王翠玲 楊麗君

[摘要] 目的 評價臨床并發(fā)癥和早期胸部CT檢查在兒童難治性肺炎支原體肺炎中的鑒別診斷價值。 方法 回顧性收集2017年10月～2018年1月本院收治的44例肺炎支原體肺炎患兒的臨床資料和影像學結(jié)果，所有患兒按2013版兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南分為普通組和難治組，分析常見并發(fā)癥（低氧血癥、呼吸衰竭、血清電解質(zhì)紊亂、肝功能異常）及常見CT影像征象（斑片狀影、實變影、血管增粗影、支氣管縮窄、胸腔積液、淋巴結(jié)增大）在普通組和難治組之間的差異。 結(jié)果 通過對普通組與難治組患兒進行比較，本研究發(fā)現(xiàn)難治組患兒入院時長及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素使用時間明顯高于普通組患兒，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；并發(fā)癥情況顯示難治組中肝功能異常者顯著多于普通組，其余3項并發(fā)癥雖難治組中例數(shù)多于普通組，但統(tǒng)計學上無顯著性差異（P>0.05）；口咽拭子病原學結(jié)果顯示難治組患兒合并其他病原體感染的比例顯著高于普通組；難治組患兒的胸部CT在實變影、支氣管縮窄及胸腔積液的發(fā)生情況方面顯著高于普通組。 結(jié)論 肝功能異常等并發(fā)癥和典型的間質(zhì)水腫影像在難治性肺炎支原體肺炎中具有鑒別應用價值，臨床工作中可進行參考。

[關(guān)鍵詞] 兒科；肺炎支原體肺炎；難治性；并發(fā)癥；胸部CT

[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）18-0012-04

[Abstract] Objective To evaluate the differential diagnostic value of clinical complications and early chest CT in children with refractory differential diagnostic value. Methods The clinical data and imaging findings of 44 children with mycoplasma pneumoniae pneumonia admitted in our hospital from October 2017 to January 2018 were retrospectively collected. All children were divided into general group and refractory group according to the 2013 version of the guidelines for community-acquired pneumonia in children. The differences in common complications（hypoxemia， respiratory failure， serum electrolyte imbalance， abnormal liver function） and common CT imaging signs（plaque patch shadow， consolidation shadow， blood vessel thickening shadow， bronchial constriction， pleural effusion， lymph node enlargement between the general group and the refractory group. Results By comparing the general group with the refractory group， the study found that the length of hospital admission and the use of macrolide antibiotics in the refractory group were significantly higher than those in the general group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； The patients with abnormal hepatic function in the refractory group were significantly more than those in the general group， and the difference was stitistically significant. The complications showed that the abnormal liver function in the refractory group was significantly more than that in the general group， and the remaining 3 complications in the refractory group were more than those in the general group， but there was no statistically significant difference（P>0.05）. The etiological results of the oropharyngeal swab showed that the proportion of children infected with other pathogens in the treatment group was significantly higher than that of the general group. And the occurrence of consolidation， bronchial constriction， and pleural effusion in the chest CTof the refractory group was significantly higher than that of the general group. Conclusion The complications such as liver function abnormality and typical interstitial edema imaging have differential application value in refractory pneumonia of mycoplasma pneumoniae， which can be referenced in clinical work.

[Key words] Pediatrics； Mycoplasma pneumoniae pneumonia； Refractory； Complications； Chest CT

