駱俏珍 范蕾

[摘要] 目的 探討二甲雙胍聯(lián)合門冬胰島素治療妊娠期糖尿?。℅DM）患者的療效及對妊娠結局和新生兒的影響。方法 選取2014年1月～2017年8月婦產科門診就診確診并擬在我院分娩的GDM患者140例，隨機分為觀察組和對照組。兩組孕婦均予以健康教育、飲食控制及運動干預等基礎治療。對照組孕婦在此基礎上加用門冬胰島素治療，在晚餐前于皮下注射，開始劑量為0.25 IU/（kg·d），后根據(jù)血糖水平增減2 IU。觀察組在對照組基礎上加用二甲雙胍治療，開始劑量0.5 g/次，2次/d，逐漸加量至2500 mg/d，兩組孕婦均使用至妊娠結束。觀察并比較兩組孕婦治療至分娩時的血糖控制及妊娠結局和對新生兒的影響。 結果 治療至分娩時，兩組孕婦FBG、2 hPG和HbA1C水平較前明顯下降（P<0.05或 P<0.01），且觀察組孕婦較對照組下降幅度更明顯（P<0.05）。觀察組孕婦的剖宮產、子癇前期、蛋白尿、早產和胎膜早破的發(fā)生率低于對照組（P<0.05）；觀察組新生兒窒息、低血糖、黃疸、呼吸窘迫和巨大兒的發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。 結論 二甲雙胍聯(lián)合門冬胰島素治療GDM孕婦的療效確切，能明顯改善糖代謝指標，能降低母嬰不良妊娠結局。

[關鍵詞] 妊娠期糖尿??；二甲雙胍；門冬胰島素；妊娠結局；新生兒

[中圖分類號] R714.256 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）18-0077-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of metformin combined with insulin aspart in the treatment of gestational diabetes mellitus（GDM） and its effect on pregnancy outcomes and newborn. Methods 140 patients with GDM who were diagnosed in the outpatient clinic of gynecology and obstetrics in our hospital from January 2014 to August 2017 were selected. They were randomly divided into observation group and control group. Both groups of pregnant women were given basic treatment such as health education， diet control and exercise intervention. The pregnant women in the control group were given insulin aspart on this basis. It was injected subcutaneously before dinner， with the starting dose of 0.25 IU/（kg·d）. The dose was increased or decreased for 2 IU according to blood glucose level. The observation group was given metformin on the basis of the control group， with the starting dose of 0.5 g/time， twice a day. The dose was gradually increased to the amount of 2500 mg/d. Both groups of pregnant women were given the dose until the end of pregnancy. The blood glucose control and maternal and neonatal adverse pregnancy outcomes and impact on newborn were observed and compared between the two groups of pregnant women from treatment to delivery. Results From the time of treatment to delivery， the levels of FBG， 2 hPG， and HbA1C in the two groups of pregnant women were significantly lower than before （P<0.05 or P<0.01）. The decrease in the pregnant women in the observation group was more significant than that in the control group（P<0.05）. The incidence rate of cesarean section， preeclampsia， proteinuria， premature delivery and premature rupture of membranes was lower in the observation group than in the control group（P<0.05）； the incidence rate of neonatal asphyxia， hypoglycemia， jaundice， respiratory distress， and macrosomia was lower in the observation group than in the control group（P<0.05）. Conclusion Metformin combined with insulin aspart in the treatment of GDM pregnant women is effective， which can significantly improve the glucose metabolism indicators， and can reduce maternal and neonatal adverse pregnancy outcomes.

[Key words] Gestational diabetes mellitus （GDM）； Metformin； Insulin aspart； Pregnancy outcome； Newborn

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠中晚期較常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約1%～5%，如不能及時有效控制，可增加圍產兒及孕產婦的風險，導致胎兒畸形甚至流產，對母嬰的身心健康造成嚴重影響，嚴重時威脅母嬰安全[1，2]。因此，在圍產期保健期間一旦早期確診為GDM，則應積極治療控制血糖，是減少其不良妊娠結局的關鍵[3，4]。以往臨床對GDM主要采用胰島素治療，但單用胰島素治療常難以得到理想的血糖控制效果，特別是對存在胰島素抵抗患者[5]。二甲雙胍是一種臨床常用的胰島素增敏劑，可更有效改善肝臟和肌肉對胰島素的敏感性，輔助胰島素治療GDM具有一定的效果，但其對妊娠結局的影響國內外報道較少[6]。本研究觀察了二甲雙胍聯(lián)合門冬胰島素治療GDM患者的療效及對妊娠結局及新生兒的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取GDM患者140例，均為2014年1月～2017年8月我院婦產科門診確診孕婦。納入標準[7]：（1）與《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（2007版）》中的GDM診斷標準相符[8]；（2）單胎；（3）經過控制飲食、運動等方式控制血糖不理想，需藥物治療。排除標準[9]：妊娠前孕婦有糖尿病病史或糖尿病家族史。采用隨機數(shù)字表將140例GDM孕婦分為兩組各70例，兩組孕婦的年齡、孕次、體重和孕周等基線資料比較差異無顯著性。見表1。

