周軼冰

[摘要] 目的 探討早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持在結(jié)直腸癌患者術(shù)后改善營(yíng)養(yǎng)不良、提高免疫力的臨床研究。 方法 收集2014年1月～2017年12月間在本院確診且行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者40例，使用隨機(jī)抽簽的方法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各20例，實(shí)驗(yàn)組患者采用早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，對(duì)照組采用全腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，對(duì)兩組的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、免疫指標(biāo)和炎癥指標(biāo)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。 結(jié)果 術(shù)后7 d實(shí)驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平和免疫指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組炎癥指標(biāo)水平CRP明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案能夠快速改善患者營(yíng)養(yǎng)不良，提高免疫力。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌；改善營(yíng)養(yǎng)不良；提高免疫力；早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)；全腸外營(yíng)養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R459.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）18-0071-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of early enteral combined with parenteral nutrition support in improving malnutrition and improving immunity in postoperative patients with colorectal cancer. Methods Forty patients with colorectal cancer who were diagnosed and underwent surgery in our hospital between January 2014 and December 2017 were divided into experimental group and control group by random drawing method， with 20 cases in each group. The experimental group was treated with enteral combined with parenteral nutrition support program， and the control group was given total parenteral nutrition support program. Postoperative nutritional indicators， immune indicators and inflammation indicators of the experimental group and the control group were statistically analyzed. Results The levels of nutritional and immune parameters of the experimental group were significantly higher than those of the control group on the 7th day after operation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. And the level of inflammation index CRP in the experimental group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Early enteral combined parenteral nutrition support program for patients with colorectal cancer can rapidly improve malnutrition and improve immunity.

[Key words] Colorectal cancer； Improving malnutrition； Improving immunity； Early enteral combined parenteral nutrition； Total parenteral nutrition

結(jié)直腸癌（Colorectal cancer，CRC）是一種死亡率極高的惡性腫瘤，發(fā)病率也一直居高不下，手術(shù)治療仍然是結(jié)直腸癌的首選治療手段。癌細(xì)胞在患者體內(nèi)不斷分化增殖的過程中，消耗機(jī)體內(nèi)大量營(yíng)養(yǎng)，加之手術(shù)對(duì)患者帶來的創(chuàng)傷，使得結(jié)直腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降等問題，嚴(yán)重影響術(shù)后生存時(shí)間，威脅患者生命健康，所以必須為結(jié)直腸癌患者術(shù)后選擇合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持方案[1，2]。早期腸內(nèi)（Enteral nutrition，EN）營(yíng)養(yǎng)符合生理特點(diǎn)，但足量支持會(huì)引起腹脹、腹痛、腹瀉和惡心等不良反應(yīng)，無法快速糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良；腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN）能夠快速對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，但長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致腸黏膜免疫屏障功能減退，本研究采用早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案，為結(jié)直腸癌患者術(shù)后提供改善營(yíng)養(yǎng)不良、提高免疫力的營(yíng)養(yǎng)支持方案[3]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2017年12月期間，在我院經(jīng)腸鏡診斷為結(jié)直腸癌且行手術(shù)治療，術(shù)后病理學(xué)確診為結(jié)直腸癌的患者40例，使用隨機(jī)抽簽的方法分成實(shí)驗(yàn)組—早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案（Enteral untied parenteral nutrition，EPN）和對(duì)照組—全腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案（Total parenteral nutrition，TPN），各20例。EPN實(shí)驗(yàn)組中，男14例，女6例，平均年齡（62.4±5.9）歲，平均體質(zhì)量（66.7±7.3）kg；TPN對(duì)照組中男12例，女8例，平均年齡（60.7±9.2）歲，體質(zhì)量（61.2±3.3）kg，兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)方式等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），另外術(shù)前檢測(cè)兩組患者TP、ALB、PA等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，IgA、IgM、IgG等免疫指標(biāo)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

本研究納入標(biāo)準(zhǔn)[4，5]：①均在我院診斷為結(jié)直腸癌且行手術(shù)切除，術(shù)后由病理學(xué)確診；②手術(shù)過程中未出現(xiàn)大出血；③實(shí)驗(yàn)樣本采集前未進(jìn)行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①其他任何惡性腫瘤病史；②年齡<18歲。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該按照由慢速滴注到快速滴注、由低濃度到高濃度、由少量到多量、最后增加到全量的原則來進(jìn)行。術(shù)中留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，在全腸外營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，術(shù)后6 h經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給予5%葡萄糖200 mL，10 mL/h勻速泵人，術(shù)后第1天經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給予5%葡萄糖250 mL，20 mL/h勻速泵入，百普力（紐迪希亞公司）500 mL/d、40 mL/h勻速泵入，第2天給予百普力1500 mL/d，80 mL/h，第3天起給予2000 mL/d，100～120 mL/h同時(shí)停用腸外營(yíng)養(yǎng)，患者恢復(fù)排氣排便后可經(jīng)口進(jìn)食，以營(yíng)養(yǎng)粉如安素替代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，如營(yíng)養(yǎng)管脫落改為口服[7-9]。

