錢(qián)玥彤 劉佳瑋 劉 薇 方 凱 馬東來(lái)

臨床資料患兒，女，19個(gè)月。因前胸、后背針尖大丘疹伴多飲、多尿1月余就診。患兒母親于2015年10月3日發(fā)現(xiàn)患兒前胸、后背出現(xiàn)多發(fā)針尖大丘疹，同時(shí)伴有多飲、多尿、夜尿3～4次/夜、多汗、乏力、精神差，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“多飲、多尿原因待查，中樞性尿崩癥可能性大”，建議轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，遂于2015年11月11日來(lái)我院兒科住院治療?；颊呒韧贰€(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體格檢查：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查無(wú)異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科情況：胸、腹部和背部可見(jiàn)密集分布大量的針尖至粟粒大膚色和紅色丘疹，表面平滑有光澤，觸之較硬(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、血清IgG亞類(lèi)測(cè)定、血總皮質(zhì)醇均正常。頭顱正側(cè)位未見(jiàn)異常。垂體平掃+增強(qiáng)MRI：蝶鞍形態(tài)、大小未見(jiàn)明顯異常。垂體上、下緣平坦，橫徑12.5 mm，高4.7 mm，前后徑5.8 mm，平掃信號(hào)均勻，呈等T1等T2信號(hào)，增強(qiáng)后垂體強(qiáng)化均勻。垂體柄橫徑2.3 mm，前后徑1.9 mm，居中。視交叉未見(jiàn)受壓移位，雙側(cè)海綿竇未見(jiàn)明顯異常，垂體后葉短T1信號(hào)消失。為明確診斷，取背部丘疹行組織病理檢查，結(jié)果顯示表皮角化過(guò)度，表皮內(nèi)可見(jiàn)巢狀組織細(xì)胞，真皮淺層密集組織細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞核呈腦回狀及腎形，胞漿豐富(圖2)。免疫組化：CD1a、S-100、 CD68均陽(yáng)性(圖3～5)。結(jié)合臨床、病理和免疫組化診斷為朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥?；純撼鲈汉筠D(zhuǎn)入首都兒科研究所按DAL-HX83/90方案行全身化療，皮損完全消退，多飲、多尿癥狀緩解，目前仍在進(jìn)一步隨訪中。

圖1 背部可見(jiàn)密集分布大量針尖至粟粒大膚色和紅色丘疹，表面有光澤圖2 表皮角化過(guò)度，棘層萎縮變薄。真皮淺層較多組織細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞核呈腦回狀及腎形，胞漿豐富(HE，×100)圖3 真皮淺層較多組織細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞核呈腦回狀及腎形，胞漿豐富(HE，×400)

圖4 真皮淺層可見(jiàn)大量CD1a陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)(SP,×100)圖5 真皮淺層可見(jiàn)較多S100陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)(SP,×400)圖6 真皮淺層可見(jiàn)較多CD68陽(yáng)性細(xì)胞浸潤(rùn)(SP,×400)

討論朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis, LCH)是一種以朗格漢斯細(xì)胞異常增殖及浸潤(rùn)為特征的疾病，由于缺乏特征性臨床表現(xiàn)，臨床上誤診率較高。本例朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者皮損表現(xiàn)為光澤苔蘚樣，在國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道[1]。LCH可在任何年齡人群中發(fā)生，多見(jiàn)于1～3歲兒童，每年確診的LCH患兒約4～8/100萬(wàn)，成人約為1～2/100萬(wàn)[2]。LCH病因尚不明確，可能與病毒感染、甲狀腺疾病家族史、未接種疫苗、體外受精、喂養(yǎng)困難及嬰兒期輸血等有關(guān)[3]。致病的樹(shù)突狀細(xì)胞起源于骨髓，一半以上的患者有BRAF基因突變，10%～25%的患者存在MAPK/ERK信號(hào)通路上MAP2K1或ARAF的基因突變，約有四分之一的患者沒(méi)有已知的基因異常[4]。

