彭然 彭佳 綜述 李向平 審校

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科,湖南長(zhǎng)沙410011)

盡管冠心病的診斷和治療已取得很大的進(jìn)步，但仍面臨著許多挑戰(zhàn)。超聲心動(dòng)圖檢查因其無(wú)輻射、花費(fèi)低，已廣泛應(yīng)用于冠心病的診斷與評(píng)價(jià)。隨著超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，一些新的超聲技術(shù)如三維超聲心動(dòng)圖、超聲聲學(xué)造影、組織多普勒顯像和斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的臨床應(yīng)用有望進(jìn)一步拓寬，并能進(jìn)一步提高冠心病診斷的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)著重對(duì)超聲心動(dòng)圖在冠心病評(píng)價(jià)中的應(yīng)用和進(jìn)展做一綜述。

1 在穩(wěn)定性冠心病中的應(yīng)用

1.1 評(píng)價(jià)慢性心肌缺血

冠心病心肌缺血時(shí)，心肌細(xì)胞可出現(xiàn)缺血性的級(jí)聯(lián)變化[1]。在缺氧的情況下，腺苷三磷酸合成減少，從而影響肌質(zhì)網(wǎng)對(duì)鈣的再攝取，進(jìn)而最先表現(xiàn)為心室舒張功能障礙，然后出現(xiàn)收縮功能障礙及復(fù)極化異常，體表心電圖可出現(xiàn)ST段改變，最后出現(xiàn)胸痛癥狀。在體表心電圖改變和患者出現(xiàn)臨床癥狀之前，超聲心動(dòng)圖檢查就有可能發(fā)現(xiàn)心肌缺血所致的心臟局部或整體收縮功能障礙，為診斷提供重要信息[2]。

臨床上，許多冠心病患者靜息時(shí)的超聲心動(dòng)圖檢查并無(wú)異常，通過(guò)運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)了心肌缺血時(shí)，則可觀察到室壁運(yùn)動(dòng)和增厚的異常。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷超聲心肌造影及舒張期應(yīng)力試驗(yàn)是目前常用于診斷慢性心肌缺血的方法。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查可采用運(yùn)動(dòng)或者藥物負(fù)荷[1,3]。常用的運(yùn)動(dòng)方式包括運(yùn)動(dòng)平板和立位或臥位的踏車運(yùn)動(dòng)。超聲聲學(xué)造影檢查則更容易觀察到室壁運(yùn)動(dòng)的異常。對(duì)于不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的患者或者需要進(jìn)行存活心肌評(píng)估時(shí)，可采用藥物負(fù)荷試驗(yàn)。藥物可選擇擬交感神經(jīng)藥(如多巴酚丁胺)或血管擴(kuò)張劑(如雙嘧達(dá)莫、腺苷)。最常用的是靜脈滴注多巴酚丁胺，從小劑量開(kāi)始逐步遞增至最大劑量40 μg/(kg·min)，可以加用阿托品分次注射最大至2 mg，以達(dá)到目標(biāo)心率(例如85%年齡預(yù)測(cè)的最大心率)。多巴酚丁胺通過(guò)刺激腎上腺素能受體產(chǎn)生正性肌力及正性變時(shí)作用，增加心肌需氧量，從而誘發(fā)血流灌注不足的冠狀動(dòng)脈分支下游區(qū)域缺血與收縮功能障礙。血管擴(kuò)張劑通過(guò)刺激腺苷受體，引起冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。在嚴(yán)重或廣泛冠狀動(dòng)脈疾病患者，血管擴(kuò)張劑可引起冠狀動(dòng)脈竊血，繼之出現(xiàn)心肌收縮功能障礙。有時(shí)，全身血管擴(kuò)張所致的心率加快也可能導(dǎo)致心肌缺血。在冠狀動(dòng)脈灌注顯像時(shí)，血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用可顯著提高冠心病診斷的敏感性。因此，血管擴(kuò)張劑主要用于超聲心動(dòng)圖心肌造影、核素心肌灌注顯像或心臟核磁共振檢查時(shí)，而較少用于負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查。超聲聲學(xué)造影可以更清楚地顯示心內(nèi)膜輪廓，提高診斷的準(zhǔn)確性。

