★ 鐘良鈺 王志相 杜蘭翔 謝贛平 吳秋敏 厲江群 劉盛飛

(贛州市中醫(yī)院骨三科創(chuàng)傷骨科 江西 贛州 341000)

在足踝部骨折中，跟骨骨折較為常見，約占足部骨折的60%；大多因垂直壓縮及扭轉暴力，占全身骨折的2.1%[1]，大部分為關節(jié)內骨折，致畸率和致殘率較高。因跟骨局部軟組織較少，覆蓋質量差，故治療難度系數大，并發(fā)癥多，預后較差。目前，國內外同行對于關節(jié)內移位跟骨骨折采取切開復位內固定已經達成共識，手術多采用經外側“L”型切口入路，盡管在術中采用非接觸技術及術后引流加壓包扎等保護措施，術后切口相關并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高, Veltman等[2]研究結果顯示切口并發(fā)癥發(fā)生率接近20%。近年來骨科領域越來越關注跟骨骨折的微創(chuàng)治療[3-5]。我院2013年9月—2016年8月采用經跗骨竇入路(跗骨竇組，31例)與外側L型入路(外側L型組，30例)切開復位鋼板內固定治療跟骨骨折，現對兩種手術方法的臨床療效分析比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取我院2013年9月—2016年8月收治的采用跗骨竇入路與外側L型入路切開復位鋼板內固定治療的跟骨骨折患者61例，均為單側閉合性骨折，采用隨機數字法將其分為兩組。跗骨竇組：男21例，女10例；年齡20～70歲，平均年齡(43.26±11.88)歲；Sanders骨折分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型18例，Ⅳ型3例。外側L型組：男22例，女8例；年齡18～69歲，平均年齡(42.57±13.15)歲；Sanders骨折分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型17例，Ⅳ型4例。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

注：兩組患者受傷至手術時間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.2 診斷標準、納入與排除標準 診斷標準的制訂參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準(1995)》及《臨床診療指南-骨科分冊》中的診斷標準。病例納入標準：①接受切開復位手術治療；②SandersII型以上，累及關節(jié)面有移位的跟骨骨折；③閉合性新鮮骨折；④年齡18～70歲。排除標準：①有手術禁忌或不能耐受手術治療者；②SandersI型、不累及關節(jié)面或無移位的跟骨骨折；③開放性或陳舊性骨折；④年齡<18歲或>70歲。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 行跟骨DR和CT平掃+三維重建檢查。術前石膏托固定，抬高患肢消腫及鎮(zhèn)痛對癥支持治療，根據術前檢查，做好術前設計，均由同一組醫(yī)生完成，腰硬聯(lián)合麻醉，預防應用抗生素。

1.3.2 手術方法 跗骨竇組：取健側臥位，消毒鋪巾，沿著Gissane 角做3～4cm長的小切口，清除跗骨竇周圍血腫及脂肪組織，小心剝離跟骨外側面的腓骨肌腱，切開距下關節(jié)的外側關節(jié)囊，斯氏針固定于跟骨結節(jié)，供牽引使用恢復跟骨長度，克氏針穿過跟骨結節(jié)并固定于跟骨內側壁，撬撥復位跟骨內側壁及后距跟關節(jié)面，復位后克氏針貫穿骨折線臨時固定，恢復跟骨的高度和力線，同時側方擠壓增寬的跟骨，臨時固定，分別在直視與C臂透視下確認骨折塊復位良好，行骨膜下剝離，將小鋼板插入固定于跟骨的外側壁，于跟腱外側緣，經皮置入后側的1枚螺釘?？p合傷口，加壓包扎。典型病例見圖1，手術操作見圖2。

外側L型組：取健側臥位，消毒鋪巾，采用外踝與跟腱之間至第5跖骨“L”型切口，全層切開皮膚皮下軟組織，用15號手術刀貼外側壁骨膜下銳性分離，將皮瓣連同骨膜、腓骨肌腱鞘由下向上剝離，置入克氏針向上折彎針尾牽開并保護皮瓣，顯露跟距關節(jié)面，直視下復位跟距關節(jié)，用小刀柄撬起向下塌陷的后關節(jié)面，同時牽引并側方擠壓跟骨，復位滿意后鎖定鋼板內固定，切口置引流管1根。褥式縫合，加壓包扎傷口。典型病例及手術操作見圖3。

