★ 潘亮亮 邵繼滿

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 南昌 330006)

肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤(hepatic epithelioid hemangioendothelioma, HEHE)是一種極為罕見的血管源性腫瘤，1984年Ishak等[1]首次報道，惡性程度介于血管瘤和血管肉瘤間的一種間質(zhì)源性腫瘤，具有上皮樣細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的組織學(xué)特征。因?qū)τ跋癖憩F(xiàn)認(rèn)識不足，且臨床無特異性表現(xiàn)，故誤診率極高。由于其具有惡性潛能，預(yù)后不佳，因此影像診斷在提高該病診斷率有重要作用。本研究旨在探討肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤的CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)行病理對照，結(jié)合以往文獻(xiàn)報道綜合分析，以提高對該病的診斷率。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集江西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2007-2014年經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實的HEHE共7例，其中女5例，男2例；年齡22～69歲，平均年齡39.7歲；其中1例因腹部不適就診，6例體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位。實驗室檢查：除其中1例腫瘤標(biāo)志物CAl99升高，6例患者CA199、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)等腫瘤標(biāo)志物均正常。

1.2 掃描方案 使用GE 16層螺旋CT(Brightspeed)以及GE 1.5T(Signa Hde)進(jìn)行掃描成像，掃描范圍為劍突下緣至腎臟下緣，CT掃描層厚5 mm，層間距5 mm；MR掃描層厚6mm，層間距6mm。CT對比劑采用優(yōu)維顯(碘普羅胺370mg/mL，拜耳仙靈藥業(yè)有限公司)，使用高壓注射器，注射流率3.0～3.5mL/s，劑量1.5mL/kg，增強(qiáng)模式均采用三期動態(tài)增強(qiáng)掃描。注射對比劑后20～30s掃描為動脈期，60s掃描為門脈期，160s掃描為延遲期。磁共振增強(qiáng)對比采用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)。7例中3例均行腹部CT平掃加增強(qiáng)及MRI平掃加增強(qiáng)，3例行腹部CT平掃加增強(qiáng)，1例僅腹部CT平掃。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) 7例患者中，位于肝左葉外側(cè)段2例，位于肝右葉后段3例，位于肝右葉前段2例。腫瘤最大者直徑約5.2cm，最小者約0.9cm(5例患者病灶直徑均小于2.0cm，2例部分病灶直徑大于3.0cm)。CT影像特點：7例患者平掃均呈低密度結(jié)節(jié)或腫塊，邊界較清楚。7例MRI呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號，彌散序列呈稍高信號。①形態(tài)改變：7例均為多發(fā)型，4例結(jié)節(jié)狀、2例腫塊狀、1例匍匐狀生長；其中4例(57%)出現(xiàn)包膜凹陷征。②密度/信號及強(qiáng)化特點：共6例行增強(qiáng)檢查，動脈期掃描均呈不均勻強(qiáng)化(其中3例病灶內(nèi)可見粗大的血管影，強(qiáng)化程度與動脈類似)；4例門脈期強(qiáng)化密度與正常肝組織相似，1例略高于正常肝組織強(qiáng)化，1例略低于正常肝組織強(qiáng)化。延遲期顯示5例(均小于2.0cm)病灶表現(xiàn)為輕度均勻性強(qiáng)化，1例(均大于3.0cm)病灶表現(xiàn)不均勻延時強(qiáng)化。6例中4例見“棒棒糖征”。見表1。

表1 肝臟上皮樣血管內(nèi)皮瘤影像表現(xiàn)