通過(guò)比較多個(gè)心動(dòng)周期靜息與負(fù)荷狀態(tài)下不同切面的超聲心動(dòng)圖圖像，可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)以下情況：(1)新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；(2)靜息時(shí)存在的室壁運(yùn)動(dòng)異常進(jìn)一步加重；(3)整體的左室收縮功能障礙；(4)左心室擴(kuò)大。與靜息時(shí)相比，正常心臟在負(fù)荷狀態(tài)下收縮期室壁厚度與收縮功能明顯增加，左心室腔明顯縮小。如有心肌缺血，則表現(xiàn)為新發(fā)的室壁運(yùn)動(dòng)異?；蛟械墓?jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常進(jìn)一步加重。負(fù)荷引起的心肌缺血嚴(yán)重程度與室壁運(yùn)動(dòng)異常的部位、范圍以及程度呈正相關(guān)。負(fù)荷引起整體左室收縮功能異?；蜃笫覕U(kuò)大提示存在嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，包括左主干或多支血管病變。表1列出了負(fù)荷超聲心動(dòng)圖常見(jiàn)的反應(yīng)類型及臨床意義。

表1 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖常見(jiàn)的反應(yīng)類型及臨床意義

注：*提示為左主干或三支病變；#表現(xiàn)為開(kāi)始小劑量多巴酚丁胺時(shí)改善，隨著劑量加大出現(xiàn)加重。

Meta分析顯示，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷與藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖對(duì)冠心病的診斷均具有較高的敏感性與特異性，其敏感性在80%～86%，特異性則在84%～92%[1,3]。值得注意的是，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的敏感性在單支病變患者中較低(66%～83%)，尤其對(duì)于左回旋支或右冠狀動(dòng)脈病變；而在多支病變患者中較高(86%～90%)[3]。左束支傳導(dǎo)阻滯或右室起搏引起室間隔運(yùn)動(dòng)異常、心肌病等可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，而抗心絞痛藥物的應(yīng)用、冠狀動(dòng)脈輕度狹窄或左回旋支病變等可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查安全性與耐受性良好[1]，嚴(yán)重并發(fā)癥如心肌梗死、死亡、嚴(yán)重低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯、惡性室性心律失常、支氣管痙攣等的發(fā)生率很低，約為1∶1 000。需注意的是，多巴酚丁胺負(fù)荷超聲應(yīng)避免用于房性或室性心律失常和重度高血壓患者，腺苷與雙嘧達(dá)莫負(fù)荷超聲則不宜用于高度傳導(dǎo)阻滯、低血壓、支氣管痙攣發(fā)作期以及正在服用咖啡因或茶堿的患者。

超聲心肌造影不僅使心內(nèi)膜輪廓顯示更清晰，還能在明顯的局部或整體收縮功能障礙之前發(fā)現(xiàn)心肌低灌注改變[4-5]。超聲評(píng)估心肌灌注時(shí)需給患者靜脈注射超聲造影劑，后者能夠產(chǎn)生散射的超聲波[4]。超聲造影劑由含有高分子量氣體的表面活性劑、人白蛋白或天然酯類形成的直徑<8 μm的微泡構(gòu)成。由于其體積小于紅細(xì)胞，這些微泡可以通過(guò)肺的微循環(huán)，其分布與心肌血流量相關(guān)，從而反映局部心肌的微循環(huán)狀態(tài)。諧波顯像技術(shù)可延長(zhǎng)微泡顯影時(shí)間并能提高信噪比[6]。多項(xiàng)研究已證實(shí)通過(guò)運(yùn)動(dòng)或輸注正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑所進(jìn)行的負(fù)荷超聲心肌造影檢查，有助于冠心病的診斷和病變范圍的判斷[4,7]。如果持續(xù)輸注造影劑，此時(shí)微泡完全分布于血管內(nèi)，超聲反射信號(hào)的強(qiáng)度可反映心肌微循環(huán)的血流量。在進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，狹窄血管遠(yuǎn)端血流受限、血流量下降，則會(huì)出現(xiàn)心肌信號(hào)強(qiáng)度降低以及病變冠狀動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域的心肌收縮能力下降[8]。