肺炎支原體于20世紀40年代被發(fā)現(xiàn)[1]。流行病學顯示，在世界范圍內(nèi)，肺炎支原體是造成原發(fā)性非典型肺炎的主要病原體之一，尤其在兒童中廣為流行，其流行周期為3～5年[2]。病理學上，肺炎支原體除了可造成嚴重的下呼吸道炎性病變及中等程度的上呼吸道感染以外，由于支原體與宿主免疫細胞的交互作用，還可造成肺外的系統(tǒng)性病變，如引起氣道超敏反應、累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及關(guān)節(jié)等[3，4]。與這些研究同時兒科領域內(nèi)提出了一個重要概念，即大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7 d后患兒各方面臨床表現(xiàn)未減輕者可定義為難治性肺炎支原體肺炎[5]。這一概念明確了部分肺炎支原體感染個體可能出現(xiàn)的對抗生素治療的抵抗，并肯定了綜合抗炎治療的必要性。但是由于此類患兒的診斷依賴于病程中的回溯性分析，故如何能在臨床上于病情早期發(fā)現(xiàn)可能遷延為難治性的肺炎支原體肺炎病例依賴于對臨床表現(xiàn)和影像學檢查的實時判斷。本研究就難治性肺炎支原體肺炎患兒的并發(fā)癥及影像學特點進行分析，以期早期鑒別難治性個體，及時給予特殊治療，減輕患兒住院時間，改善整體預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月～2018年1月本院兒科收治的肺炎支原體肺炎患兒共44例進行回顧性研究?；純憾嘁苑堑湫头窝装Y狀（干咳、低熱等）收入病房，入院后均行血尿常規(guī)及血生化和凝血功能檢查及口咽拭子病原學檢查（包括肺炎支原體及其他常見致肺炎病原體）?；純喝朐汉缶邮軜藴蚀蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素靜點或口服治療，治療后所有患兒均治愈出院。資料收集后由研究者按照兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）中的標準[5]（經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯抗菌藥物正規(guī)治療7 d以上，臨床征象加重，仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學所見加重）進行回顧性分析，最終分為普通組22例，難治組22例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患兒一般情況比較如下：性別方面，普通組22例患兒中，男12例（占54.5%），女10例（占45.5%），難治組22例患兒中，男13例（占59.1%），女9例（占40.1%）。兩組比較無統(tǒng)計學意義（χ2=0.0926，P>0.05）。年齡方面，普通組患兒平均年齡為（5.2±2.8）歲，難治組為（7.8±2.6）歲，難治組患兒年齡明顯大于普通組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=3.216，P<0.05）。

1.2 倫理問題及納入與排除標準

本研究已由首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會審批通過，研究者于患兒收入院時向所有入組患兒家屬告知研究相關(guān)注意事項，并由患兒監(jiān)護人在研究知情同意書上簽字。納入標準為：①1歲<年齡≤14歲；②有非典型肺炎的臨床表現(xiàn)；③口咽拭子肺炎支原體病原學檢測結(jié)果陽性。排除標準：①未按研究要求進行相關(guān)檢查或治療者；②治療過程中因復合感染的因素而使用其他類型抗生素或抗生素使用不連續(xù)者。

1.3 方法

本研究于臨床上回顧收集所有入組44例患兒的臨床資料和影像學結(jié)果進行比較，分析常見并發(fā)癥（低氧血癥、呼吸衰竭、血清電解質(zhì)紊亂、肝功能異常）及常見CT影像征象（斑片狀影、實變影、血管增粗影、支氣管縮窄、胸腔積液、淋巴結(jié)增大）在普通組和難治組之間的差異。

1.4 觀察指標

患兒的一般資料（性別、年齡）、治療情況（入院時長、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素使用時長）、并發(fā)癥情況（有無低氧血癥、呼吸衰竭、血清電解質(zhì)紊亂、肝功能異常）、是否有合并其他病原體感染、胸部CT結(jié)果（有無斑片狀影、實變影、血管增粗影、支氣管縮窄、胸腔積液、淋巴結(jié)增大）等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Graphpad Prism 7.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（x±s）的形式進行表述，組間分析采用非配對t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療情況比較

難治組患兒入院時長及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素使用時間明顯高于普通組患兒，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥情況比較

本研究收集了患兒是否出現(xiàn)低氧血癥、呼吸衰竭、血清電解質(zhì)異常及肝功能異常的計數(shù)資料。其中肝功能異常這項并發(fā)癥表現(xiàn)為難治組顯著多于普通組（P<0.05），其余3項并發(fā)癥雖難治組中例數(shù)多于普通組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒合并感染情況比較

口咽拭子病原學結(jié)果顯示難治組患兒合并其他病原體感染的比例顯著高于普通組（難治組共7例，普通組0例，χ2=8.324，P<0.01）。由于難治組總患兒例數(shù)較少，故給出具體每例患兒的病原學結(jié)果，見表3。

2.4 兩組患兒胸部CT比較

本研究就患兒胸部CT中是否出現(xiàn)了斑片狀影、實變影、血管增粗影、支氣管縮窄、淋巴結(jié)增大及胸腔積液進行了組間比較。分析發(fā)現(xiàn)難治組患兒的胸部CT在實變影、支氣管縮窄及胸腔積液的發(fā)生情況方面顯著高于普通組（P<0.05）。見表4。