1.3.3 術后護理及康復 術后石膏托固定。術后預防性使用抗生素1次，止痛對癥處理。術后前3d，每天清潔換藥1次，之后隔天換藥，術后2周拆線。術后1d即可行足趾伸屈鍛煉。術后2周拆除石膏托，進行不負重功能鍛煉，2個月內雙拐下地不負重功能鍛煉，定期復查及隨訪：術后前3個月，每月復查DR，第6、9個月復查，骨折完全愈合后即可負重行走。

1.4 觀察指標 ①比較兩組患者術前時間、術中出血量、手術時間、早期及晚期并發(fā)癥發(fā)生情況。②末次隨訪時通過DR片觀察跟骨B?hler角和Gissane角變化；按照Maryland足功能評分標準對肢體功能恢復足部功能評分，分為優(yōu)、良、中、差，分別為90～100分，75～89分，50～74分，≤50分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。對兩組受傷至手術天數、手術時間、術中出血量、B?hler角、Gissane角、Maryland評分等定量資料采用t檢驗，對術后并發(fā)癥等采用確切概率法及卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均(15.3±3.5)月。

2.1 兩組術中情況及早晚期并發(fā)癥情況的比較 見表2。兩組術中出血量、手術時間比較，跗骨竇組明顯少于外側L型組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。跗骨竇組無感染及皮膚壞死病例，外側L型組早期發(fā)生局部皮膚壞死5例、創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例，晚期發(fā)生腓腸神經損傷1例，兩組早期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，晚期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

患者，男，42歲，右跟骨粉碎性骨折。經跗骨竇切口，切開復位鋼板內固定術，術前DR側位片(1a)、CT掃描矢狀位(1b)及CT掃描水平位(1c)提示B?hler角均有不同程度的變小，載距突移位，跟骨軸線改變及關節(jié)面塌陷。術后DR側位片(1d) (1f)及軸位片(1e)可見B?hler角、跟骨寬度、關節(jié)面恢復到正常范圍。

圖l 跗骨竇組典型病例

跗骨竇切口(2a)， 撬撥復位及克氏針臨時固定(2b) ，骨膜下剝離及插入鋼板(2c)及術中透視情況(2d)，可見B?hler角及Gissane角恢復到正常范圍。

圖2 跗骨竇切口入路手術操作

表2 兩組術中情況及早晚期并發(fā)癥情況比較

2.2 兩組末次隨訪影像學及Maryland評分的比較 見表3。兩組末次隨訪影像學B?hler角、Gissane角及Maryland評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 經跗骨竇切口入路微創(chuàng)治療的優(yōu)勢及療效

(1)經跗骨竇切口入路可直接顯露距下關節(jié)和跟骰關節(jié)，方便復位和固定且療效良好[3,6]，能大大降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。黃國偉等[8]研究未發(fā)現切口感染、不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。本研究采用經跗骨竇切口微創(chuàng)治療，取得滿意的骨折復位及固定效果，其切口相關并發(fā)癥和晚期發(fā)生率遠低于經外側L型切口。跗骨竇組31例患者中，無一例術后發(fā)生切口相關并發(fā)癥，而外側L型組30例術后切口相關并發(fā)癥的發(fā)生率為20%，其中1例因切口不愈合，提前取出內固定物，4例經外科換藥后愈合。2011年，SchePers[9]對經跗骨竇治療跟骨關節(jié)內骨折的患者進行回顧性分析，約3/4患者獲得了優(yōu)良的療效，發(fā)生切口裂開、釘道感染及淺表感染等輕度切口并發(fā)癥的發(fā)生率為4.1%。(2)更能夠充分地顯露跟距關節(jié)面，便于直視下復位并固定骨折塊，解剖恢復B?hler 角和Gissane角；(3)切口更微型。切口位于外踝尖下方1cm至第4跖骨基底部方向，3～4cm，行走于腓骨肌腱鞘膜的上緣，既可以避開上方腓淺神經及下方腓腸神經的分支，又能避免損傷腓骨肌支持帶；(4)跗骨竇組術受傷至手術天數(3.23±0.67)d較L型組(6.67±1.49)d縮短，P值<0.05，有統(tǒng)計學意義，采用經跗骨竇切口，可適當放寬對軟組織條件改善程度的要求[10]。

