羅龍華

【摘 要】對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效考核與績效工資的現(xiàn)狀進行了分析，提出了相應(yīng)的對策，為當前公立醫(yī)院薪酬制度改革提供實踐參考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療衛(wèi)生單位；績效考核；績效工資

【中圖分類號】R230 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）10-264-01

按照事業(yè)單位收入分配制度改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，事業(yè)單位2006年起實行新的工資制度，基本工資由崗位工資和薪級工資組成；2011年起公共衛(wèi)生事業(yè)單位和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行績效工資制度。根據(jù)規(guī)定，績效工資是依據(jù)對事業(yè)單位及其工作人員進行績效考核后分配的。我縣醫(yī)療衛(wèi)生單位績效考核和績效工資實施近八年來，還存在一些不盡人意、不符規(guī)定的地方，為落實醫(yī)改政策，規(guī)范改革運行，推動衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展，需要對績效考核和績效工資制度進行完善。

一、現(xiàn)狀

（一）績效考核情況 包括衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療衛(wèi)生單位的績效考核和醫(yī)療衛(wèi)生單位對工作人員的績效考核。從近幾年的情況看，主要存在以下一些弊端：

1.對醫(yī)療衛(wèi)生單位的績效考核 我縣衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療衛(wèi)生單位的考核實施了近30年，2004年及以前，每年年初制定的考核辦法定名為《院（站、所、校、廠）長目標責任考核細則》，2004年以后先后定名為《醫(yī)療衛(wèi)生單位黨政一把手目標管理考核方案》、《醫(yī)療衛(wèi)生單位目標管理考核方案》，沒有體現(xiàn)績效考核的主題。2009年前，每年的考核結(jié)果縣衛(wèi)生局均在次年初以通報的形式公布考核獲獎單位或名次、考核分數(shù)，但近幾年來衛(wèi)計局沒有按照上級關(guān)于績效考核的要求通報具體的考核分數(shù)、排名等結(jié)果。

2.各單位內(nèi)部對工作人員的績效考核 我縣醫(yī)療衛(wèi)生單位實行內(nèi)部管理制度也有近30年歷史了，大部分都是以《目標管理方案》、《經(jīng)營管理方案》等形式規(guī)定相關(guān)的制度、分配辦法，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院實行浮動工資制也有30來年了；隨著改革的深入，根據(jù)情況的變化，近幾年實行績效工資制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位也轉(zhuǎn)變模式，將管理方案修訂為績效考核方案。但是，由于多年的固有模式影響，目前各單位內(nèi)部的績效考核方案還沒有根本轉(zhuǎn)變，基本上是以經(jīng)濟創(chuàng)收為主，內(nèi)部各崗位之間不平衡、不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象很突出，造成職工之間攀比、懷疑心理較重，因此出現(xiàn)了一些單位不穩(wěn)定的現(xiàn)象；而且由于管理方法的不足，有些單位負責人閉門造車，民主意識不夠，所制定的方案沒有按照院班子研究、職工大會討論、報衛(wèi)計局審批等有關(guān)程序，只在會上宣布一下，方案只有院長一人掌握；有的單位制定的方案不切實際，沒有按照績效考核的要求落實對單位的管理和分配，預(yù)算管理不嚴，最后出現(xiàn)收支虧損，如近幾年除五個中心衛(wèi)生院外19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有12個發(fā)生虧損。

（二）績效工資情況 主要是對醫(yī)療衛(wèi)生單位主要負責人的績效工資界定、各醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部績效工資分配制度。存在的弊端主要有：

1.對醫(yī)療衛(wèi)生單位主要負責人的績效工資界定根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生單位年度考核結(jié)果，以單位所獲得名次或考核分數(shù)，規(guī)定單位黨政主要負責人的獎金或績效工資，按本單位平均獎金或平均績效工資的倍數(shù)計算，近年來，規(guī)定為平均數(shù)的1.5-2.5倍。但在執(zhí)行中，一是沒有履行嚴格核查審批制度，各單位自行發(fā)放的隨意性較大，也沒有安排專門的審計，因職工舉報反映，曾有個別衛(wèi)生院院長所拿超過規(guī)定額度的獎金被縣紀委收繳；二是工資的發(fā)放形式，沒有統(tǒng)一的模式，有的是實行全部工資包括績效工資按月一次發(fā)放，但沒有列明績效工資數(shù)額和基本工資數(shù)額，造成核查麻煩、困難；有的實行基本工資、績效工資分開發(fā)放；有的對臨時工沒有核定基本工資，無法確定臨時工獲得的績效工資是多少，致使最后按人頭核定的平均績效工資不一致，無法正確計算單位黨政主要負責人的績效工資。