2.2 病理學(xué)表現(xiàn) 7例中3例手術(shù)切除，4例穿刺證實。3例大體標(biāo)本切面呈灰白灰黃色的腫塊。鏡檢：腫瘤與鄰近肝臟組織分界清楚，但無包膜或有假包膜，瘤組織主要由多邊形或蜘蛛樣上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，排列成不規(guī)則梁索狀結(jié)構(gòu)，并夾雜大小不等的豐富竇隙狀薄壁血管網(wǎng)。瘤細(xì)胞有兩種形態(tài)：一種胞質(zhì)透亮，周邊部有空泡形成，中央嗜伊紅細(xì)顆粒聚集成塊；另一種體積略小，胞質(zhì)內(nèi)充滿嗜伊紅細(xì)顆粒。瘤細(xì)胞核皆為圓形、卵圓形，染色質(zhì)細(xì)，無明顯異型性，可見多核巨細(xì)胞。免疫組化：上皮樣瘤細(xì)胞顯示HMB45陽性，SMA部分陽性，S-100蛋白、ACT、P53、AFP均陰性。

3 討論

上皮樣血管內(nèi)皮瘤多發(fā)生在軟組織、肺、骨、腦等臟器，原發(fā)于肝臟較為罕見，臨床病理以上皮瘤樣表現(xiàn)和血管內(nèi)皮組織來源為特征，介于血管瘤與肝血管肉瘤之間[2]。目前，該病的危險因素尚不能確定，可能與口服避孕藥、慢性乙型肝炎、過度飲酒或有氯乙烯暴露史等。該腫瘤通常位于成年人，女性略多于男性，其比例約2.1∶1，其發(fā)病高峰年齡為30～40歲之間[3]。本研究結(jié)果與之相符。隨著體檢意識的不斷提高，HEHE患者多體檢發(fā)現(xiàn)，并無任何癥狀。非體檢發(fā)現(xiàn)者，可出現(xiàn)肝痛或肝區(qū)不適等非特異性癥狀，可出現(xiàn)肝功能輕中度異常改變。本研究僅1例(14.2%)存在臨床癥狀，其余均體檢發(fā)現(xiàn)。

3.1 形態(tài)特點 HEHE可分為孤立型和多發(fā)型兩類，其中多發(fā)型常見，而孤立型僅占13%～18%。本研究病例均為多發(fā)型。周等[4]提出結(jié)節(jié)型、匍匐生長型和混合型3種生長方式，其中匍匐生長型是特征性表現(xiàn)。病灶由血管內(nèi)皮組織來源，生長近似血管分布，加之多發(fā)的特點，形態(tài)學(xué)似匍匐生長，尚需大樣本病理進(jìn)一步研究、印證。本研究7例中僅1例成匍匐狀生長。

Miller等[5]報道了HEHE 的另一個重要影像學(xué)征象：包膜凹陷征。本組病例出現(xiàn)該征象占57%(4例)。其病理學(xué)基礎(chǔ)：瘤組織主要由多邊形或蜘蛛樣上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，病變周圍肝纖維化，局部牽拉肝包膜，未受累肝組織代償性肥大更易凸顯病變出肝包膜內(nèi)陷。另有文獻(xiàn)報道，病灶直徑> 2 cm包膜凹陷征更為常見[4]，可能與較大的腫瘤更易引起形態(tài)學(xué)反差有關(guān)(局部肝纖維化及周圍組織代償增大)。包膜凹陷征也可見于其它良惡性肝臟病灶中(如膽管細(xì)胞癌或慢性炎癥)，均為相同病理基礎(chǔ)。因此，包膜凹陷征是HEHE常見征象之一，但非診斷的特征性征象。