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖舒張期應(yīng)力試驗(yàn)可用于評(píng)價(jià)缺血引起的心臟舒張功能障礙。已知二尖瓣口多普勒E峰速度和組織多普勒Ea峰速度反映了二尖瓣環(huán)的舒張松弛性，運(yùn)動(dòng)時(shí)兩者的速度均增加，因此靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)E/Ea比值不變。當(dāng)缺血的心肌引起舒張功能障礙時(shí)，二尖瓣環(huán)回彈減弱，從而使Ea峰速度降低，結(jié)果出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的E/Ea比值較靜息時(shí)增大[9-10]，從而有助于心肌缺血的診斷。

近年來(lái)，一些新的超聲技術(shù)應(yīng)用于臨床，有望提高冠心病診斷的準(zhǔn)確性。其中三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)始于20世紀(jì)70年代初。目前，該技術(shù)已成為經(jīng)食管和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查的一部分。對(duì)于冠心病的評(píng)估，三維全容積成像比二維超聲心動(dòng)圖更具優(yōu)勢(shì)。首先，在獲取了患者的心臟三維超聲圖像之后，任何標(biāo)準(zhǔn)二維切面圖像均可從中獲得；其次，容積數(shù)據(jù)可以提供更準(zhǔn)確的心腔容積及質(zhì)量的定量[11]。用三維全容積成像技術(shù)可快速同時(shí)獲得多個(gè)切面的圖像，這樣可避免常規(guī)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖因?yàn)樾枰诙鄠€(gè)切面上前后不同心動(dòng)周期采集圖像而帶來(lái)的誤差，不但簡(jiǎn)化了操作過(guò)程，而且提高了診斷的準(zhǔn)確性[12]。

