王 朋 劉建勇 趙 娟 胡 雯 劉新梅 康曉靜

慢性蕁麻疹(Chronic Urticaria，CU)是指每天或幾乎每天發(fā)作，病程超過(guò)6周的蕁麻疹[1]。蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制仍未明確，目前認(rèn)為肥大細(xì)胞脫顆粒是蕁麻疹發(fā)病機(jī)制的核心。蕁麻疹患者血清中存在IgE自身抗體或存在高親和力的IgE受體的抗體FcεRI，但僅有25%～50%的蕁麻疹患者是由于以上原因引起的[2，3]。目前已有研究表明多種因素可能影響慢性蕁麻疹的發(fā)病及預(yù)后，如合并其它過(guò)敏性疾病、發(fā)病持續(xù)時(shí)間、總IgE、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、CRP、D2聚體、F1+2片段、FVIIa等多種因素[4]。本研究通過(guò)對(duì)新疆地區(qū)連續(xù)隨訪2年的138例慢性蕁麻疹患者可能相關(guān)的臨床指標(biāo)、炎癥因子及凝血因子進(jìn)行總結(jié)分析，并對(duì)患者復(fù)發(fā)進(jìn)行臨床觀察，進(jìn)一步探索慢性蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后相關(guān)性的分子標(biāo)志物，為慢性蕁麻疹的治療提供一定的理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 慢性蕁麻疹患者收集自2015年1月1日至2018年1月1日，入組患者共356例，完整隨訪達(dá)2年及2年以上患者為138例，完整隨訪1年以上患者為112例，失訪患者34例、死亡患者6例及拒絕進(jìn)一步隨訪患者為27例，隨訪不足一年的106例仍在隨訪中。完整隨訪2年及以上138例蕁麻疹患者中男56例，女82例。年齡36歲(12～83歲)，病程2個(gè)月～12年，平均27.4個(gè)月。慢性蕁麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床皮膚病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，每周發(fā)作兩次以上并連續(xù)發(fā)作超過(guò)6周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其它原因引起的蕁麻疹，如藥物性蕁麻疹，寒冷性蕁麻疹，膽堿能性蕁麻疹，日光性蕁麻疹等；②特殊生理期的蕁麻疹，如哺乳期及懷孕期；③合并其它嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病的蕁麻疹患者，如合并嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能不全、惡性腫瘤等相關(guān)性疾病的患者。疾病嚴(yán)重程度評(píng)分：1分(輕度)為1～10個(gè)小風(fēng)團(tuán)(直徑小于3 cm)，2分(中度)為1～10個(gè)大風(fēng)團(tuán)或10～50個(gè)小風(fēng)團(tuán)，3分(重度)為>50個(gè)小風(fēng)團(tuán)或>10個(gè)大風(fēng)團(tuán)，4分(極重度)為風(fēng)團(tuán)遍布全身。健康對(duì)照：100名同民族、同地區(qū)的健康對(duì)照，男38人，女62人。

慢性蕁麻疹患者抗組胺藥物治療3個(gè)月以上可以控制則為治療有效,需要其他的藥物治療,如白三烯/糖皮質(zhì)激素等治療則需要進(jìn)一步控制定義為治療抵抗。

1.2 方法 總IgE、CRP、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、D2聚體、F1+2片段、FVIIa，檢測(cè)：采取患者及健康對(duì)照的外周靜脈血5 mL，采用檸檬酸鈉抗凝劑，3000r/分，取上層血漿，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(EHSA)檢測(cè)總IgE、CRP、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、D2聚體、F1+2片段、FVIIa，檢測(cè)按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。隨訪：慢性蕁麻疹患者抗組胺藥物治療3個(gè)月以上可以控制則為治療有效,需要其他的藥物治療,如白三烯/糖皮質(zhì)激素等治療則需要進(jìn)一步控制定義為治療抵抗[5]?；颊哌M(jìn)行為期 2年的隨訪，每2個(gè)月隨訪一次，分析并總結(jié)相關(guān)因素與慢性蕁麻疹預(yù)后的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 慢性蕁麻疹患者與正常對(duì)照組相關(guān)指標(biāo)分析 通過(guò)138例慢性蕁麻疹患者與100名正常對(duì)照患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示合并其它過(guò)敏性疾病、血清中總IgE值、補(bǔ)體C3、C4、CRP、F1+2片段、FVIIa及D2聚體與對(duì)照組相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均高于正常對(duì)照(表1)。138例慢性蕁麻疹患者中，合并其它過(guò)敏性疾病患者為32例，過(guò)敏性鼻炎14例，濕疹9例，特應(yīng)性皮炎6例，接觸性皮炎4例，哮喘3例，其它3例。其中合并1種以上的過(guò)敏性疾病24人，合并2種過(guò)敏性疾病5人，合并3種及3種以上過(guò)敏性疾病患者3人。

