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狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一種動(dòng)物源性傳染病?？袢〔《局饕ㄟ^(guò)破損的皮膚或粘膜侵入人體，臨床大多表現(xiàn)為特異性恐風(fēng)、恐水、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等，一旦發(fā)病，病死率高達(dá)100%。人狂犬病暴露后及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的傷口處置、接種人狂犬病疫苗，必要時(shí)進(jìn)行被動(dòng)免疫制劑局部注射，是預(yù)防狂犬病的唯一有效手段。隨著居民飼養(yǎng)寵物數(shù)量逐年增加，狂犬病暴露人數(shù)一直居高不下，為掌握西安市狂犬病流行趨勢(shì)，對(duì)就診于西安市中心醫(yī)院犬傷處置門診的狂犬病暴露者資料進(jìn)行流行病學(xué)特征分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 病例資料來(lái)源于2016年1月至2017年12月間首診于西安市中心醫(yī)院犬傷處置門診的狂犬病暴露者個(gè)案資料，包括暴露者一般信息(姓名、性別、年齡、職業(yè)等)、暴露時(shí)間、暴露地點(diǎn)、暴露動(dòng)物、暴露部位、暴露級(jí)別和處置及發(fā)病情況等。

1.2方法 根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》確定暴露者[1]，并對(duì)這些暴露者進(jìn)行描述性流行病學(xué)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 采用Microsoft Excel 2007對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1時(shí)間分布 2016年1月至2017年12月西安市中心醫(yī)院犬傷處置門診共報(bào)告狂犬病暴露者6635例，全年各月均有分布，高發(fā)季節(jié)為6月-10月，2016年和2017年共報(bào)告2 003例和2 035例，占全年總數(shù)的61.42%和60.31%(見圖1)。

圖1 2016-2017年狂犬病暴露時(shí)間分布Fig.1 Month distribution of rabies exposure from 2016 to 2017

2.2致傷動(dòng)物情況 6635例暴露者中，犬傷4 396例，占66.25%；貓傷2 023例，占30.49%；鼠傷141例，占2.13%；其他動(dòng)物傷(主要為兔、猴、羊等)75例，占1.13%(見圖2)。

圖2 2016-2017年狂犬病暴露致傷原因流行病學(xué)文章盡量避免使用餅圖Fig.2 Cause of rabies exposure from 2016 to 2017

2.3人群分布 6635例狂犬病暴露者中，男性3027例，女性3 608例，男女比為1∶1.19。暴露者年齡最大93歲，最小1歲， 暴露人數(shù)20～歲組最多，2227例，占總例數(shù)的33.56%；其次是10～歲組，1087例，占總例數(shù)的16.38%(見圖3)。

圖3 2016-2017年狂犬病暴露者年齡分布Fig.3 Age distribution of rabies exposed from 2016 to 2017

2.4狂犬病暴露者職業(yè)分布 狂犬病暴露者職業(yè)分布最多的為自由職業(yè)者1749例，占26.36%，其次為學(xué)生1 443例，占21.75%，再次為服務(wù)業(yè)從業(yè)者1017例，占15.33%，離退休人員621例，占9.36%(見圖4)。

圖4 2016-2017年狂犬病暴露者職業(yè)分布Fig.4 Occupational distribution of rabies exposed from 2016 to 2017

2.5暴露部位 狂犬病暴露者以上肢暴露最多，2 885例，占43.48%；其次為下肢2 563例，占38.63%；頭頸部424例，占6.39%；多部位416例，占6.27%；軀干部317例，占4.78%；會(huì)陰部30例，占0.45%(見圖5)。

圖5 2016-2017年狂犬病暴露者暴露部位Fig.5 Exposure site of rabies exposed from 2016 to 2017

2.6暴露地點(diǎn)分布 暴露發(fā)生在家中4 505例，占67.94%；公共場(chǎng)所2092例，占31.53%；野外35例，占0.53%(見圖6)。

