劉輝，肖德權(quán)，劉慶儀，肖澤文，龔衍

(江西省贛州市第五人民醫(yī)院；江西省贛州市婦幼保健院乳腺科，贛州 341000)

乳頭溢液是乳腺疾病的常見癥狀之一，占乳腺疾病的7%～10%，目前我們普遍診斷乳頭溢液病因主要是通過乳管鏡檢查。雖然乳管鏡能在直視下觀察乳腺導(dǎo)管內(nèi)的病變，而且清晰度也較高，但因受其自身長(zhǎng)度及直徑的影響，往往難以到達(dá)4級(jí)以上及末梢乳管，所以這部位的病變就成為了檢查的盲區(qū)[1，2]。然而正好超聲彌補(bǔ)了這一乳管鏡檢查的盲區(qū)。因此將這兩種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用，能有效降低乳管內(nèi)外病變的漏誤診率，提高其檢出率。然而國(guó)內(nèi)將超聲與乳管鏡聯(lián)合應(yīng)用于乳頭溢液性病變的臨床診斷鮮有報(bào)道。本研究對(duì)2014年4月-2016年4月在贛州市婦幼保健院乳腺科就診的100例乳頭溢液的患者采用乳管鏡檢查聯(lián)合乳腺超聲診斷的臨床資料進(jìn)行回顧性研究分析。從而得出提高乳頭溢液檢出率的方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月-2016年4月在贛州市婦幼保健院乳腺科就診并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的100例乳頭溢液患者，分別應(yīng)用3種檢查方法：乳腺超聲檢查、乳管鏡檢查、乳管鏡聯(lián)合超聲檢查。年齡為 26～64 歲，平均(40.67±7.37)歲，均為女性，左乳溢液49例，右乳溢液51例，血性溢液36例，黃褐色溢液25例，漿液性15例，透明溢液24例。術(shù)后病理證實(shí)為良性病變73例；惡性病變27例，為乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌。

1.2 儀器 應(yīng)用泰瑞聲u3300型彩色多普勒超聲儀器，10-14MHz線性高頻探頭；采用FVY-780纖維乳管內(nèi)鏡，直徑0.75mm。

1.3 檢查方法

1.3.1 乳腺超聲檢查 患者取仰臥位，充分暴露雙乳，探頭以乳頭為中心進(jìn)行連續(xù)性放射狀掃查，觀察導(dǎo)管有無擴(kuò)張，如有擴(kuò)張者將詳細(xì)記錄其擴(kuò)張程度形狀位置及走向，然后重點(diǎn)觀察擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管內(nèi)有無實(shí)性病變，如有則測(cè)量其大小，觀察其外形、內(nèi)有無鈣化及血流等情況，最后掃查雙側(cè)腋窩及鎖骨下區(qū)域，觀察有無淋巴結(jié)腫大。

1.3.2 乳管內(nèi)鏡檢查 先打開電源顯示器及主機(jī)電源并檢查光源，觀察圖像是否正常清晰。然后囑病人平臥位，術(shù)野處常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)張乳管開口，提起乳頭，尋找溢液乳管開口并插入4號(hào)平頭針，乳管內(nèi)注入0.5%-1%利多卡因0.2-1ml，再插入眼科用淚囊探條，由細(xì)到粗逐步擴(kuò)張乳管開口至0.8-0.9mm，并將探條適當(dāng)留置使溢液乳管擴(kuò)張充分。然后將乳管纖維內(nèi)鏡置入溢液乳管口5-10mm時(shí)，再向乳管內(nèi)鏡內(nèi)置導(dǎo)水孔中注入0.9%氯化鈉注射液，通過顯示屏一邊觀察乳管內(nèi)腔，一邊緩慢插入內(nèi)鏡，并將持續(xù)一定的壓力維持乳管擴(kuò)張，充盈滿意后即可看到乳管內(nèi)腔，一邊觀察一邊緩慢循內(nèi)腔進(jìn)鏡，然后沿著乳管分支逐級(jí)觀察，并依次記錄病變導(dǎo)管的部位、開口、數(shù)目、大小、顏色、結(jié)構(gòu)形態(tài)、出血狀況以及其所占管腔的空間比，還有終末導(dǎo)管是否有新生物及分泌物等。所有的患者超聲乳管纖維內(nèi)鏡檢查報(bào)告均采用雙盲法進(jìn)行評(píng)價(jià)，并于兩名以上高年資的主治醫(yī)師會(huì)診后出具檢查報(bào)告。

