賀迎坤 白衛(wèi)星 李天曉 許斌 康曉雨 袁龍濤

作者單位：河南省人民醫(yī)院介入中心腦血管病五病區(qū)

既往乙醇超選擇性血管內(nèi)治療已廣泛應(yīng)用于顱外動靜脈畸形。血管在注入乙醇后，血紅蛋白變性、血管內(nèi)皮細胞脫水、原生質(zhì)沉淀、血管壁內(nèi)皮細胞層剝脫、血管壁內(nèi)彈性膜層節(jié)段性損壞，這些過程聯(lián)合在一起導(dǎo)致血栓迅速形成，血管永久性閉塞。但將該技術(shù)應(yīng)用于顱內(nèi)動靜脈畸形仍較少，近日我院顱內(nèi)血管畸形?？瞥晒嵤┮焕屏涯X動靜脈畸形的乙醇靶向消融術(shù)，這在國內(nèi)尚屬首例，報告如下。

1.病例報告

患者，男性，28歲，以突發(fā)“意識障礙，伴右側(cè)肢體無力和言語不利25 d”于2018年8月30日入住我院，入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分6分。2018年8月8日發(fā)病時CT提示左側(cè)側(cè)腦室旁腦出血并血腫形成（圖1），當?shù)蒯t(yī)院2018年8月27日腦血管造影提示左側(cè)顳葉腦動靜脈畸形，供血動脈為大腦中動脈分支，經(jīng)皮層靜脈及基底靜脈引流至上矢狀竇、橫竇和直竇，畸形巢內(nèi)有一個動脈瘤樣結(jié)構(gòu)。入我院經(jīng)多學(xué)科會診后，建議首先進行血管內(nèi)介入栓塞畸形的可疑出血點——巢內(nèi)動脈瘤樣結(jié)構(gòu)，而后擇期行外科切除治療。取得患者及醫(yī)院倫理委員會同意后于2018年9月7日行腦動靜脈畸形介入靶向栓塞術(shù)：全麻下行右側(cè)股動脈入路植入6F鞘，泥鰍導(dǎo)絲配合下降6F指引導(dǎo)管遠端引入到頸內(nèi)動脈巖骨段平直處，行3D旋轉(zhuǎn)造影重建后圖像可見明確的畸形巢內(nèi)動脈瘤樣結(jié)構(gòu)（圖2），但具體由哪支大腦中動脈分支供血不詳，0.01英寸（1英寸=2.54 cm）Silverspeed 10微導(dǎo)絲（美敦力公司，美國）配合下將Marathon栓塞微導(dǎo)管（美敦力公司，美國）引入到畸形巢一支向動脈瘤樣結(jié)構(gòu)供血的分支內(nèi)，微導(dǎo)管造影可見畸形巢內(nèi)動脈瘤樣結(jié)構(gòu)顯影，但顯影稍淡，微導(dǎo)管頭端離瘤樣結(jié)構(gòu)較遠且迂曲?？紤]到傳統(tǒng)的Glubran或者Onyx栓塞劑很可能不能彌散掉靶病變，遂決定施行乙醇靶向消融治療，沿微導(dǎo)管注入1 ml左右60%的乙醇混合液（無水乙醇+40%碘克沙醇）后，觀察10 min后造影動脈瘤樣結(jié)構(gòu)仍顯影，隨后再次沿微導(dǎo)管注入1.5 ml左右60%的乙醇混合液，觀察10 min后造影發(fā)現(xiàn)是動脈瘤樣結(jié)構(gòu)但仍顯影。最后沿微導(dǎo)管注入1 ml左右80%的乙醇混合液（無水乙醇+20%碘克沙醇）（圖3），觀察10 min和20 min后造影顯示動脈瘤樣結(jié)構(gòu)未再顯影（圖4），結(jié)束手術(shù)。術(shù)后即刻和術(shù)后第2天的CT結(jié)果示較術(shù)前未見明顯變化（圖5），癥狀無明顯變化，NIHSS評分同術(shù)前。

圖1 發(fā)病時頭顱CT平掃提示左側(cè)側(cè)腦室旁血腫

2.討論

復(fù)雜顱內(nèi)動靜脈畸形的根治性治療往往伴隨著較大的手術(shù)風(fēng)險，針對可疑或者高危出血點的靶向栓塞治療有時成為臨床的一種姑息治療手段，這些靶點主要是指畸形巢內(nèi)或者畸形巢周邊的動脈瘤樣結(jié)構(gòu)和動靜脈瘺[1]。

圖2 手術(shù)術(shù)前左側(cè)頸內(nèi)動脈3D旋轉(zhuǎn)重建可見左側(cè)顳葉動靜脈畸形，畸形巢內(nèi)有一動脈瘤樣結(jié)構(gòu)（紅箭頭）

圖3 80%的乙醇混合液注入到動脈瘤樣結(jié)構(gòu)過程

圖4 乙醇靶向消融后造影示動脈瘤樣結(jié)構(gòu)消失

圖5 術(shù)后第2天CT平掃較術(shù)前未見明顯變化

本例患者的動脈瘤樣結(jié)構(gòu)考慮位于畸形巢內(nèi)靠近靜脈端位置，多支血管吻合向動脈瘤樣結(jié)構(gòu)供血，栓塞微導(dǎo)管未能成功進入到靠近動脈瘤樣結(jié)構(gòu)近端，而此時如果使用傳統(tǒng)的Glubran或者Onyx栓塞劑很有可能不能彌散掉靶病變，而只把供血動脈閉塞栓塞，此時瘤樣結(jié)構(gòu)會通過其他支供血動脈吻合顯影，因此術(shù)者術(shù)中決定使用乙醇進行消融治療動脈瘤樣結(jié)構(gòu)。

乙醇消融治療顱外頭面部血管畸形已取得了較好的結(jié)果[2]，但用乙醇進行消融治療顱內(nèi)動靜脈畸形國內(nèi)還未見報道，該例為國內(nèi)第一例乙醇靶向消融治療腦動靜脈畸形的病例。術(shù)者使用乙醇進行消融治療的理念是在前期我中心動靜脈聯(lián)合入路栓塞治療腦動靜脈畸形[3-5]和國外的乙醇栓塞經(jīng)驗[6-7]的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。Yakes等[6]于1997年報道了使用98%的乙醇消融治愈腦動靜脈畸形的初步結(jié)果[6]，17例患者中8例出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中3例為永久性并發(fā)癥，2例為再發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的死亡，其結(jié)果不容樂觀。然而，2016年Settecase等[7]報道了其中心使用60%～80%的乙醇消融治療了10例患者共14個供血動脈和畸形巢內(nèi)動脈瘤的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)單純乙醇消融率達62%，隨訪動脈瘤均未再復(fù)發(fā)，僅有1例致殘性并發(fā)癥，無死亡病例，該研究結(jié)果令人鼓舞。這兩項研究結(jié)果的不同很可能與其手術(shù)目的和手術(shù)中使用的乙醇濃度不一樣有關(guān)。

總之，該例手術(shù)的成功實施證明了乙醇靶向消融治療腦動靜脈畸形的可行性，為復(fù)雜腦動靜脈畸形的介入治療提供了一種新的思路，但是還有包括適應(yīng)證、乙醇濃度、注射速度等許多問題需要進一步研究。