圖6 2016-2017年狂犬病暴露者暴露地點(diǎn)Fig.6 Exposure place of rabies exposed from 2016 to 2017

2.7暴露程度分級(jí) 按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)：I級(jí)暴露：暴露者皮膚完好，酒精擦拭暴露部位無(wú)疼痛感；II級(jí)暴露：暴露部位皮膚輕微抓傷或擦傷，無(wú)出血，酒精擦拭暴露部位，有疼痛感；III級(jí)暴露：暴露部位有出血，破損皮膚被舔舐，粘膜被動(dòng)物唾液污染，暴露于野生哺乳動(dòng)物。依據(jù)以上分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，6 635例狂犬病暴露者中I級(jí)暴露39例，占0.59%；II級(jí)暴露1272例，占19.17%；III級(jí)暴露5 324例，占80.24%(見圖7)。

圖7 2016-2017年狂犬病暴露者暴露程度Fig.7 Exposure degree of rabies exposed from 2016 to 2017

2.8疫苗及被動(dòng)免疫制劑使用情況 所有II級(jí)和III級(jí)狂犬病暴露者均沖洗傷口至少15 min后接種5針狂犬病疫苗，全程接種6585例，占99.83%，未全程接種11例，占0.17%。5 324例III級(jí)暴露者中2 819例暴露部位同時(shí)注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，占52.95%。

2.9發(fā)病情況 6 635例狂犬病暴露者中1例發(fā)病死亡，暴露者為32歲女性，城區(qū)公共場(chǎng)所被流浪犬咬傷左踝1小時(shí)入院，查體見左踝多處咬痕，均無(wú)出血，診斷左踝犬咬傷(II級(jí))，傷口沖洗后消毒處理，并接種狂犬病疫苗(5針?lè)ǔ绦?，未注射被動(dòng)免疫制劑，暴露后第23日出現(xiàn)癥狀，第28日臨床診斷狂犬病經(jīng)搶救無(wú)效死亡，期間按規(guī)范接種前4針狂犬病疫苗。

3 討 論

狂犬病在全球廣泛存在，除南極洲外，所有大陸均有人間狂犬病報(bào)告。進(jìn)入21世紀(jì)后，狂犬病仍然是重要的公共衛(wèi)生威脅，全球每年約有60 000人死于狂犬病，是致死人數(shù)最多的動(dòng)物源性傳染病。目前，99%的人間狂犬病發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，印度為當(dāng)前狂犬病疫情最嚴(yán)重的國(guó)家，我國(guó)僅次于印度，2007年疫情高峰時(shí)，年報(bào)告病例數(shù)達(dá)3 300例[1]。

我國(guó)狂犬病疫情主要分布在人口稠密的華南、西南、華東地區(qū)，近年來(lái)，疫情有向北和西北擴(kuò)展的趨勢(shì)[2-3]。陜西省狂犬病發(fā)病率處西北地區(qū)之最，2010年之前有3個(gè)高峰，分別是1956年、1989-1990年、2009年，主要分布在陜南的安康市、漢中市和商洛市[4]。2009年之后，疫情由陜南逐漸擴(kuò)散致關(guān)中及陜北地區(qū)，仍以關(guān)中和陜南地區(qū)為主。在2012年的發(fā)病高峰年，陜南的漢中市，關(guān)中的渭南市、西安市、咸陽(yáng)市、寶雞市5市占全省總病例數(shù)的89.4%，其中西安市占15.0%，位居全省第3位[5]，西安市防控形勢(shì)不容樂(lè)觀。

王梅等2005-2011年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，我國(guó)不同地區(qū)的狂犬病暴露存在明顯的季節(jié)性特征差異，緯度越高季節(jié)性越明顯，病例發(fā)病的時(shí)間相對(duì)集中[6]。西安市緯度相對(duì)較高，全年均有狂犬病暴露發(fā)生，6-10月相對(duì)高發(fā)，占全年總數(shù)的60.86%。分析原因是夏季天氣炎熱，動(dòng)物常躁動(dòng)、易激惹，人群著衣單薄、戶外活動(dòng)較多，容易被傷及皮膚。

