征仍未得到改善，增加劑量后，仍未取得滿意的治療效果，反而胃腸道出血、哮喘等不良反應(yīng)的發(fā)生率有明顯提高。臨床上將該現(xiàn)象定義為阿司匹林抵抗，所以對(duì)于這類(lèi)患者，單用阿司匹林，并不能達(dá)到預(yù)防急性冠脈事件發(fā)生的目的。

而從氯吡格雷此種藥物來(lái)看，其屬于一種新型的噻吩吡啶類(lèi)抗血小板藥物，該藥物可以抑制血小板膜糖蛋白纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)，該位點(diǎn)與二磷酸腺苷(Adenosine diphosphate, ADP)受體結(jié)合相耦聯(lián)，能夠?qū)DP介導(dǎo)的糖蛋白IIB/IIIA受體活化產(chǎn)生有效的阻滯作用，有效阻滯ADP與血小板受體的結(jié)合，對(duì)血小板聚集產(chǎn)生抑制作用。該藥物見(jiàn)效迅速、吸收完全，具有高效性、不可逆性的特點(diǎn)，對(duì)ADP釋放后導(dǎo)致血小板異常活化擴(kuò)增方面具有抑制作用，對(duì)其他激動(dòng)劑誘導(dǎo)血小板凝集起到較好的阻滯作用。從血栓素A2和ADP來(lái)看，這是血小板發(fā)生聚集反應(yīng)中相互獨(dú)立的兩個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)，對(duì)于UAP患者而言，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林[8]，可以讓藥物在血小板聚集的不同環(huán)節(jié)上發(fā)揮阻滯作用，進(jìn)而可以起到較強(qiáng)的抗血小板聚集功效。根據(jù)國(guó)際抗血栓協(xié)作組所做的一項(xiàng)納入287項(xiàng)研究的薈萃分析表示，采取抗血小板治療可降低22%的心血管事件發(fā)生率，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷+阿司匹林聯(lián)合治療其有效性明顯優(yōu)于任何單藥的治療。也有相關(guān)研究表明[10]，氯吡格雷或者阿司匹林單藥治療UAP患者，兩組藥物的治療療效差異不具有顯著性，而聯(lián)合使用此兩種藥物，首先阿司匹林不會(huì)干擾氯吡格雷的藥物療效，其抑制血小板聚集的作用不受影響，同時(shí)，氯吡格雷卻可以明顯提高阿司匹林所發(fā)揮的誘導(dǎo)血小板聚集作用，藥物聯(lián)用則具有更優(yōu)的治療效果。從本文研究結(jié)果來(lái)看，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用的觀察組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組，即優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林治療(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道研究一致。而從心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、6 min步行距離來(lái)看，治療后的此些指標(biāo)數(shù)據(jù)情況也均由于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用治療UAP患者的臨床療效確切，可顯著改善患者癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)。

此外，SAQ量表是目前評(píng)價(jià)心絞痛患者生存質(zhì)量的工具之一，該量表包括了軀體活動(dòng)受限度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、疾病認(rèn)知度這五個(gè)維度，評(píng)分越高則表示生存質(zhì)量越優(yōu)。且多數(shù)研究證實(shí)該量表用于評(píng)價(jià)心絞痛患者生存質(zhì)量具有較高的信度、效度及反應(yīng)度。從本文研究結(jié)果來(lái)看，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療的觀察組患者SAQ各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，也說(shuō)明觀察組的用藥方案可改善患者生存質(zhì)量，故氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療UAP值得推廣應(yīng)用。