表3 兩組末次隨訪影像學及Maryland評分比較

患者，男，40歲，右跟骨粉碎性骨折。經L型切口，切開復位鋼板內固定術，術前DR側位片(3a)、CT掃描冠狀位(3e)提示關節(jié)面骨折移位，術后DR側位片(3c) 及軸位片(3d)可見B?hler角、跟骨寬度、關節(jié)面恢復到正常范圍。外側L型入路手術切口及操作(3f、3g)。

圖3 外側L型組典型病例及外側L型入路切口手術操作

3.2 跟骨骨折的微創(chuàng)治療要點 對于跟骨骨折的微創(chuàng)治療，術中復位是難點。(1)恢復關節(jié)面：因縱向壓縮暴力，后關節(jié)面可能碎成兩塊或三塊，往往塌陷入跟骨體內，術者經跗骨竇切口直視下，從內向外逐一撬撥后關節(jié)面骨折塊恢復關節(jié)面平整后，用克氏針或皮質骨螺釘將后關節(jié)面橫向貫穿固定為一個整體，化繁為簡，再整體抬起后關節(jié)面緊貼距骨下緣，一枚克氏針從足跟至跟距關節(jié)面，另一枚克氏針從跟骨結節(jié)至跟骨底部臨時固定(見圖2-2b)；(2)解鎖內側壁嵌插和糾正移位：手外科骨膜剝離子沿后關節(jié)面下骨折間隙撬撥載距突，從外側向內側置入克氏針臨時固定(見圖2-2d)；(3)矯正內翻畸形，恢復跟骨軸線：跟骨體后部置入1枚直徑3.5mm斯氏針，術者牽引及跖屈足部，適度向內折頂糾正內翻；(4)恢復跟骨長度和寬度：牽引狀態(tài)下同時助手雙手掌根抱擠跟骨體恢復寬度，術者牽引見足弓恢復后，以克氏針自跟骨后緣向跟骰關節(jié)，貫穿跟骨體，臨時固定。

如何將鋼板插入骨膜下也是難點之一，因外側壁往往粉碎及破裂，使用15號手術刀片，小心行跟骨外側壁骨膜下剝離，保護腓骨肌腱鞘，鋼板插入時切勿暴力損傷皮瓣，也切勿插入跟骨體部。

3.3 經跗骨竇切口治療的困惑 尚無標準的內固定方式，常用的包括克氏針、螺釘、鋼板和外固定支架等[7]，國內目前亦無專用于跗骨竇入路技術的置入物報道。另一個問題是缺少專用的鎖定鋼板系統(tǒng)[11-14]。筆者使用的是改良的鎖定鋼板，因無專屬鋼板，故存在骨板不匹配、欠伏貼，固定欠牢靠，或者復位丟失的情況。Longino D等[15]認為植骨對于跟骨骨折的愈合及功能無明顯影響。

此研究結果表明，跗骨竇切口組與外側L型切口組比較，患者性別、年齡、骨折類型、術后晚期并發(fā)癥及術后功能恢復等差異均無統(tǒng)計學意義，受傷至手術天數、手術時間、術中出血量及早期并發(fā)癥差異均有統(tǒng)計學意義。采用經跗骨竇切口微創(chuàng)治療跟骨骨折可以取得滿意的骨折復位及固定效果，其切口相關并發(fā)癥和早期發(fā)生率遠低于經外側L型切口。但是，本研究病例數較局限，跟骨骨折尤其嚴重粉碎型尚需大樣本資料及進一步的臨床觀察。