★ 況君 萬小明* 余兆仲 萬宣 劉峰 褚小剛 劉碧峰 吳連堤 羅自金

(1.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；3.云南省德宏州醫(yī)療集團 云南 潞西 678400)

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛麻的最為常見的原因之一，約有1/5腰腿痛患者是由本病引起[1]。腰椎間盤突出常發(fā)于L2-S1，其中L5-S1椎間盤因為受到其特殊的解剖結(jié)構(gòu)限制，導致手術(shù)的難度增加，特別是在治療該節(jié)段巨大脫垂型腰椎間盤突出時，側(cè)后入路手術(shù)存在一定的困難。椎板間入路不僅能處理各種類型腰椎間盤突出或脫出，而且還能行椎間孔擴大成形術(shù)，手術(shù)工作套管容易置入，且不經(jīng)過范圍狹小的Kambin三角，避免了穿刺與置管過程中對出行神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)的損傷。2014年5月始，本研究收集了36例L5-S1向下脫垂型腰椎間盤突出癥患者，觀察椎板間入路椎間孔鏡治療的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年5月—2017年6月江西省中醫(yī)院脊柱骨科收治的診斷為L5-S1向下脫垂型腰椎間盤突出癥住院患者36例。36例患者均為L5-S1單節(jié)段突出，年齡在25～62歲，平均年齡43.32歲，平均病史時間為(2.23±0.6)年。其中男16例，癥狀偏左腳的5例，癥狀偏右腳的11例；女20例，癥狀偏左腳的8例，癥狀偏右腳的12例。

1.2 診斷標準 ①參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]中椎間盤突出癥的診斷標準：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，舌淡，舌苔白或膩，脈沉緊或濡緩；②MRI檢查示：一側(cè)或雙側(cè)椎間孔狹窄，退變椎間盤向下脫垂。

1.3 納入標準 ①腰痛、患側(cè)下肢相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域皮膚、肌力的功能障礙，患肢直腿抬高試驗陽性；②CT或者MRI支持診斷并見L5-S1向下脫垂突出；③經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上無效，或癥狀反復(fù)發(fā)作，甚至加重，嚴重影響患者生活質(zhì)量；④患者體質(zhì)能耐受手術(shù)；⑤患者知情同意并簽字。

1.4 排除標準 ①臨床癥狀和體征與影像學不相符者；②影像學提示存在腰椎不穩(wěn)及多個節(jié)段突出者；③因為其他疾病導致的腰痛、下肢疼痛麻木者；④體質(zhì)差，無法耐受手術(shù)者。

1.5 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉滿意后取俯臥位，在C臂機透視后，用記號筆標記出L5-S1椎間盤間隙、椎弓根投影、后正中線及穿刺點體表投影。標記好之后進行體位的擺放，在患者的腹部墊U型枕，通過調(diào)節(jié)手術(shù)床前后的高度使得患者俯臥時下肢向下傾斜40°角，上身處于水平，即腰橋體位。

常規(guī)消毒后鋪巾，穿刺針在穿刺點上垂直皮膚刺入進針,依次穿過皮膚、筋膜、肌肉、黃韌帶，在穿刺點處切開皮膚至深筋膜，切口長約1cm, 放入導針后沿導針置入鉛筆頭及7.5 mm直徑的工作套管，C型臂透視確認套管最前端位于黃韌帶背側(cè)。再經(jīng)工作套管置入椎間孔鏡、雙極射頻手術(shù)刀頭和髓核鉗，先清理殘存的肌肉筋膜等組織，充分顯露黃韌帶背側(cè)；用雙極射頻手術(shù)刀頭及籃鉗在黃韌帶上咬出直徑約0.5cm小孔，直至顯露硬膜外脂肪，轉(zhuǎn)動工作套管前端穿過黃韌帶進入硬膜外腔。使用神經(jīng)剝離子探鉤分開、辨清S1神經(jīng)根、硬膜囊, 突出髓核組織。用雙極射頻手術(shù)刀預(yù)止血，將工作套管突出部分推開并保護神經(jīng)根, 清理后縱韌帶背側(cè)脂肪血管等周圍組織，椎間孔鏡直視下髓核鉗取出突出及向下游離的髓核組織，必要時應(yīng)以槍狀咬骨鉗或者鏡下磨鉆去除部分骶1椎板頭側(cè)骨組織，向下擴大操作范圍，并在雙極射頻手術(shù)刀頭輔助下止血。

最后鏡下觀察硬膜囊、后縱韌帶周圍無殘留髓核，骶1神經(jīng)根活動度, 硬膜囊隨呼吸搏動，患者訴腰腿痛癥狀緩解,摘除出的髓核組織與術(shù)前計劃影像學判斷的容量相當即結(jié)束操作。抽吸出積液后縫合切口即術(shù)畢。

1.6 術(shù)后處理 患者術(shù)后常規(guī)給予激素、脫水和營養(yǎng)神經(jīng)藥物3d, 術(shù)后3d佩戴腰圍開始下床活動, 佩戴腰圍4～6周。術(shù)后2周開始腰背肌功能鍛煉。3個月內(nèi)避免劇烈活動。