1.4 觀察指標(biāo) 以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別觀察乳腺超聲、乳管內(nèi)鏡、超聲聯(lián)合乳管鏡3種檢查方法診斷乳頭溢液疾病的準(zhǔn)確率；并與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析3種檢查方法的符合率和漏誤診率情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)分析進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲聯(lián)合乳管鏡檢查乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌準(zhǔn)確率為96.3%，明顯高于單獨(dú)使用乳腺超聲、乳管鏡檢查方法的70.4%、81.5%，經(jīng)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。100例100條乳管都有不同程度的擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)徑1.5-4.1mm。乳腺超聲檢查方法診斷乳管擴(kuò)張癥、乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、乳管炎、乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的準(zhǔn)確率分別為100%、88.5%、70.0%、71.4%、70.4%；乳管鏡檢查方法診斷乳管擴(kuò)張癥、乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、乳管炎、乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的準(zhǔn)確率分別為100%、90.0%、76.2%、85.7%、81.5%；超聲聯(lián)合乳管鏡檢查方法診斷乳管擴(kuò)張癥、乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、乳管炎、乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的準(zhǔn)確率分別為 100%、100.0%、100%，85.7%、96.3%。 其中病例經(jīng)超聲聯(lián)合乳管鏡檢查診斷為乳頭狀瘤，手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)。超聲、乳管鏡、超聲聯(lián)合乳管鏡的漏誤診率分別為 15.0%（15/100）、9.0%（9/100）、2.0%（2/100）；超聲聯(lián)合乳管鏡檢查漏誤診率顯著低于超聲、乳管鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.76，P＜0.01；χ2＝6.36，P＜0.05）；超聲誤診率明顯高于乳管鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.39，P＜0.01）。

表1 3種檢查方法診斷乳頭溢液疾病準(zhǔn)確率比較

3 討論

乳頭溢液是乳腺疾病的三大常見癥狀之一，并占乳腺疾病門診的7%～10%，發(fā)生率僅次于乳腺腫物和乳痛癥，雖然乳頭溢液的發(fā)病率較低，但長(zhǎng)期臨床工作實(shí)踐中證實(shí)對(duì)乳頭溢液病因診斷是早期診斷乳腺疾病必不可少的，尤其是應(yīng)用在診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變具有非凡的臨床價(jià)值[3]。目前我們對(duì)于女性常見的乳房腫塊、乳痛及乳頭溢液三大癥狀的診斷主要的輔助檢查乳腺彩超、鉬靶、X線乳腺導(dǎo)管造影或脫落細(xì)胞學(xué)進(jìn)行檢查，但這些檢查都有相應(yīng)的盲區(qū)及缺陷，對(duì)早期乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的診斷及鑒別能力也相對(duì)有限[4]。因?yàn)橥ㄟ^對(duì)病變?nèi)楣艿臋z查，可以發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期乳腺癌。但是需要在解決了乳頭溢液診斷的兩大問題：一是乳頭溢液的病因分析；二是乳管內(nèi)病變的定位的前提之下完成。近些年來，對(duì)乳頭溢液的檢查方法僅局限于溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查、選擇性導(dǎo)管造影和乳腺高頻彩超等傳統(tǒng)方法，但這些檢查方法都不能直觀地反映乳管內(nèi)病變情況，導(dǎo)致其診斷率低，難以提供有效的臨床幫助。所以對(duì)此疾病的正確診治仍是臨床上一大難題。