1.2 治療方法

兩組孕婦均予健康教育、飲食控制及運動干預等基礎治療。對照組孕婦在此基礎上加用門冬胰島素（諾和諾德制藥公司，規(guī)格3 mL/300 IU，國藥準字J20050097）治療，在晚餐前于皮下注射，開始劑量為0.25 IU/（kg·d），后根據(jù)血糖水平增減2 IU。觀察組在對照組基礎上加用二甲雙胍（中美上海施貴寶制藥公司，規(guī)格：0.5 g，國藥準字 H20023370）治療，開始劑量0.5 g/次，2次/d，逐漸加量至2500 mg/d，兩組孕婦均使用至妊娠結束。觀察并比較兩組孕婦治療至分娩時的血糖控制及妊娠結局和對新生兒的影響情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 血糖控制情況測定 采用日立7600-010全自動生化分析儀測定空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPG）和糖化血紅蛋白（HbA1C）3項指標，評估孕婦的血糖控制情況。

1.3.2 母嬰不良妊娠結局 孕婦方面包括剖宮產、子癇前期、蛋白尿、早產和胎膜早破等；新生兒方面包括巨大兒、新生兒窒息、低血糖和新生兒黃疸等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，其中計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦血糖控制情況比較

治療前兩組孕婦FBG、2 hPG和HbA1C水平比較相均衡（P>0.05）。治療至分娩時，兩組孕婦FBG、2 hPG和HbA1C水平較治療前明顯下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組孕婦較對照組下降幅度更明顯（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組妊娠結局比較

觀察組剖宮產、胎膜早破、早產、蛋白尿和子癇前期的發(fā)生率較對照組更低（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組新生兒結局比較

觀察組新生兒窒息、低血糖、黃疸和巨大兒的發(fā)生率較對照組更低（P<0.05）。見表4。

3 討論

GDM是指孕婦妊娠前未存在糖尿病或糖耐量異常，而在妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病，是一種妊娠期常見的合并癥，如血糖沒有得到有效控制，會給孕產婦以及圍產兒帶來較大的危害，增加妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率，增加母嬰的死亡率，嚴重危害母嬰健康。GDM對母嬰的不良影響和程度主要與孕婦的病情和血糖控制密切相關，病情較重或血糖控制不良者，對母兒影響極大，母兒近遠期并發(fā)癥仍較高[10，11]。高血糖可引起孕婦血管壁病變，血管內皮顯著增厚使得管腔逐漸變細，相應的組織供血量相對不足，增加剖宮產率，引起子癇、蛋白尿、早產和胎膜早破等并發(fā)癥的發(fā)生率；葡萄糖經過胎盤可引起胎兒窒息、低血糖、黃疸、呼吸窘迫和巨大兒等并發(fā)癥大，嚴重危害嬰兒健康[12-14]。因此，高血糖是GDM孕婦造成不良母嬰結局的關鍵性因素，早期診斷并采用積極有效的治療措施控制血糖水平可有效改善母嬰結局。

在胰島素問世之前GDM的母體死亡率高達27%～30%，胎兒圍產期的死亡率>40%。胰島素問世后尤其圍產醫(yī)學開展以來，圍產死亡率已明顯下降。門冬胰島素是一種通過基因重組技術，利用酵母生產的短效胰島素，具有起效更快，持續(xù)作用時間更短等優(yōu)點，可更好控制患者的餐后血糖，降低低血糖的發(fā)生率，雖然門冬胰島素在GDM患者中具有一定的效果，但由于部分GDM孕婦存在胰島素抵抗情況，臨床上往往需聯(lián)合使用胰島素增敏劑進行治療[15，16]。

二甲雙胍是一種雙胍類口服降血糖藥，主要通過延緩葡萄糖由胃腸道的攝取，減少葡萄糖經消化道的吸收；能提高人體胰島素的敏感性而增加周圍組織對葡萄糖的利用；抑制肝過度的糖原異生，降低肝糖輸出，從而降低血糖。二甲雙胍還可降低胰島素抵抗的需求，不但近期可降低異常升高的血糖，還可保護胰島β細胞功能，減少孕婦產后發(fā)生2 型糖尿病的幾率。二甲雙胍口服給藥，降糖過程較溫和，對健康人體無明顯降血糖作用，一般不發(fā)生低血糖現(xiàn)象[17-19]。蘇佳伶等[20]研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍聯(lián)合門冬胰島素治療GDM可更有效控制患者血糖水平，降低不良妊娠結局的發(fā)生率，改善母嬰結局。本研究結果示治療至分娩時，觀察組孕婦FBG、2 hPG和HbA1C下降幅度較對照組更明顯，提示二甲雙胍聯(lián)合門冬胰島素治療GDM患者的療效優(yōu)于單用的門冬胰島素治療，能明顯改善孕婦的糖代謝指標，有利于血糖及糖化血紅蛋白的控制。同時研究還發(fā)現(xiàn)觀察組孕婦的剖宮產、蛋白尿、早產、胎膜早破、子癇前期、低血糖、新生兒窒息、黃疸、呼吸窘迫和巨大兒的發(fā)生率低于對照組，提示二甲雙胍聯(lián)合門冬胰島素治療GDM患者能降低孕婦和新生兒的不良妊娠結局，具有良好的預防GDM的不良妊娠結局作用。我們推測認為GDM孕婦在門冬胰島素治療的基礎上加用二甲雙胍治療，不僅通過可改善患者的糖代謝指標，有利于血糖及糖化血紅蛋白的控制，而且可能通過改善胰島素抵抗，提高人體胰島素的敏感性和胰島β細胞功能，從而降低不良妊娠結局的發(fā)生率，改善母嬰結局。

總之，二甲雙胍聯(lián)合門冬胰島素治療GDM孕婦的療效確切，能明顯改善糖代謝指標，降低母嬰的不良妊娠結局。

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（收稿日期：2018-01-16）