對(duì)照組術(shù)中留置中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)后給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，25～30 kcal/（kg·d），營(yíng)養(yǎng)液由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素及維生素組成，其中葡萄糖與脂肪供能為1∶1，氨基酸1.0 g/kg。術(shù)后第1天開始至術(shù)后第7天經(jīng)口恢復(fù)進(jìn)半流食后，給予拔除中心靜脈導(dǎo)管，停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

檢查并記錄患者術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第7天的總蛋白（Transferrin， TP）、白蛋白（Albumin，ALB）、前白蛋白（Prealbumin， PA）等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)和免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）、CD4+等免疫指標(biāo)以及患者術(shù)前和術(shù)后第7天的C反應(yīng)蛋白（C reaction protein，CRP）、C3、C4等炎癥指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，兩組間營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)等計(jì)量資料的比較用（x±s）的表式，采用非配對(duì)t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1 d、7 d的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，術(shù)后1 d兩組間營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組中患者術(shù)后7 d的的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后1 d、7 d的免疫指標(biāo)比較

術(shù)后1 d兩組間免疫指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組免疫指標(biāo)水平IgA、IgM、IgG、CD4+明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組炎癥指標(biāo)水平CRP明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

結(jié)直腸癌（Colorectal cancer， CRC）是一種死亡率極高的惡性腫瘤，發(fā)病率也一直居高不下，手術(shù)治療仍然是結(jié)直腸癌的首選治療手段。結(jié)直腸癌患者大多術(shù)后會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)情況較差，免疫力下降等現(xiàn)象，有研究表明[11]，結(jié)直腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)到19.4%，不僅降低了患者的生活質(zhì)量，更嚴(yán)重的是直接影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，導(dǎo)致手術(shù)失敗，而癌細(xì)胞的不斷分裂增殖加重了患者的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力下降，加之手術(shù)帶來的創(chuàng)傷導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)不良和免疫力下降得不到很好的改善，患者預(yù)后效果不佳，嚴(yán)重影響生存時(shí)間，所以必須為結(jié)直腸癌患者術(shù)后選擇更加有效的改善營(yíng)養(yǎng)不良、提高免疫力的營(yíng)養(yǎng)支持方案。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案組中，患者術(shù)后7 d IgA、IgG、IgM和CD4+等免疫指標(biāo)明顯高于全腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案組，這是因?yàn)樵缙谙朗中g(shù)后，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為消化道功能恢復(fù)至少在術(shù)后3 d，而術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)采用全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過開放靜脈通道，能夠?yàn)榛颊咝g(shù)后快速提供營(yíng)養(yǎng)支持，糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良，但長(zhǎng)時(shí)間的全腸外營(yíng)養(yǎng)支持存在一定的弊端，它不能有效地保持腸道免疫屏蔽作用，引起腸道菌群易位，導(dǎo)致腸源性感染的發(fā)生，引發(fā)多臟器衰竭[12，13]。

近年來，很多研究建議術(shù)后消化道功能恢復(fù)后，應(yīng)該首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方案，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持符合生理特點(diǎn)，能夠有效地維持腸道的免疫屏蔽作用，促進(jìn)消化道功能恢復(fù)，改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良和提高免疫力，能夠彌補(bǔ)全腸外營(yíng)養(yǎng)支持的缺點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后7 d TP、ALB、PA都顯著高于對(duì)照組，說明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的介入更有利于改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，加速患者術(shù)后恢復(fù)。本研究采用術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持療法，由于患者術(shù)后早期腸道功能恢復(fù)較慢，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)引起患者腹脹、腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)，應(yīng)該按照由慢速滴注到快速滴注、由低濃度到高濃度、由少量到多量、最后增加到全量的原則來進(jìn)行。早期減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供量，隨著胃腸道功能的恢復(fù)，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供量，加快滴注速度[14，15]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑有經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管、空腸營(yíng)養(yǎng)造瘺和口服，空腸營(yíng)養(yǎng)造瘺在術(shù)后易引起腸瘺、感染等并發(fā)癥，不建議采用，另外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑普遍口感較差，患者反映不佳，依從性不好，本研究采用術(shù)中留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，操作簡(jiǎn)單方便，如營(yíng)養(yǎng)管脫落則改為口服。

由于術(shù)后機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，分解代謝大于合成代謝，全腸外營(yíng)養(yǎng)支持并不能快速改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，所以實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7 d的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和免疫指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，而早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效地改善負(fù)氮平衡，能夠快速有效地改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、增強(qiáng)免疫力、減少術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-03-18）