劉永華 李鐵鐘韶萍 謝雪花馬英東

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的急性階段，嚴重危害人類健康。即使出院的STEMI患者也存在較高的再發(fā)或死亡風險，對其進行規(guī)范的二級預防治療是非常重要的措施[1]。二級預防策略主要包括戒煙、血壓控制、血脂管理、運動、體重管理、血糖控制及規(guī)范藥物治療。血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、β 受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）等藥物，在改善癥狀的同時，還可減少再住院率，提高存活率，真正改善患者的長期預后[2]。然而，目前這些明確有益的治療藥物尚未被充分使用，指南和實踐仍有較大的差距[3]。造成這種結果的原因是多方面的，患者服用藥物的依從性差是其中的重要因素[4]。因此，如何對急性心肌梗死患者進行干預以提高二級預防水平，已成為臨床工作亟待解決的問題[5]。本研究采用前瞻性隨機對照研究方法，通過采取設立心肌梗死專業(yè)護士、隨訪、電話咨詢、健康宣教、心理護理等多種形式進行強化院外護理干預，觀察是否有助于改善急性心肌梗死患者的臨床轉歸。

資料與方法

一、研究對象

選取2007年1月至2017年12月在我院心內科住院的STEMI患者1 920例，男性1 056例，女性864例。納入標準：按2007年WHO制定的心肌梗死診斷標準明確診斷為STEMI的患者[6]，表現為具有典型缺血性胸痛或有對等癥狀持續(xù)＞30 min，舌下含服硝酸甘油不能完全緩解，心電圖至少有2個相鄰的胸前導聯(lián)，或Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)中至少有2個ST段抬高＞0.1 mV，血清肌鈣蛋白升高或升高后降低，至少有1次超過正常參考值上限的99%。排除標準：①嚴重肝、腎功能不全；②嚴重的急性感染或代謝紊亂；③陳舊性心肌梗死；④合并肥厚型心肌病和心臟瓣膜病者。所有患者均經“綠色通道”行急診冠脈造影及直接經皮冠脈介入治療術，患者均知情同意，該研究獲得醫(yī)院倫理委員會審查通過。隨機分為兩組：普通護理組1 100例，其中男性596例，女性 504例，年齡（65.2±11.9）歲；強化護理組 820例，其中男性 460例，女性 360 例，年齡（64.9±10.6）歲，兩組的年齡（t=1.238）、性別構成（χ2=0.950）差異無統(tǒng)計學意義。

二、方法

采用前瞻性隨機對照研究，調查開始前記錄所有研究對象相關基礎指標值。所有研究對象均在門診接受隨訪治療，隨訪時間為24個月。根據EXCEL函數運算生成隨機號碼表，對符合入選條件的出院病人根據住院號大小排列順序，對照隨機號碼表分成普通護理組和強化護理組。

普通護理組患者進行一般的門診隨診，患者自由選擇復診時間，不接受定期的電話回訪。

強化護理組干預措施包括：在出院后3個月內每2周接受經過專門培訓的專業(yè)護士的電話咨詢，之后每個月定期進行電話咨詢，電話咨詢內容包括：對患者服用藥物情況進行指導；督促患者進行康復運動、戒煙、自我監(jiān)測血糖及血壓，定期復查血脂；督促患者每4周來醫(yī)院冠心病門診進行隨訪；門診隨訪醫(yī)生為從事本專業(yè)工作5年以上的主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師，負責根據患者病情調整冠心病二級預防藥物劑量，并接受患者咨詢；每3個月在冠心病門診進行健康宣教講座1次，讓患者與講者（冠心病門診護士）進行互動交流，同時進行心理護理干預，每次30 min。兩組患者隨訪結束后均記錄相關指標值。

三、觀察指標

①隨訪前觀察指標：發(fā)病至冠脈血流開通的時間、梗死相關動脈（前降支、回旋支、右冠狀動脈）、性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂、腎功能、藥物使用率（ACEI、ARB、β受體阻滯劑、他汀類藥物）、心功能（左室舒張末內徑、左室射血分數）、氨基端B型利鈉肽原（NT-pro-BNP）等指標。②隨訪后觀察指標：每周康復運動次數、吸煙、血脂、血糖血壓自我監(jiān)測、藥物使用率（ACEI、ARB、β受體阻滯劑、他汀類藥物）、心功能（左室舒張末內徑、左室射血分數）、NT-pro-BNP、是否死亡、是否有再次入院。

四、統(tǒng)計學方法

數據應用SPSS15.0軟件進行統(tǒng)計分析；計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者的一般臨床資料分析