亞臨床心臟收縮功能降低是冠心病的早期表現(xiàn)，傳統(tǒng)的心臟收縮功能定性及定量評(píng)估方法對(duì)此診斷的敏感性不高。此外，傳統(tǒng)超聲心功能檢測(cè)不能準(zhǔn)確反映心臟的舒張功能改變，而后者是冠心病的重要表現(xiàn)。組織多普勒成像通過(guò)一種低通濾波器可將來(lái)自于血流的高速信號(hào)屏蔽掉，從而僅采集心肌組織的運(yùn)動(dòng)速度，以此計(jì)算出心肌的應(yīng)變與應(yīng)變率[13]。斑點(diǎn)追蹤技術(shù)則通過(guò)計(jì)算機(jī)算法對(duì)正常心肌中“斑點(diǎn)”之間距離的變化進(jìn)行評(píng)估，以此計(jì)算出心肌的應(yīng)變與應(yīng)變率[14]。它們已用于冠心病患者的心臟收縮及舒張功能評(píng)估[13,15]。前者已常規(guī)應(yīng)用于二尖瓣環(huán)早期和晚期松弛速度的定量評(píng)估，該參數(shù)是反映心臟舒張功能的重要指標(biāo)。而心肌應(yīng)變與應(yīng)變率的定量評(píng)估，即使在射血分?jǐn)?shù)完全正常的患者中，此二項(xiàng)指標(biāo)可出現(xiàn)異常。上述技術(shù)應(yīng)用于超聲負(fù)荷試驗(yàn)中，有助于提高冠心病的診斷能力。Vrettos等[16]在71例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病的患者中采用二維斑點(diǎn)追蹤超聲技術(shù)觀察了左室整體縱向最大收縮應(yīng)變(GLPSS)與冠狀動(dòng)脈狹窄程度SYNTAX評(píng)分之間的關(guān)系，這些患者靜息超聲心動(dòng)圖檢查室壁的整體運(yùn)動(dòng)和/或局部運(yùn)動(dòng)均正常，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GLPSS與SYNTAX評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r2=0.386 9，P<0.001)，提示GLPSS可能是診斷冠心病的有用指標(biāo)。女性冠心病癥狀往往不典型，易誤診漏診，最近Hubbard等[17]采用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)35例女性冠心病患者進(jìn)行了評(píng)估，入選的所有患者靜息超聲心動(dòng)圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)>50%，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)陽(yáng)性，并且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少有1支冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以下指標(biāo)冠心病組與對(duì)照組相比有顯著性差異：整體環(huán)向應(yīng)變(-19.4% vs -22.4%,P=0.02)；整體徑向應(yīng)變(49% vs 34%,P=0.03)；整體環(huán)向應(yīng)變率(2.4 s-1vs 1.9 s-1，P=0.05)；左室整體縱向應(yīng)變(-14.3% vs -17.2%,P<0.001)和反映機(jī)械不同步的指標(biāo)整體縱向運(yùn)動(dòng)達(dá)峰時(shí)間(TTP)的標(biāo)準(zhǔn)差(99 ms vs 33 ms，P<0.001)。計(jì)算受試者工作曲線下面積(AUC)，整體縱向運(yùn)動(dòng)TTP以(45±1)ms 作為切點(diǎn)敏感性97%，特異性89%，AUC 0.96；左室整體縱向應(yīng)變以-15.87%為切點(diǎn)敏感性71%，特異性74%，AUC 0.74；左室整體縱向應(yīng)變、整體環(huán)向應(yīng)變和整體縱向運(yùn)動(dòng)TTP標(biāo)準(zhǔn)差三者結(jié)合時(shí)AUC達(dá)0.96(敏感性97%、特異性86%)。該研究提示對(duì)于常規(guī)超聲檢查左室射血分?jǐn)?shù)正常的女性患者，通過(guò)二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)應(yīng)變值異常和左室機(jī)械收縮不同步時(shí)有助于冠心病的診斷。

1.2 評(píng)價(jià)缺血性心肌病

靜息多普勒超聲影像對(duì)缺血性心肌病患者是重要的評(píng)估方法，其可提供左室大小、容量、靜息狀態(tài)下室壁運(yùn)動(dòng)異常、心肌存活性、左室充盈壓、二尖瓣功能狀態(tài)和肺動(dòng)脈收縮壓等信息。超聲聲學(xué)造影對(duì)評(píng)價(jià)左室容量和射血分?jǐn)?shù)也有重要的價(jià)值。最近三維超聲心動(dòng)圖也能較方便地評(píng)價(jià)缺血性心肌病患者的左室形態(tài)、容量和大小。超聲檢查還有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷。

1.3 評(píng)價(jià)存活心肌

超聲檢查下，正常存活的心肌在舒張期厚度通常>0.6 mm，而厚度<0.6 mm伴有心肌纖維化所致的超聲回聲增強(qiáng)常提示為非存活心肌(瘢痕形成)，但這些改變并不足以鑒別存活與非存活心肌。多巴酚丁胺超聲負(fù)荷試驗(yàn)、心肌聲學(xué)造影和應(yīng)變成像，可用于鑒別存活與非存活心肌。