本調(diào)查傷人動(dòng)物主要是犬類，占66.25%，比例明顯低于張義等關(guān)于陜西省全省的平均水平96.9%[7]，但仍然是最主要的暴露源?？赡茉蚴墙陙?lái)我市加強(qiáng)犬只管理和犬源狂犬病預(yù)防知識(shí)的宣傳，從而盡可能消滅傳染源和切斷傳播途徑，但同時(shí)對(duì)于其他哺乳動(dòng)物也是狂犬病傳染源的宣傳不足，造成一方面犬源狂犬病暴露明顯降低，另一方面其他動(dòng)物源狂犬病暴露明顯升高，尤其是貓。調(diào)查發(fā)現(xiàn)犬傷和貓傷占全部狂犬病暴露者的96.74%，因此，加強(qiáng)犬和貓的免疫與管理是防治人狂犬病的主要途徑，與李艷榮等報(bào)道分析的2016年全國(guó)情況一致[8]。

暴露人群中以20～歲組和10～歲組最多，分別占總暴露例數(shù)的33.56%和16.38%，合計(jì)49.94%；暴露男女比為1∶1.19；暴露者以自由職業(yè)者、學(xué)生及服務(wù)業(yè)從業(yè)者居多，分別占總暴露人數(shù)的26.36%、21.75%和15.33%，合計(jì)63.44%，與同屬關(guān)中地區(qū)的渭南市、咸陽(yáng)市及陜西省整體情況不同[7,9-10]，分析原因可能是西安市為西北中心城市，周邊城鄉(xiāng)20～歲組青壯年勞動(dòng)力凈流入，同時(shí)，隨著西安市城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，原有農(nóng)民轉(zhuǎn)變身份為居民，以上兩類人員大多數(shù)從事自由職業(yè)及服務(wù)行業(yè)，其社會(huì)活動(dòng)范圍大，和犬類等動(dòng)物接觸機(jī)會(huì)多；10～歲組學(xué)生好奇心強(qiáng)，喜好逗玩、追趕等激惹動(dòng)物。

暴露部位以上、下肢為主，分別占43.48%和38.63%，合計(jì)82.11%，與胡向科團(tuán)隊(duì)和鄭東方團(tuán)隊(duì)報(bào)道的狂犬病流行特征基本相符[11-12]。值得注意的是，狂犬病暴露多發(fā)生在家中，占67.94%，即狂犬病暴露者大多數(shù)被寵物所傷。這也提示狂犬病暴露的防控重點(diǎn)應(yīng)加強(qiáng)寵物的免疫及管理。

狂犬病暴露者中III級(jí)暴露例數(shù)最多，占80.24%，II級(jí)暴露次之，占19.17%，I級(jí)暴露最少，占0.59%。可能與人群就診意識(shí)相關(guān)，多數(shù)人群只有在發(fā)生較重傷口后才到醫(yī)院就診，而相對(duì)較輕的傷口多自行處理。今后應(yīng)加強(qiáng)狂犬病預(yù)防知識(shí)的宣傳，進(jìn)一步提高就診率。

狂犬病暴露后規(guī)范處置率達(dá)100%，狂犬病疫苗接種率達(dá)100%，但全程接種率稍有下降至99.83%，III級(jí)暴露后被動(dòng)免疫制劑注射率為52.95%，均高于陜西省全省平均水平[7]。造成被動(dòng)免疫制劑接種率相對(duì)較低的主要原因是其費(fèi)用高，絕大多數(shù)人群認(rèn)為狂犬病疫苗可以替代被動(dòng)免疫制劑使用，無(wú)需重復(fù)注射，另外還有操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)、疼痛感強(qiáng)烈等原因，與劉峰等研究分析因素基本相同[13]。