本次研究共計調查1 920例：其中普通護理組1 100例，至研究終點時失訪30例，有效完成1 070例；強化護理組820例，研究終點時失訪16例，有效完成804例。兩組失訪人數差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.210，P=0.271）。失訪主要原因為遷居外地、失去聯(lián)絡。兩組患者的發(fā)病至冠脈血流開通時間、梗死相關動脈、性別構成、年齡、吸煙率、合并高血壓、合并糖尿病、血肌酐、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、ACEI/ARB和β受體阻滯劑及他汀類藥物使用率、左室舒張末內徑、左室射血分數、NT-pro-BNP等差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。

二、兩組患者隨訪24個月后的結果分析

（1）自我管理能力：與普通護理組相比，強化護理組在每周康復運動次數、戒煙率、血脂達標比例（LDL-C<1.8 mmol/L）和血糖血壓自我監(jiān)測方面較好（P均＜0.001），表明強化干預措施能提高急性心肌梗死患者術后的自我管理能力；（2）冠心病二級預防藥物：強化護理干預組的他汀類藥物、ACEI/ARB、β受體阻滯劑的應用比例優(yōu)于普通組（P均＜0.001）；（3）心臟結構功能改變：與普通護理組相比，強化護理組左室舒張末內徑較小，左室射血分數較高（P 均＜0.001）；（4）生物標記物變化：強化護理組的 NT-pro-BNP 水平低于普通組（P 均＜0.001）；（5）心血管事件發(fā)生率：強化護理組有6例患者發(fā)生猝死，44例再次因急性冠脈綜合征入院治療，普通護理組有24例死亡，98例因急性冠脈綜合征再次入院治療（其中48例住院期間行血運重建治療），強化護理組的死亡率和再入院發(fā)生率顯著低于普通護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較 （±s）或例（%）

表1 兩組患者的一般臨床資料比較 （±s）或例（%）

注：TC為總膽固醇，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，ACEI為血管緊張素轉換酶抑制劑，ARB為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，NT-pro-BNP為氨基端B型利鈉肽原

指標發(fā)病至冠脈血流開通時間（h）梗死相關動脈前降支回旋支右冠狀動脈男性年齡（歲）吸煙合并高血壓合并糖尿病T C（m m o l/L）L D L-C（m m o l/L）肌酐（m m o l/L）使用A C E I/A R B使用β受體阻滯劑使用他汀類藥物左室舒張末內徑（m m）左室射血分數（%）N T-p r o-B N P（n g/L）普通護理組（n=1 0 7 0）5.6±1.8強化護理組（n=8 0 4）5.7±1.6統(tǒng)計量t=-1.3 7 8 χ 2=2.4 0 6 P值0.1 6 8 0.3 5 9 4 5 2（4 2.2）2 1 8（2 0.4）4 0 0（3 7.4）5 8 0（5 4.2）6 5.0±1 2.7 7 4 7（6 9.8）6 4 4（6 0.2）2 9 2（2 7.3）5.2 7±1.3 4 3.2 8±1.3 2 9 0.6 0±4 3.9 1 1 0 5 0（9 8.1）1 0 1 9（9 5.2）1 0 7 0（1 0 0.0）4 7.0 6±6.9 8 5 6.1 4±4.7 5 1 2 0 2.1 7±3 0 4.2 3 3 2 6（4 0.6）1 4 9（1 8.5）3 2 9（4 0.9）4 5 4（5 6.5）6 4.3±1 0.2 5 6 9（7 0.8）5 1 8（6 4.4）2 4 7（3 0.7）5.2 8±1.2 1 3.3 5±1.1 4 8 8.8 2±3 1.3 6 7 9 7（9 9.1）7 7 3（9 6.2）8 0 4（1 0 0.0）4 7.2 5±6.7 9 5 6.5 4±5.3 7 1 1 9 3.0 8±2 9 3.3 4 χ 2=0.9 5 0 t=1.2 3 8 χ 2=0.2 0 2 χ 2=3.5 0 5 χ 2=2.6 3 8 t=-0.1 6 8 t=-1.2 1 4 t=0.9 8 8 χ 2=3.2 2 3 χ 2=0.9 1 0 χ 2=0 t=-0.5 9 6 t=-1.7 0 6 t=0.6 5 0 0.3 3 0 0.2 1 6 0.6 5 4 0.0 6 1 0.1 0 4 0.8 6 6 0.2 2 5 0.3 2 3 0.0 7 3 0.3 4 0 1.0 0 0 0.5 5 1 0.0 8 8 0.5 1 6