小劑量多巴酚丁胺超聲負(fù)荷試驗(yàn)是廣泛用于評(píng)價(jià)存活心肌的方法[1]。具體方法是：靜脈滴注多巴酚丁胺，從5 μg/(kg·min)開(kāi)始，每隔3 min逐步遞增至10、20、30和40 μg/(kg·min)。正常情況下，心肌收縮功能隨著多巴酚丁胺劑量的增加而增加。非存活心肌在負(fù)荷之前不運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)障礙，輸注多巴酚丁胺后運(yùn)動(dòng)無(wú)改善(壞死性反應(yīng))，而存活心肌反應(yīng)正?；虺孰p相反應(yīng)。表現(xiàn)為正常反應(yīng)的心肌節(jié)段，隨著多巴酚丁胺劑量的增加，心肌收縮力持續(xù)改善，提示為頓抑心肌。表現(xiàn)為雙相反應(yīng)的心肌節(jié)段，在輸注小劑量多巴酚丁胺時(shí)由于冠狀動(dòng)脈血流增加，出現(xiàn)心肌收縮力增強(qiáng)；當(dāng)多巴酚丁胺劑量增至30 μg/(kg·min)時(shí)，如存在冠狀動(dòng)脈狹窄，冠狀動(dòng)脈血流不能相應(yīng)增加，由于心肌收縮力增強(qiáng)、耗氧增加而出現(xiàn)心肌缺血，則會(huì)出現(xiàn)節(jié)段性或整體的心肌收縮功能降低(表1)。當(dāng)輸注多巴酚丁胺有禁忌或不能耐受時(shí)，可采用低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、腺苷、雙密達(dá)莫或依諾昔酮進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)[1]。

通過(guò)對(duì)比增強(qiáng)或在感興趣的區(qū)域?qū)⑵茐男缘拿}沖用于破壞微氣泡之后的10～15個(gè)心動(dòng)周期進(jìn)行心肌再充填評(píng)估，能夠?qū)Υ婊钚募∵M(jìn)行定量分析。在正常灌注的心肌節(jié)段由于對(duì)比劑增多可觀察到的對(duì)比增強(qiáng)和正常的室壁運(yùn)動(dòng)，而瘢痕區(qū)域無(wú)對(duì)比增強(qiáng)和室壁不運(yùn)動(dòng)[7]。

心肌收縮期后縮短反映主動(dòng)收縮，提示為存活心肌。心肌應(yīng)變可用幾種超聲技術(shù)來(lái)定量評(píng)估，并且能有效評(píng)判心肌的存活性，但其臨床應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步研究[15]。

2 在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用

2.1 評(píng)價(jià)急性心肌缺血

靜息二維超聲心動(dòng)圖可用于急性胸痛的評(píng)價(jià)。在急性胸痛發(fā)作時(shí)，如果未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，則可排除大面積心肌缺血或梗死，而有新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常則應(yīng)考慮心肌缺血或梗死。超聲聲學(xué)造影能更好地評(píng)價(jià)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常[5]，但在早期或者輕度低灌注情況下并沒(méi)有明顯的收縮功能障礙，靜息二維超聲心動(dòng)圖檢查并不足以排除冠心病的診斷，尤其是在沒(méi)有胸痛發(fā)作或心電圖缺血性改變時(shí)。該檢查對(duì)于急性胸痛的病因診斷也很有幫助，包括急性冠脈綜合征、心包積液、肺栓塞和主動(dòng)脈夾層等的診斷。

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖對(duì)于心電圖沒(méi)有心肌缺血改變或有左束支傳導(dǎo)阻滯或心室起搏節(jié)律和肌鈣蛋白水平不高或輕度升高的急性胸痛患者能提供很有價(jià)值的診斷信息。

超聲心肌造影可在床旁直接評(píng)估心肌組織灌注和室壁運(yùn)動(dòng)，對(duì)于急性冠脈綜合征的診斷和預(yù)后評(píng)估具有獨(dú)特的作用，但目前尚未廣泛應(yīng)用于臨床。

斑點(diǎn)追蹤顯像和缺血部位的舒張期松馳性測(cè)定已用于急性心肌缺血的診斷[11]。盡管這些方法可改善診斷的準(zhǔn)確性，并減少檢查者之間結(jié)果判斷的差異，但仍有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

2.2 評(píng)價(jià)急性心肌梗死并發(fā)癥

對(duì)于急性心肌梗死并發(fā)癥，包括梗死擴(kuò)展、左室血栓形成、右室梗死、室間隔穿孔、左室游離壁破裂伴心包滲液、心臟壓塞或假性室壁瘤形成和乳頭肌斷裂或缺血伴急性二尖瓣反流，靜息二維超聲心動(dòng)圖多普勒顯像是首選的影像學(xué)方法。超聲聲學(xué)造影有助于識(shí)別嚴(yán)重室壁運(yùn)動(dòng)降低或不運(yùn)動(dòng)區(qū)域血栓的存在。經(jīng)胸超聲難以判斷時(shí)，例如有氣管插管、近期行心臟手術(shù)，可采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。