調(diào)查期間狂犬病發(fā)病1例，為狂犬病暴露后23日發(fā)病，后5日臨床診斷狂犬病經(jīng)搶救無(wú)效死亡。該患者暴露部位在左踝，遠(yuǎn)離中樞神經(jīng)，暴露后第一時(shí)間就診，暴露部位表淺無(wú)出血，為II級(jí)暴露，規(guī)范處置傷口后接種狂犬病疫苗，未局部注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，期間并不存在推遲接種等原因，仍發(fā)病死亡，考慮為免疫失敗病例。2007年Wilde等研究綜合報(bào)道了7 例失敗病例，均經(jīng)過(guò)正確規(guī)范的傷口處理和暴露預(yù)防處置，并接受人二倍體細(xì)胞疫苗或Vero細(xì)胞疫苗及抗血清或人免疫球蛋白注射。免疫失敗的原因可能包括：1)存在不易察覺(jué)的微小穿透性損傷，致使傷口未得到?jīng)_洗、消毒，局部未注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑；2)病人伴有未被發(fā)現(xiàn)的免疫功能減低性疾病或應(yīng)用免疫抑制性藥物而未報(bào)告[14]。王世清的研究顯示，暴露后處置失敗率為1.24/萬(wàn)，主要原因?yàn)榭袢”粍?dòng)免疫制劑應(yīng)用率低，未完成全程接種等[15]。分析本病例死亡原因可能有以下幾點(diǎn)：1)致傷犬為流浪犬，帶毒毒性強(qiáng)、數(shù)量多；2)可能存在微小的穿透性損傷，病毒直接侵犯外周皮神經(jīng)，局部未注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑；3)由于各種原因所致的患者機(jī)體免疫應(yīng)答較弱，產(chǎn)生抗體效價(jià)降低；4)疫苗注射后產(chǎn)生中和抗體的速度較慢、滴度水平較低。這就提示一方面應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)流浪動(dòng)物的管理，控制傳染源切斷傳播途徑，另一方面對(duì)暴露于流浪動(dòng)物、暴露部位較多、免疫力低下等高危人群應(yīng)擴(kuò)大被動(dòng)免疫制劑使用范圍，有條件使用接種后可快速產(chǎn)生可靠的免疫應(yīng)答和高滴度中和抗體的人二倍體細(xì)胞“金標(biāo)準(zhǔn)”疫苗[16]。

隨著人群飼養(yǎng)寵物的增加，西安市面臨著嚴(yán)峻的狂犬病防控壓力，其狂犬病暴露流行病學(xué)特征與周邊地區(qū)及陜西省全省特征不盡相同，有自己的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在致傷動(dòng)物，暴露人群的年齡、性別及職業(yè)分布等方面；暴露后規(guī)范處置率、接種率及III級(jí)暴露被動(dòng)免疫制劑注射率均高于周邊地區(qū)及陜西省全省平均水平。狂犬病可防不可治，目前其預(yù)防途徑主要有兩條：1)給致傷動(dòng)物接種疫苗，從源頭上遏制病毒傳播；2)暴露后迅速規(guī)范處置。針對(duì)西安市以上流行病學(xué)特征，建議西安市有關(guān)部門防控重點(diǎn)應(yīng)從以下幾方面入手：1)進(jìn)一步加強(qiáng)寵物犬貓的免疫與管理，消滅流浪犬貓；2)針對(duì)不同人群特點(diǎn)加強(qiáng)狂犬病預(yù)防及處置知識(shí)的健康教育，提高其預(yù)防意識(shí)和認(rèn)知水平；3)進(jìn)一步加強(qiáng)犬傷處置門診規(guī)范化建設(shè)；4)將狂犬病暴露處置納入醫(yī)保范圍。