3.2 密度/信號及強(qiáng)化特點 本研究中，所有病灶在CT平掃中均表現(xiàn)為低密度影，無特異性。在MR平掃中，所有病灶均表現(xiàn)為T1WI中呈低信號改變，T2WI中呈不均勻高信號改變。在動態(tài)增強(qiáng)掃描中，血管源性腫瘤通常表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化的特點。本研究中，病灶表現(xiàn)出3種不同類型強(qiáng)化方式(輕度均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化、不均勻性延遲強(qiáng)化)，其強(qiáng)化方式還與病灶大小有關(guān)，小于2.0cm的病灶通常表現(xiàn)為輕度均勻性強(qiáng)化，較大病灶可表現(xiàn)出多種強(qiáng)化方式，而大于3.0cm的病灶通常為不均勻延時強(qiáng)化。此外，強(qiáng)化方式還與其病理基礎(chǔ)息息相關(guān)。從鏡下病理顯示，病灶內(nèi)可見不同比例的上皮樣細(xì)胞及樹突樣細(xì)胞，較大的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)典型的內(nèi)涵紅細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)血管腔，類似于戒指樣結(jié)構(gòu)。周圍腫瘤細(xì)胞沿著肝血竇及肝終末血管生長分布，周圍可見萎縮壞死的肝細(xì)胞。這些可能是HEHE病灶不均勻強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)，周圍豐富的細(xì)胞區(qū)和組織水腫可能導(dǎo)致病灶強(qiáng)化，而豐富的粘液樣基質(zhì)可致中心不強(qiáng)化[6-7]。

另一個重要征象是“棒棒糖征”，被認(rèn)為是HEHE的典型表現(xiàn)。本組中，4例有此征象。由于HEHE 起源于血管內(nèi)皮組織，病灶呈類圓形，未受累血管終止于病灶邊緣，形成“棒棒糖”樣的外觀[8]。“棒棒糖”罕見于其他肝臟腫瘤，可作為HEHE 重要的診斷依據(jù)。平掃不易觀察此征象，增強(qiáng)檢查(強(qiáng)化方式、棒棒糖征)對提高疾病診斷率具有重要價值。

3.3 鑒別診斷 7例患者中2例誤診為肝細(xì)胞型肝癌，其余2例分別誤診為膽管細(xì)胞型肝癌及轉(zhuǎn)移瘤。1例診斷不典型血管瘤。2例未給出影像學(xué)診斷。誤診主要與對HEHE的認(rèn)識不足有關(guān)。常需與肝臟多種疾病進(jìn)行鑒別，如肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、膽管細(xì)胞癌及其它肝臟血管源性腫瘤(肝血管肉瘤或肝海綿狀血管瘤)。肝癌多存在乙肝、肝硬化病史，甲胎蛋白高，呈“快進(jìn)快出”特點(動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期推出)。肝臟轉(zhuǎn)移瘤的影像征象復(fù)雜多樣，可出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化或非特異性強(qiáng)化。而轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)惡性腫瘤病史，其最常見強(qiáng)化方式為邊緣強(qiáng)化，較少侵犯血管，這些均有助于與HEHE進(jìn)行鑒別診斷。除此之外，PET-CT有助于鑒別，HEHE病灶多呈輕到中度的氟脫氧葡萄糖(FDG)攝取率，而轉(zhuǎn)移瘤常表現(xiàn)為重度FDG攝取率。膽管細(xì)胞癌通常沿著膽管生長，因此其鄰近膽管常擴(kuò)張或腫瘤嵌入，亦可出現(xiàn)血管受侵改變。肝海綿狀血管瘤病灶規(guī)整，在動脈期有明顯強(qiáng)化，類似于動脈的強(qiáng)化程度，有“快進(jìn)慢出”的特點。另外，肝血管肉瘤屬高級別惡性血管源性腫瘤，其動脈期呈不規(guī)則強(qiáng)化，門脈期、延時期呈邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，一般無包膜回縮征。

HEHE的治療方案主要包括部分肝切除、肝移植、經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞及緩解治療。HEHE的治療根據(jù)其病灶類型及發(fā)展進(jìn)程，體現(xiàn)了個性化治療方針。孤立性病灶多采用部分肝臟切除。多發(fā)病灶中，穩(wěn)定性病灶密切隨訪觀察，不穩(wěn)定的可切除病灶采用部分肝臟切除術(shù)，不能切除的病灶采取肝移植術(shù)。綜上所述，認(rèn)識并熟悉HEHE的影像學(xué)表現(xiàn)(形態(tài)、密度/信號及強(qiáng)化特點)可幫助臨床醫(yī)生選擇最佳治療方案，采取個性化治療，改善患者預(yù)后。