2.2 慢性蕁麻疹患者治療效果相關(guān)因素分析 治療有效組共87例，治療抵抗組共51例，相關(guān)指標(biāo)分析顯示CRP、FVIIa、D2聚體、疾病的嚴(yán)重程度，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療抵抗者組高于治療有效組(表2)。

表1 CU患者與正常組的相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表2 慢性蕁麻疹治療有效組與治療抵抗組相關(guān)因素分析

2.3 慢性蕁麻疹治療效果多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析證明了D2聚體是難治性蕁麻疹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR：1.63，95%CI：1.102-1.799，P<0.002)。CRP、F1+2片段、FVIIa和嚴(yán)重程度與慢性蕁麻疹的治療效果無(wú)顯著的相關(guān)性。血清 D2聚體對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響(表3)。

表3 Logistic回歸分析預(yù)測(cè)慢性蕁麻疹的危險(xiǎn)因素分析

2.4 慢性蕁麻疹D2聚體對(duì)預(yù)后的影響 完整隨訪達(dá)2年慢性蕁麻疹患者138例，以D2聚體的中位數(shù)5.41分為兩組，A組(≥5.41 mg/L),B組(<5.41 mg/L)，比較兩組的復(fù)發(fā)率。兩組患者進(jìn)行兩年的隨訪顯示A組的復(fù)發(fā)率(23.56%)明顯高于B組(12.14%)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Lon-rankχ2=18.095，P<0.001)(圖1)。

3 討論

目前最近的調(diào)查研究顯示慢性蕁麻疹的患病率為1.8%[6]。由于其反復(fù)發(fā)作，影響患者的生活質(zhì)量。慢性蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，肥大細(xì)胞脫顆粒是蕁麻疹發(fā)病機(jī)制中的核心，能否影響肥大細(xì)胞脫顆粒的因素均可能是蕁麻疹的發(fā)病因素。國(guó)內(nèi)外有大量的慢性蕁麻疹發(fā)病機(jī)制及預(yù)后治療觀察的報(bào)道[7]，但仍未有較為明確的分子標(biāo)志物可作為慢性蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后指標(biāo)。Rafael等一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，針對(duì)34篇慢性蕁麻疹治療及預(yù)后分子靶向標(biāo)志物的研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，血漿凝血酶原片段F1+2，D-二聚體和C反應(yīng)蛋白質(zhì)可以作為CU嚴(yán)重程度的標(biāo)志物[8]，但由于納入研究多為現(xiàn)況研究調(diào)查，缺乏臨床治療后的隨訪，仍具有一定的局限性。

圖1 A、B兩組治療后的累積復(fù)發(fā)率比較

蕁麻疹的終生患病率為7.8%～22.3%，平均持續(xù)時(shí)間為1～5年[9]。在確診的慢性蕁麻疹患者中，50%的患者在發(fā)病6個(gè)月內(nèi)消退，20%患者在3年內(nèi)消退，20%的患者在5～10年內(nèi)消退[10]。本研究選擇入組慢性蕁麻疹患者，隨訪時(shí)間為慢性蕁麻疹的平均持續(xù)時(shí)間的中位時(shí)間，70%的患者在3年內(nèi)可消退，所以本研究的是隨訪時(shí)間為2年。入組慢性蕁麻疹患者連續(xù)完整隨訪達(dá)2年及2年以上的為138例，與正常對(duì)照組分析臨床資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，合并其它過(guò)敏性疾病、總IgE值、C3、C4、CRP、F1+2片段、FVIIa 及D2聚體具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示以上因素可能參與慢性蕁麻疹的發(fā)病。本研究中主要統(tǒng)計(jì)包括過(guò)敏性疾病，不包括自身免疫性疾病的范疇。部分研究者提出蕁麻疹本身就是自身免疫性疾病[11]，已有研究明確表明蕁麻疹患者合并甲狀腺相關(guān)性疾病的比例較高[12]。甲狀腺患者的免疫球蛋白E也可能會(huì)增高，可能是總IgE抗體的混雜因素，暫不把慢性蕁麻疹合并自身免疫性疾病作為該研究對(duì)象。目前暫無(wú)相關(guān)證據(jù)表明蕁麻疹患者合并過(guò)敏性疾病對(duì)血清總IgE具有影響。IgE作為人體免疫球蛋白在過(guò)敏或寄生蟲(chóng)感染的情況下增高，主要介導(dǎo)I型過(guò)敏反應(yīng)，蕁麻疹患者血清中存在IgE自身抗體或存在高親和力的IgE受體的抗體FcεRI。IgE誘導(dǎo)血液嗜堿性粒細(xì)胞或皮膚肥大細(xì)胞釋放組胺。嗜堿性粒細(xì)胞活化可能需要C3、C4促進(jìn)C5a的形成。Saini等[13]對(duì)CU中嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)量及功能研究顯示嗜堿性粒細(xì)胞減少，這可能代表蕁麻疹發(fā)作過(guò)程中嗜堿性粒細(xì)胞向皮膚的遷移。當(dāng)蕁麻疹患者治療成功時(shí)，嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)量會(huì)恢復(fù)正常。此外，當(dāng)通過(guò)IgE受體刺激時(shí)，約50%患者嗜堿性粒細(xì)胞是低反應(yīng)性的。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)蕁麻疹患者IgE較正常對(duì)照刺激嗜堿性粒細(xì)胞后釋放組胺顯著減少，可能是由于體內(nèi)磷酸酶水平升高[14]。