3 討論

肺炎支原體肺炎是兒童常見的非典型肺炎種類之一，約占所有社區(qū)獲得性肺炎的10%～15%[6]。典型的肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)多為中等程度的感染癥狀及持續(xù)干咳[7]。雖然部分患兒病程為自限性，但帶有系統(tǒng)性并發(fā)癥的嚴重病例在臨床上并不鮮見。隨著難治性肺炎支原體肺炎概念的提出，臨床上如何早期鑒別重癥患兒并給予及時的綜合治療逐漸成為兒科實際工作中的重點和難點。本研究就難治性肺炎支原體肺炎患兒在臨床中出現(xiàn)的并發(fā)癥及胸部CT表現(xiàn)相關(guān)資料進行分析，探討這些病例信息的鑒別診斷價值。

本組病例臨床資料方面顯示難治組與普通組在性別分布方面無顯著性差異，而難治組患兒的年齡顯著高于普通組。Zhang等[8]于另一項回顧性病例研究中提出難治性肺炎支原體肺炎的患者中位年齡顯著高于一般患兒，這一現(xiàn)象提示較大兒童的較為成熟的免疫系統(tǒng)會對肺炎支原體產(chǎn)生更強烈的免疫反應，產(chǎn)生更多促炎細胞因子等分子，從而造成更為廣泛的免疫炎癥損害。此外，難治組患兒的住院時間及抗生素使用時間均顯著高于普通組患兒，這顯示難治性肺炎支原體肺炎病程遷延，治療難度大。

并發(fā)癥方面，本研究對肺炎支原體肺炎常見的四種并發(fā)癥進行了分析，結(jié)果顯示難治組患兒更容易出現(xiàn)低氧血癥、呼吸衰竭、血清電解質(zhì)異常以及肝功能異常。低氧血癥和呼吸衰竭都與更嚴重的肺部病理學變化造成通/換氣障礙有關(guān)[9]。Izumikawa等[10]通過病例分析得出難治性肺炎支原體肺炎患者的平均PaO2為52.3 Torr，且30.1%的患者PaO2<50 Torr，28.8%的患者需要進行機械通氣，故認為低氧血癥是難治性肺炎支原體肺炎的典型表現(xiàn)。血清電解質(zhì)異?？赡芘c通氣不足與嚴重的持續(xù)高熱有關(guān)。肝功能異常既往常被認為是嚴重感染伴發(fā)的全身毒性反應，然而近年來認為肺炎支原體感染的細胞在溶解后會造成壞死周圍組織水腫，由此招募來的淋巴細胞在體液免疫誘導過程中釋放兼以肝細胞為靶點的自身抗體，從而造成與肺炎病程同期的肝臟損害[11]。Doxboeck等[12]發(fā)現(xiàn)合并肝功能異常肺炎支原體肺炎患者往往血常規(guī)白細胞計數(shù)更高，C反應蛋白水平也較高，提示更嚴重的免疫反應，故肝功能異?？勺鳛榕R床早期鑒別診斷的重要指標之一。

難治組患兒較普通組患兒出現(xiàn)了更多的復合感染。該組病例中發(fā)現(xiàn)的腺病毒、EB病毒及A/B型流感病毒因常造成上呼吸道感染，故考慮可能為機會感染。嗜肺軍團菌為院內(nèi)獲得性感染的常見病原體，回溯該病例發(fā)現(xiàn)患兒住院時間最長（13 d），并于入院前進行了院外吸氧治療，考慮可能為輔助通氣所致。復合感染有時造成患兒臨床表現(xiàn)不典型，抗生素選擇較難。臨床上若考慮原發(fā)感染為肺炎支原體，仍需要早期獲得較完整的病原學資料，以便進行廣譜抗生素或抗病毒藥物的干預。