1.7 療效觀察及評定指標 記錄所有患者術(shù)中的手術(shù)時間、術(shù)中透視的次數(shù)、術(shù)前及術(shù)后的影像學改變、并發(fā)癥，用術(shù)前及術(shù)后的視覺疼痛模擬評分(VAS)評判患者治療前后腰部疼痛的變化情況，用Oswestry腰部功能障礙指數(shù)(ODI)[3]評判患者治療前后腰部的功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、平均手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、住院時間 見表1。

表1 術(shù)中出血量、平均手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、住院時間

2.2 手術(shù)前后VAS評分的比較 見表2。與術(shù)前比較，術(shù)后VAS評分明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 手術(shù)前后VAS評分比較 分

2.3 手術(shù)前后ODI指數(shù)的比較 見表3?；颊咧委熀笱炕顒佣雀纳魄闆r明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。

表3 手術(shù)前后ODI指數(shù)比較 °

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 患者平均隨訪時間6.3個月。發(fā)生術(shù)后短期小腿后方麻木加重2例，經(jīng)脫水消腫治療后1周癥狀緩解；腰骶神經(jīng)根牽拉損傷1例，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后2個月癥狀緩解；脫出髓核摘除不徹底1例，觀察3周后采用開放手術(shù)治療。未出現(xiàn)術(shù)后椎間隙感染及硬脊膜損傷。

3 討論

近年來，微創(chuàng)技術(shù)在骨科發(fā)展迅速，其定義是利用特殊的器械或者設(shè)備，從特殊的入路進行手術(shù)治療，相比傳統(tǒng)手術(shù)治療，微創(chuàng)手術(shù)有創(chuàng)傷更小、手術(shù)精度更高、效果更肯定、術(shù)后恢復(fù)時間更短等優(yōu)勢[4]。在現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念的指導下，筆者開展X線引導下經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)到CT引導下腰椎間盤突出物盲夾術(shù)治療腰椎間盤突出癥，取得一定的臨床效果，但也存在操作風險較大和高技術(shù)要求的限制。

隨著椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展，加之相關(guān)輔助技術(shù)——靶向技術(shù)、射頻消融技術(shù)、鏡下動力系統(tǒng)等的輔助, 在一定程度上擴展了適應(yīng)證, 提高了安全性、精準度。目前，我科從2014年開始就使用椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥，主要以后外側(cè)入路椎間孔入路為主，即TESSYS(經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng))技術(shù)[5]。TESSYS技術(shù)是通過后外側(cè)入路行腰椎間盤切除，在臨床應(yīng)用取得肯定的療效。但也存在一些因素阻礙該技術(shù)的發(fā)展, 主要包括突出的椎間盤如何得到徹底摘除, 如何準確對手術(shù)部位進行穿刺, 如何減少醫(yī)生和患者接受射線的次數(shù), 如何進行腰椎融合以及脊柱穩(wěn)定性的維持。對于另外一些特殊情況如高髂嵴、腰椎橫突肥大、椎間孔狹窄的L5-S1椎間盤突出伴脫垂嚴重的患者，術(shù)中處理存在一定困難[6]。采用后外側(cè)椎間孔入路時，在進行椎間孔成型和術(shù)中工作套管搖動的時候，患者常因疼痛很難配合術(shù)者的操作。筆者開展的椎板間入路技術(shù)可以避免這種情況，同時，我們可以將該手術(shù)理解為腰椎間盤突出癥單純開窗手術(shù)轉(zhuǎn)換為椎間孔鏡下可視手術(shù)。采用椎板間入路技術(shù)時，如果想要徹底摘除突出物，那么在術(shù)中內(nèi)鏡下準確判斷脫出髓核的三維結(jié)構(gòu)是主要的技術(shù)關(guān)鍵，所以，這對于有開放性技術(shù)經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生來說具有優(yōu)勢。

因為椎間盤是脊柱穩(wěn)定性系統(tǒng)的一部分，所以在有限的破壞脊柱穩(wěn)定性前提下，盡可能的解除神經(jīng)及硬脊膜的致壓物。筆者采用椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)，治療36例L5-S1向下脫垂型腰椎間盤突出癥患者，結(jié)果臨床治愈32例，出現(xiàn)并發(fā)癥包括術(shù)后短期小腿后方麻木加重2例，經(jīng)脫水消腫后1周癥狀緩解，考慮手術(shù)時對神經(jīng)根刺激有關(guān)；腰骶神經(jīng)根牽拉損傷1例，營養(yǎng)神經(jīng)治療2個月后癥狀緩解；脫出髓核摘除不徹底1例，復(fù)查磁共振提升椎間孔部分髓核殘留，手術(shù)后證實椎間孔區(qū)髓核擠壓神經(jīng)。

椎板間入路椎間孔鏡技術(shù)治療L5-S1向下脫垂型腰椎間盤突出癥療效顯著，對術(shù)者具有操作技術(shù)要求簡單、工作套管活動好、鏡下減壓范圍廣的優(yōu)點。但是，椎間孔鏡也存在其不足之處，如椎間孔區(qū)致壓物摘除不徹底，突出物巨大時工作套管牽開神經(jīng)時容易附帶神經(jīng)牽拉損傷的情況。本研究及大部分研究者[7]的臨床經(jīng)驗告訴我們，對于L5-S1向下脫垂型腰椎間盤突出癥治療，采用椎板間入路椎間孔鏡技術(shù)效果顯著，患者的滿意度高，值得臨床推廣。