LCH病變部位廣泛，可根據(jù)受累系統(tǒng)的數(shù)量分為單系統(tǒng)LCH和多系統(tǒng)LCH。常累及的組織或器官有骨組織(45.5%)、淋巴結(jié)(45.5%)、皮膚(36.4%)、肝臟及脾臟(36.4%)、肺部(31.8%)、骨髓(13.6%)、耳(9.1%)、眼(4.5%)及腦垂體(4.5%)等[5]。其中，肝、肺、脾或骨髓受累的患者預(yù)后更差。

LCH累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腦垂體區(qū)域病變可造成中樞尿崩癥，臨床表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿。LCH皮膚受累的臨床表現(xiàn)具有多形性，包括紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、紫癜、水皰，結(jié)痂的斑塊等，可表現(xiàn)為濕疹樣、脂溢性皮炎樣、尿布性皮炎樣、傳染性軟疣樣等皮損[1]。僅有皮膚受累的LCH患兒皮損數(shù)周至數(shù)月后可自行消退[6]。本例患者表現(xiàn)為軀干部大量散在的針尖至米粒大膚色丘疹，觸之較硬，表面平滑有光澤，臨床上較少見(jiàn)，很容易被誤診為光澤苔蘚。

根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、皮膚組織病理檢查及免疫組化可明確診斷。組織病理可見(jiàn)真皮內(nèi)出現(xiàn)較周?chē)×馨图?xì)胞大的朗格漢斯細(xì)胞，細(xì)胞核核溝明顯，似咖啡豆型或腎型，胞漿豐富，有嗜酸性。免疫組化染色CD1a、S-100蛋白及CD207陽(yáng)性。LCH特異性改變?yōu)殡婄R下細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)Birbeck顆粒。免疫組化表現(xiàn)為CD1a陽(yáng)性和(或)CD207陽(yáng)性者即可確診為L(zhǎng)CH[7]。本例患兒皮膚表現(xiàn)為光澤苔蘚樣皮損，合并中樞性尿崩癥，結(jié)合病理活檢及免疫組化可確診為L(zhǎng)CH。

本病皮損臨床表現(xiàn)多樣，主要依靠組織病理學(xué)及免疫組化與其他疾病相鑒別。針對(duì)本例患者，應(yīng)注意與光澤苔蘚的鑒別，光澤苔蘚好發(fā)于外陰、上肢、前胸及腹部，也可以泛發(fā)全身，臨床表現(xiàn)為密集分布的針尖大丘疹，可為膚色或存在色素減退，表面平滑有光澤，孤立不融合，偶有瘙癢。組織病理可見(jiàn)表皮角化過(guò)度、基底層液化變性，真皮乳頭有以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，浸潤(rùn)區(qū)域兩側(cè)皮突延長(zhǎng)呈抱球狀。此外，本病還需與幼年黃色肉芽腫、皮膚Rosai-Dorfman病、疥瘡、紅痱或膿痱、濕疹、尿布皮炎、脂溢性皮炎及水痘等病相鑒別。

LCH的治療方案仍具有爭(zhēng)議，且與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。單一系統(tǒng)受累的患者僅需要隨診觀察或局部治療，多器官受累者則需要系統(tǒng)治療[4]。僅累及皮膚者其治療主要包括系統(tǒng)或局部外用糖皮質(zhì)激素，系統(tǒng)應(yīng)用低劑量氨甲蝶呤或IFN-α治療，局部外用氮芥液、咪喹莫特，光化學(xué)療法及窄譜UVB光照療法[8]。本病預(yù)后取決于多器官受累的情況，以及對(duì)治療的反應(yīng)情況。僅累及皮膚的LCH預(yù)后較好，皮損可自行消退，但仍不能排除疾病復(fù)發(fā)或侵犯其他系統(tǒng)的可能，應(yīng)密切隨訪。