2.各醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部績效工資分配制度2011年醫(yī)改以來，衛(wèi)生系統(tǒng)各單位根據(jù)性質(zhì)實行不同的財政預(yù)算模式：一是全額預(yù)算單位，人員工資由財政預(yù)算，工作經(jīng)費既有全額預(yù)算的參照公務(wù)員管理單位，如衛(wèi)生監(jiān)督、農(nóng)合辦，也有需要創(chuàng)收自籌的公共衛(wèi)生事業(yè)單位，如疾控中心、婦幼保健院；二是差額預(yù)算單位，人民醫(yī)院、中醫(yī)院實行部分補助，人員工資和工作經(jīng)費大部分創(chuàng)收自籌；衛(wèi)生院正式工的基本工資由財政以補助形式撥到衛(wèi)生院，但臨時工工資沒有列入財政預(yù)算；三是自收自支單位，如系統(tǒng)內(nèi)設(shè)的飲片廠，人員工資、工作經(jīng)費要全額自籌，財政沒有預(yù)算。存在的問題主要是有的單位分配方案沒有進行過細的測算，對各崗位人員的績效情況沒有比較準確的預(yù)期，致使有的業(yè)務(wù)工作不能完成，績效工資達不到方案的目標，在發(fā)放工資時，有的單位負責人為了平衡，就拋開方案自行調(diào)整發(fā)放基數(shù)；有的單位苦樂不均，不是向臨床一線人員和關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻的工作人員傾斜，沒有明確的崗位績效工資分配系數(shù)，造成職工之間的不滿情緒較大，個別單位上訪反映問題的較多。還有一些單位的臨聘人員（臨時工），工作多年已成技術(shù)骨干，但編制解決不了，待遇又比正式工少，造成用得上、留不住。目前，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生單位沒有核定績效工資總量控制范圍，部分衛(wèi)生院班子副職的月績效工資總額突破6000元，不僅高于臨床一線醫(yī)務(wù)人員，也遠遠超過衛(wèi)計局機關(guān)工作人員的待遇水平。由于各種因素的影響，過來一段時間衛(wèi)計局機關(guān)威信不高，機關(guān)工作安排難以落實到位，要一而三、三而再的催辦，“機關(guān)窮，基層富”、“基層強勢、機關(guān)弱勢”可能是一方面的原因，當然基層經(jīng)濟活躍是好事，但不能違背規(guī)定發(fā)放過高的績效工資，一些單位其實還存在不少的隱性負債，一旦經(jīng)濟受到影響，負面效應(yīng)就會產(chǎn)生。

二、對策

績效考核是實施績效工資制度改革的重要環(huán)節(jié)，是體現(xiàn)績效工資分配激勵機制的重要保障。針對現(xiàn)狀和政策法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我縣醫(yī)療衛(wèi)生單位的實際，以及即將進行的公立醫(yī)院薪酬制度改革，有必要采取相應(yīng)對策：

（一）加強財務(wù)監(jiān)督管理 1.是加強財務(wù)預(yù)算管理，各單位年初均要按照規(guī)定編制財務(wù)預(yù)算，編制收支預(yù)算必須堅持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點的原則，不得編制赤字預(yù)算，對年度決算后，出現(xiàn)收支虧損的單位負責人，要制定約束措施，或?qū)嵭锌蹨p績效工資，或連續(xù)虧損的對單位負責人實行免職或調(diào)整。

2.是加強財務(wù)監(jiān)督管理對各單位要開展經(jīng)常性的審計檢查，杜絕不合理開支，維護財經(jīng)紀律，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

三、是規(guī)范開支標準和各類津補貼標準

對各單位的招待費、交通費按規(guī)定實行嚴格控制，對各類人員的崗位補貼、津貼按單位大小、管理難度制定分類分級的標準，但要統(tǒng)一納入績效工資發(fā)放。

（一）完善績效考核辦法 一是完善對醫(yī)療衛(wèi)生單位的績效考核。根據(jù)《湖南省衛(wèi)生事業(yè)單位績效考核實施意見（試行）》（湘衛(wèi)人發(fā)〔2011〕10號）、《湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核指導標準（試行）》（湘衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕39號）的要求，完善績效考核辦法。

1.將考核方案修改為考核辦法（文件名為《醫(yī)療衛(wèi)生單位目標管理績效考核辦法》），并以規(guī)范性文件印發(fā)（經(jīng)法制部門審核），除了個別情況的調(diào)整，以后2-5年內(nèi)均可按此執(zhí)行，以保持考核辦法的連續(xù)性、連貫性、可比性，以后不須每年行文，只對政策變化做適當?shù)膯为氄{(diào)整，以節(jié)約行政資源。而且該規(guī)范性文件是具有法律效用的行政管理依據(jù)，各監(jiān)管部門到衛(wèi)生系統(tǒng)檢查就有據(jù)可查。

2.按照《湖南省衛(wèi)生事業(yè)單位績效考核實施意見（試行）》的要求，將全縣醫(yī)療衛(wèi)生單位的績效考核分為三類四組：（1）公共衛(wèi)生機構(gòu)，如疾控中心、婦幼保健院、衛(wèi)生計生綜合監(jiān)督執(zhí)法；（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，分成兩個組，即中心衛(wèi)生院一組，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一組；（3）公立醫(yī)院，包括人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院。按照單位的不同類型、職能和特點，考核其目標責任落實、運行管理以及社會效益情況。