討 論

隨著我國人口老齡化及生活方式的變化，急性心肌梗死的發(fā)病率日益升高，嚴重危害人類健康[7]。再灌注治療特別是直接經皮冠脈介入治療進展已取得令人矚目的成就，但由于疾病復發(fā)而導致社會經濟負擔并未減輕。規(guī)范化藥物治療可有效改善急性心肌梗死患者長期預后[8]，但臨床實踐過程中經常面臨未定期服藥、不規(guī)范治療等，疾病復發(fā)率和死亡率較高，就診率和隨訪率較低。對急性心肌梗死患者強化自我管理和標準藥物治療，正越來越受到臨床關注。急性心肌梗死患者二級預防藥物主要包括他汀治療、ACEI、ARB、β受體阻滯劑，足量、規(guī)范應用藥物能明顯改善急性心肌梗死患者的臨床轉歸。患者自我管理主要包括運動、控制吸煙，血糖、血脂管理等方面，良好的自我管理能力能顯著減少再住院率、提高生活質量和改善臨床轉歸[9]。護理干預在冠心病二級預防中可發(fā)揮積極作用[10]。

表2 兩組患者隨訪24個月后的結果 （±s）或例（%）

表2 兩組患者隨訪24個月后的結果 （±s）或例（%）

注：ACEI為血管緊張素轉換酶抑制劑，ARB為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，NT-pro-BNP為氨基端B型利鈉肽原。

指標每周康復運動次數（次）吸煙血脂達標自我監(jiān)測血糖血壓使用A C E I/A R B使用β受體阻滯劑使用他汀類藥物左室舒張末內徑（m m）左室射血分數（%）N T-p r o-B N P（n g/L）死亡再入院普通護理組（n=1 0 7 0）1.2 0±0.8 1 7 1 2（6 6.5）5 0 1（4 6.8）7 2 8（6 8.0）7 2 9（6 8.1）6 9 8（6 5.2）8 6 1（8 0.5）5 2.3 0±6.8 0 4 7.0 3±4.0 1 1 6 0 8.3 1±3 8 0.4 4 2 4（2.2）9 8（9.2）強化護理組（n=8 0 4）3.4 1±1.1 2 3 1 4（3 9.1）6 1 4（7 6.4）7 4 0（9 2.0）7 9 7（9 9.1）7 8 1（9 7.2）8 0 4（1 0 0.0）4 8.9 0±7.2 7 5 9.0 0±5.7 8 8 0 3.4 7±2 9 8.1 9 6（0.7）4 4（5.5）統(tǒng)計量t=-4 9.3 5 8 χ 2=1 4 0.0 0 1 χ 2=1 6 6.2 9 6 χ 2=1 5 5.8 3 6 χ 2=2 9 1.7 1 4 χ 2=2 8 0.9 1 8 χ 2=1 7 6.7 5 6 t=1 0.3 9 6 t=-5 2.8 6 9 t=5 4.0 5 5 χ 2=6.5 2 8 χ 2=8.9 0 7 P值<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1 0.0 1 1 0.0 0 3

本研究經過24個月的隨訪發(fā)現，強化護理組與普通護理組相比較而言，其自我管理能力更強，藥物依從性更高，心臟結構功能顯著改善，死亡率和再次入院率明顯減少；結果表明院外多因素強化護理可有效提高STEMI康復效果，減少不良結局發(fā)生，這也與相關文獻報道一致[11-12]。分析原因：臨床上醫(yī)護人員均會對急性心肌梗死住院患者進行疾病防治的相關宣教，但隨著患者癥狀改善，很多患者出院后因為癥狀改善自認為已經達到滿意療效而停止使用藥物，也有患者因為癥狀沒有改善或短期內癥狀輕度惡化而認為醫(yī)生處方有問題而自行停藥，從而造成疾病復發(fā)；而糖尿病[13]、高血壓[14]等并發(fā)癥更會促進這一不良結局發(fā)生。而在強化護理組中，通過定期電話咨詢，不斷提醒和督促患者定期服用藥物、加強自我管理，提高了患者對治療依從性的重視。而冠心病門診醫(yī)護人員開展健康宣教和心理護理等多種措施，促進了醫(yī)患溝通，大大增加了患者治療的依從性；并且，該護理干預方案也充分發(fā)揮了患者家屬在疾病防控中的作用，家屬可對患者治療予以監(jiān)督和教導；同時，定期隨訪可及時動態(tài)掌握調查對象近況，以保證知識、信息時時更新，及時發(fā)現復發(fā)患者，降低死亡率，并可對患者及家屬及時進行個性化指導。

綜上所述，院外多因素強化護理干預可有效提高急性心肌梗死患者治療依從性，提高藥物使用率，改善生活質量，降低再入院率和死亡率，為急性心肌梗死患者的治療提供了參考依據。但本研究也有一定局限性，是一項單中心研究，該結論尚需進一步行更大規(guī)模、多中心的研究予以論證。