乳腺纖維內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用就很好地解決了這一大難題，目前乳管鏡檢查已經(jīng)慢慢取代乳管造影，因?yàn)槠渚哂胁僮鞣奖?、?chuàng)傷小、直觀的優(yōu)點(diǎn)，更能有效地提高乳管內(nèi)病變的診斷率，將成為乳頭溢液病因診斷的首選方法。而且通過對(duì)本研究分析發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合乳管纖維內(nèi)鏡檢查診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的準(zhǔn)確率達(dá)到96.3%，明顯高于單獨(dú)應(yīng)用乳腺超聲檢查的70.4%；乳管纖維內(nèi)鏡對(duì)乳頭溢液疾病良惡性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率為81.5%，高于乳腺超聲的70.4%。同樣本研究也證實(shí)，超聲聯(lián)合乳管鏡檢查乳管內(nèi)病變漏誤診率2.0%，符合率為98.0%，較王勤勇等[5]報(bào)道的符合率（導(dǎo)管擴(kuò)張征92.4%，乳頭狀瘤93.3%，乳頭狀瘤病66.7%，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌66.7%）高。乳管纖維內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，為臨床上乳房和腋窩不可觸及包塊但又伴有乳頭溢液的早期診斷提供了依據(jù)[12]。在治療上，改變了部分乳頭溢液患者的手術(shù)指征，也同時(shí)讓一部分乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張或炎癥患者避免了不必要的手術(shù)切除。對(duì)手術(shù)操作也進(jìn)行了修改，廢棄了以前傳統(tǒng)的盲目的乳房單純切除或擴(kuò)大的乳腺小葉切除，取而代之是采用了精細(xì)的小范圍的乳腺病變導(dǎo)管切除?？傊?，乳管纖維內(nèi)鏡作為一種微小的內(nèi)鏡應(yīng)用于乳頭溢液疾病的診斷，可以大幅度地提高乳管內(nèi)病變的診斷率，有助于我們對(duì)把握乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變的發(fā)生、發(fā)展、演變過程有新的認(rèn)識(shí)和提高，同樣也為乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)及早期診斷提供了一條嶄新的途徑。這也充分說明了乳管纖維內(nèi)鏡在診斷乳頭溢液疾病方面具有較高的臨床實(shí)用性。

因?yàn)槿橄倮w維導(dǎo)管內(nèi)鏡是可以在直視下觀察到乳腺導(dǎo)管內(nèi)病理解剖學(xué)改變，進(jìn)而可以早期發(fā)現(xiàn)較小的病灶并明確導(dǎo)管內(nèi)病變的部位、生長(zhǎng)方式以及病灶表面情況，提高了乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位性病變的檢出率[6，7，10]。但是該檢查方法唯一的缺點(diǎn)就是難以觀察導(dǎo)管外病變的具體情況，對(duì)于乳腺疾病向?qū)Ч芡馍L(zhǎng)的及其周圍內(nèi)部血流情況都無法做出相對(duì)精確的評(píng)估，所以乳管鏡檢查也存在一定漏診及誤診率[8，9，11]。乳腺超聲檢查雖然在檢出導(dǎo)管內(nèi)早期病變判斷導(dǎo)管擴(kuò)張程度方面不及乳管纖維內(nèi)鏡，但是其能直觀地顯示擴(kuò)張的乳腺導(dǎo)管和導(dǎo)管擴(kuò)張的部位形態(tài)占位病變回聲變化，及其內(nèi)部血流信號(hào)等情況，這正恰好彌補(bǔ)了乳管纖維內(nèi)鏡無法觀察到導(dǎo)管外病變的缺點(diǎn)，所以若能將兩者聯(lián)合起來優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，就能有效地降低乳管內(nèi)外病變的漏誤診率，提高其診斷率，同樣兩者聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確性也較二者單獨(dú)應(yīng)用高，因此這樣就為乳頭溢液的病因診斷、臨床手術(shù)提供了一種新的應(yīng)用模式。本研究也證實(shí)了超聲檢查聯(lián)合乳管纖維內(nèi)鏡檢查方法在診斷乳頭溢液疾病乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的準(zhǔn)確率高達(dá)96.3%，遠(yuǎn)比單獨(dú)應(yīng)用超聲檢查法的70.4%和乳管內(nèi)鏡檢查法的81.5%高，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

因此，能在臨床上將乳腺超聲與乳管纖維內(nèi)鏡相聯(lián)合，在超聲輔助乳管鏡檢查兩者的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，充分應(yīng)用其優(yōu)勢(shì)定能在乳頭溢液疾病的診斷方面產(chǎn)生1+1大于2的效果，為乳頭溢液的病因診斷、臨床手術(shù)提供一種新的應(yīng)用模式，也為臨床發(fā)現(xiàn)乳腺癌前病變及早期乳腺癌提供了一條嶄新的思路。