3.對“獎罰措施”的規(guī)定，要嚴格執(zhí)行“對單位主要領(lǐng)導的績效工資由當?shù)匦l(wèi)生行政部門依據(jù)單位和班子考核結(jié)果確定，其績效工資水平按本地區(qū)同行業(yè)工作人員績效工資平均水平的1.5—2倍確定?！钡囊?guī)定，“其他單位”也應(yīng)以績效工資明確，不再稱作“平均獎、獎金”。原來的獎罰措施中，只有獎勵，沒有罰則，應(yīng)明確：（1）以單位收支結(jié)余計算，出現(xiàn)虧損或收支不平衡的降低績效工資的倍數(shù)；（2）對被一票否決單位的負責人，其績效工資要低于平均數(shù)發(fā)放。

4.根據(jù)《湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核指導標準（試行）》要求，基本公共衛(wèi)生服務(wù)實施年度考核，以上年第4季度到本年第3季度為一個考核周期，采取分級考核的辦法組織實施。應(yīng)明確疾病預(yù)防控制、婦幼衛(wèi)生保健、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等公共衛(wèi)生服務(wù)項目在每年10月完成績效考核。

5.按照《湖南省衛(wèi)生事業(yè)單位績效考核實施意見（試行）》規(guī)定的考核方法，將績效考核總分規(guī)定為1000分，并參照“公共衛(wèi)生服務(wù)部分（300分）、基本醫(yī)療服務(wù)管理部分（400分）、計劃生育管理部分（20分）、財務(wù)管理部分（100分）、行政綜合管理部分（200分）、滿意度評價（30）”以及各單位的不同性質(zhì)，調(diào)整考核內(nèi)容和權(quán)重分值，以便考核細化計分。

6.要明確考核工作紀律，對工作不負責任、考核失真失實的，嚴格實行責任追究。

二是完善對醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部績效考核的指導。根據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和要求，對醫(yī)療衛(wèi)生單位的內(nèi)部績效考核要進行指導。一是各單位的績效考核方案要按程序進行研究、討論，縣直單位的要經(jīng)衛(wèi)生局、財政局聯(lián)合審核備案，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院最后經(jīng)縣衛(wèi)生局審核備案。未經(jīng)基層單位班子研究、未經(jīng)職工大會或職工代表大會討論通過、未經(jīng)縣衛(wèi)生局審核批準的績效考核方案，不得實施。二是人社部門要制定績效考核的指導性文件，包括對工作人員按照專業(yè)技術(shù)、管理、工勤三類崗位及相應(yīng)崗位等級分別實施績效考核的內(nèi)容、方式、各類崗位的職責要求，崗位績效工資分配系數(shù)，考核方案制定的程序規(guī)定等等。三是按照衛(wèi)生計生委“九不準”的要求，規(guī)范基層單位收入分配方式，不得與收入直接掛鉤。

（二）規(guī)范績效工資發(fā)放 一是發(fā)放績效工資要確保單位的收支平衡，不得虧損發(fā)放。每月的績效工資水平控制在收支平衡范圍內(nèi)，對財政年度預(yù)算的經(jīng)常性撥款，實行按月分攤核查收支結(jié)余。

二是實行績效工資發(fā)放的審核制度，縣直單位由局計財股分月審核績效工資總量，報相關(guān)局領(lǐng)導核定；鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院由會計核算中心核實，報相關(guān)局領(lǐng)導核定。

三是核定單位獎勵性績效工資總量，采取兩種方式：（1）按單位的收支平衡計算總量，確保不虧損；（2）能夠保障收支有結(jié)余的單位，職工人平績效工資水平按我縣同年度公務(wù)員生活補貼的標準的2倍核定。但財務(wù)收支必須真實，不得虛增虛減收支，當年支出當年要全部結(jié)算。

四是明確衛(wèi)生系統(tǒng)臨聘人員的工資標準，可以選擇以下模式之一：（1）按單位確定的基本工資，不低于人社部門公布的最低工資標準；（2）有職稱的專業(yè)技術(shù)人員參照同類人員的職稱工資標準，由衛(wèi)計局人事股核定；（3）臨聘人員中的工勤人員：一般實行固定工資制，不實行績效工資；效益較好的單位，可以實行固定工資加績效工資制度；（4）對臨聘人員中的特殊人才，按特殊政策對待，具體由各單位上報局人事股審核后，由縣衛(wèi)計局審定。

五是規(guī)范工資表格式，對各單位工資發(fā)放，工資表要明確每個工作人員的各類工資發(fā)放基數(shù)，如基本工資數(shù)、績效工資數(shù)、津貼補貼數(shù)，以便審核核對。