通過對患兒進行早期胸部CT檢查，本研究發(fā)現(xiàn)難治組患兒胸部CT影像較普通組患兒出現(xiàn)了顯著性增多的實變影、支氣管縮窄及胸腔積液。這些表現(xiàn)均與較嚴重的肺間質(zhì)水腫有關(guān)[13-15]。先前的一項對于52例難治性肺炎支原體肺炎患兒的研究指出61.5%的患兒出現(xiàn)了網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或線型的CT肺間質(zhì)表現(xiàn)，13.5%的患兒出現(xiàn)胸腔積液[10]。胸部CT與患兒的并發(fā)癥表現(xiàn)高度一致，故臨床診斷過程中早期發(fā)現(xiàn)胸部影像顯示的間質(zhì)水腫征象可以針對性地對伴發(fā)的臨床表現(xiàn)作出合適的判斷與處理。

難治性肺炎支原體肺炎在兒科工作中很常見，是否能做到早期鑒別并給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和皮質(zhì)醇類激素的聯(lián)合治療是減少患兒住院時間、減輕患兒痛苦的關(guān)鍵。綜合分析臨床并發(fā)癥情況、病原學結(jié)果及胸部CT結(jié)果可對早期了解特定患兒的肺部炎癥及全身病理生理學特點有重要的參考價值。今后的研究可就激素治療針對伴不同并發(fā)癥的難治性肺炎支原體患兒的有效性及治療方案進行進一步研究，以探討非侵入性影像學檢查在難治性肺炎支原體肺炎早期診斷中的應用價值。

[參考文獻]

[1] Saraya，Takeshi.The history of Mycoplasma pneumoniae pneumonia[J].Frontiers in Microbiology，2016，7：364.

[2] Waites KB，Xiao L，Liu Y，et al. Mycoplasma pneumoniae from the respiratory tract and beyond[J]. Clinical Microbiology Reviews，2017，30（3）：747-809.

[3] Berlot JR，Krivec U，Praprotnik M，et al. Clinical characteristics of infections caused by Mycoplasma pneumoniae P1 genotypes in children[J].European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases，2018，37（3）：1-8.

[4] Meyer Sauteur PM，Unger WW，Nadal D，et al. Infection with and Carriage of Mycoplasma pneumoniae in Children[J]. Frontiers in Microbiology，2016，7：329.

[5] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（下）[J]. 中華兒科雜志，2013，51（11）：856-862.

[6] Izumikawa，Koichi.Clinical features of severe or fatal Mycoplasma pneumoniae pneumonia[J].Frontiers in Microbiology，2016，7（1）：800.

[7] Medjo B，Atanaskovic-Markovic M，Radic S，et al. Mycoplasma pneumoniae as a causative agent of community-acquired pneumonia in children：Clinical features and laboratory diagnosis[J]. Italian Journal of Pediatrics，2014， 40（1）：104.

[8] Zhang Y，Zhou Y，Li S，et al. The clinical characteristics and predictors of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J]. PLoS One，2016，11（5）：e0156465.

[9] Zar HJ. Hypoxia and signs of increased work of breathing are most strongly associated with radiographic pneumonia in children[J]. BMJ Evidence-Based Medicine，2018， 23（2）：77-78.

[10] Izumikawa K，Izumikawa K，Takazono T，et al. Clinical features，risk factors and treatment of fulminant Mycoplasma pneumoniae pneumonia：A review of the Japanese literature[J]. Journal of Infection and Chemotherapy，2014， 20（3）：181-185.

[11] Lee SW，Lee TY，Yang SS，et al. Review article：Mycoplasma pneumoniae-associated acute hepatitis[J]. Gastroenterol Hepatol Open Access，2017，7（1）：00222.

[12] Daxboeck F，Gattringer R，Mustafa S，et al. Elevated serum alanine aminotransferase （ALT） levels in patients with serologically verified Mycoplasma pneumoniae pneumonia[J]. Clinical Microbiology and Infection，2005，11（6）：507-510.

[13] Chung JH，Montner SM，Adegunsoye A，et al. CT findings，radiologic-pathologic correlation，and imaging predictors of survival for patients with interstitial pneumonia with autoimmune features[J]. American Journal of Roentg-enology，2017，208（6）：1229-1236.

[14] Reissig A，Copetti R.Lung ultrasound in community-acquired pneumonia and in interstitial lung diseases[J]. Respiration，2014，87（3）：179-189.

[15] Lyv Z，Chen T，Mao L，et al. The chest CT imaging characteristics of mycoplasma pneumoniae with different age groups of children[J]. Radiology of Infectious Diseases.2017，4（4）：150-156.

（收稿日期：2018-03-30）