已有研究顯示部分炎癥標(biāo)志物參與了慢性蕁麻疹的發(fā)病[15]，本研究提示慢性蕁麻疹患者較正常對(duì)照中CRP值顯著增高， CU與全身炎癥反應(yīng)可能存在相關(guān)性。近年來(lái)的研究顯示，部分急性時(shí)相反應(yīng)炎癥標(biāo)志物參與了慢性蕁麻疹發(fā)病。Viswanathan等[16]研究顯示慢性蕁麻疹患者中血清CRP水平較正常對(duì)照組升高，且與CU的嚴(yán)重程度相關(guān)，蕁麻疹癥狀緩解后血清CRP水平恢復(fù)正常，提示CU患者發(fā)病過(guò)程可能存在持續(xù)的炎癥過(guò)程。Kasperska-Zajac等[17]證明在CU中IL-6的水平明顯增高，體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)反映了CRP與IL-6呈正相關(guān)， IL-6可能放大CU全身炎癥反應(yīng)的水平。

本研究中提示CU與凝血系統(tǒng)密切相關(guān)，F(xiàn)1+2片段、FVIIa及D2聚體較正常對(duì)照均增高。F1+2片段是在凝血酶生成的一種標(biāo)志物，在慢性蕁麻疹患者血清中的含量增加，其作用機(jī)制為增加肥大細(xì)胞的血清應(yīng)答[6]。在體外實(shí)驗(yàn)中，凝血酶可增加血管通透性，誘導(dǎo)血管水腫的產(chǎn)生[6]。凝血酶可刺激肥大細(xì)胞脫顆粒，并激活肥大細(xì)胞上的蛋白酶受體1[8]。體外實(shí)驗(yàn)已證實(shí)凝血酶的激活與FcεRI刺激后的效果相當(dāng)[9]。凝血酶的激活主要由兩條途徑，內(nèi)源性與外源性，外源性因素中的FVIIa可能參與了蕁麻疹的發(fā)病機(jī)制。Asero等[18]發(fā)現(xiàn)自體血漿皮膚試驗(yàn)(APST)陽(yáng)性患者中血漿凝血酶原片段 F1+2、D2聚體均較正常對(duì)照組顯著升高，提示認(rèn)為凝血途徑的激活可能只是放大 CU 的炎癥水平，不是CU 的觸發(fā)因素。D2聚體升高是激活纖維蛋白溶解的標(biāo)志，結(jié)合其它凝血功能指標(biāo)顯示D2聚體雖然增高但是無(wú)血栓形成傾向，內(nèi)源性途徑可能不參與CU的發(fā)生，外源性途徑可能參與CU的發(fā)生。凝血酶源激活可能增加了血管的通透性，參與了慢性蕁麻疹的發(fā)生發(fā)展。最近研究表明凝血酶能夠產(chǎn)生C5a，可在無(wú)C3、C4補(bǔ)體的情況下直接刺激嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺。

138例CU患者隨訪治療中，CRP、FVIIa、D2聚體、疾病的嚴(yán)重程度，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)其進(jìn)行Logist回歸分析提示D2聚體在治療效果預(yù)測(cè)中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)D2聚體以中位數(shù)為限制，結(jié)果提示D2聚體≥5.41 mg/L其復(fù)發(fā)率明顯高于D2聚體<5.41 mg/L組。國(guó)外已有使用針對(duì)凝血功能的抗凝藥物肝素及華法林治療CU，特別對(duì)部分難治性蕁麻疹有一定的治療作用。部分學(xué)者研究提示D2聚體水平與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，提示可能患者對(duì)抗組胺藥治療反應(yīng)性較差，提示針對(duì)D2聚體較高的CU患者聯(lián)合抗凝治療可能為治療方向[19]。國(guó)內(nèi)已有使用地氯雷他定聯(lián)合雙嘧達(dá)莫治療后，CU患者血漿凝血酶原片段 F1+2水平及D2聚體較治療前下降，臨床癥狀改善明顯優(yōu)于單用抗組胺治療組。提示抗凝治療可能作為難治性蕁麻疹的潛在治療方向[20]。

本研究通過(guò)對(duì)138例CU患者的相關(guān)指標(biāo)分析及治療后隨訪，提示慢性蕁麻疹的發(fā)生及治療效果可能存在多種因素參與及影響，D2聚體可作為CU治療的預(yù)后指標(biāo)，抗凝治療為難治性蕁麻疹的潛在治療提供一個(gè)新的方向。