3 在冠心病危險(xiǎn)分層中的作用

對(duì)于急性冠脈綜合征患者的心室功能和預(yù)后的評(píng)價(jià)及隨訪，二維超聲心動(dòng)圖是一種簡(jiǎn)便且有效的基本方法。對(duì)于穩(wěn)定性慢性冠狀動(dòng)脈缺血和急性缺血事件之后的危險(xiǎn)評(píng)估，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可提供有價(jià)值的預(yù)后信息。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查正常提示發(fā)生主要不良事件為低危(<1%年)，與核素灌注掃描判定的低危具有可比性[1]。相反，超聲負(fù)荷試驗(yàn)異常，則提示有較高的主要不良事件風(fēng)險(xiǎn)。超聲負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性者，可根據(jù)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)、心電圖改變和臨床危險(xiǎn)因素等進(jìn)一步分為主要不良事件中?；蚋呶?表2)[1]。負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性，尤其是有臨床或影像學(xué)高危特征者，應(yīng)考慮行冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建。

表2 負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性者的危險(xiǎn)分層

糖尿病及肥胖患者是冠心病的高危人群并增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這些患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層十分重要。在一項(xiàng)對(duì)563例糖尿病患者的臨床研究中表明，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖正常者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)低，隨訪期間每年心臟事件發(fā)生率為0.6%[18]。最近在2 835例糖尿病患者和11 305例非糖尿病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的年死亡率是非糖尿病患者的2倍(4.2%比2.1%)；負(fù)荷超聲心動(dòng)圖誘發(fā)的心肌缺血是兩組患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，風(fēng)險(xiǎn)水平與高峰運(yùn)動(dòng)評(píng)分指數(shù)有關(guān)，靜息狀態(tài)下室壁運(yùn)動(dòng)異常亦是兩組患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[19]。另有研究表明，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖有助于肥胖患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在有明顯肥胖癥狀的患者中負(fù)荷超聲心動(dòng)圖正常預(yù)示著短至中期內(nèi)心血管風(fēng)險(xiǎn)較低[20]。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于冠心病從慢性心肌缺血、缺血性心肌病到急性缺血性胸痛、心肌梗死并發(fā)癥的診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后判斷，超聲心動(dòng)圖檢查均具有重要價(jià)值。近十多年來(lái)，盡管其他無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)方法包括心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描、心臟核磁共振和心臟核素檢查用于冠心病的評(píng)價(jià)已取得一些進(jìn)展，但在多數(shù)情況下超聲心動(dòng)圖仍然是最具有成本效益和風(fēng)險(xiǎn)效益的影像學(xué)方法。超聲對(duì)于冠心病心肌缺血的診斷仍存在下列不足或局限：(1)重復(fù)性欠佳；(2)時(shí)空分辨率問(wèn)題，如三維超聲用于負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，當(dāng)心率>110次/min每一心動(dòng)周期獲取足夠的容積數(shù)就存在問(wèn)題；(3)對(duì)于指導(dǎo)干預(yù)治療，超聲聲窗存在一定的局限性，常需要其他影像技術(shù)(心臟核磁共振、核素?cái)鄬訏呙?輔助診斷。盡管超聲造影可改善心內(nèi)膜邊界的分辨及左室容積測(cè)定的重復(fù)性，但對(duì)心肌灌注的分析仍不盡人意，結(jié)果尚不一致，且價(jià)格較高，常規(guī)應(yīng)用受到限制[21]。相信隨著超聲心動(dòng)圖方法的改進(jìn)和新的超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲心動(dòng)圖有望更廣泛、更準(zhǔn)確地用于冠心病的評(píng)價(jià)。