謝旻君 ，溫忠霖 ，潘 俊，王樹聲

隨著人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖者日益增多。隨著體重指數(shù)（body mass index ，BMI）的增加，患心血管疾病、惡性腫瘤、代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)也隨著增加[1]。此外，肥胖和超重被證實(shí)增加腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。研究表明，肥胖是手術(shù)和麻醉并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并發(fā)癥包括血栓栓塞性事件、肺不張和傷口感染等[4-5]。腎結(jié)石手術(shù)治療的方式有多種，其中經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）具有一定的優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)于大于2 cm的結(jié)石。目前，有很多學(xué)者研究PCNL在肥胖患者中的有效性與安全性，但是存在病例少、研究結(jié)果不一等局限性[2-3]。本研究采用回顧性分析，收集2013年1月—2017年6月我院行PCNL治療的患者，根據(jù)不同的BMI進(jìn)行分組，探討不同的BMI對(duì)PCNL術(shù)后結(jié)局指標(biāo)的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共389例，根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司編寫的《中國(guó)成人超重與肥胖癥預(yù)防控制指南》中國(guó)成人超重與肥胖癥的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行如下分組：輕體重組（BMl＜18.5）22例；正常體重組(18.5＜BMl＜24)198例；超重組（24≦BMI＜27.9）139例；肥胖組（BMI≧28）30例。4組一般資料進(jìn)卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)腎結(jié)石行雙側(cè)PCNL；（2）術(shù)中行雙通道或多通道碎石；（3）再發(fā)或殘余腎結(jié)石行手術(shù)治療者，反復(fù)多次手術(shù)取第1次手術(shù)情況；（4）嚴(yán)重的軀干畸形，如嚴(yán)重的胸廓畸形，脊柱側(cè)彎；（5）心肺功能不全者。

1.2 手術(shù)方法 按照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施PCNL 麻醉后取截石位，22F膀胱鏡進(jìn)入膀胱，尋找患側(cè)輸尿管口，逆行留置虎尾導(dǎo)管1根。退鏡，留置尿管并固定虎尾導(dǎo)管。取俯臥位，B超定位引導(dǎo)穿刺入目標(biāo)盞。經(jīng)穿刺針置入穿刺導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為引導(dǎo)，用筋膜擴(kuò)張器漸大擴(kuò)張至24F擴(kuò)張器可通過。留置鞘管，建立工作通道，置入20F腎鏡。使用EMS碎石清石系統(tǒng)，將結(jié)石擊碎并吸出體外。檢查未見結(jié)石殘余，退鏡，留置20F腎造瘺管1根。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白值、結(jié)石清除率、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)以及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）結(jié)石清除率。采用術(shù)后與術(shù)前腹部平片比較（結(jié)石直徑小于4 mm視為完全清除）[6]。（2）采用術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo系統(tǒng)分級(jí)[7]。I級(jí)：常見原因?qū)е碌牟恍枰幬?、手術(shù)、內(nèi)鏡及放射干預(yù)的臨床癥狀，允許適當(dāng)?shù)闹委?，包括止吐藥、解熱藥、?zhèn)痛藥、利尿藥、電解質(zhì)類及物理治療，也包括床邊切開感染的切口。II級(jí)：需要除I級(jí)干預(yù)藥物以外的藥物治療，包括輸血和全腸外營(yíng)養(yǎng)。III級(jí)：需要手術(shù)、內(nèi)鏡及放射干預(yù)。 IIIa級(jí)：不需要在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行的干預(yù)措施。IIIb級(jí)：需要在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行的干預(yù)措施。IV級(jí)：威脅生命的并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，需要進(jìn)入ICU治療。IVa級(jí)：?jiǎn)纹鞴俟δ苷系K（包括透析）。IVb級(jí)：多器官功能障礙。V級(jí)：死亡。

表1 4組患者一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 運(yùn)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料（如年齡、病程、量表測(cè)量值等）采± s 表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)（或配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)），組間比較采用方差分析[非正態(tài)分布且方差不齊采用秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis）]，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)法。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比、率表示，總有效率組間比較采用卡方檢驗(yàn)（或Fisher精確概率法）。組間構(gòu)成比比較采用2×C表或3×C表卡方檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，差異顯著性水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 其中術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)和術(shù)后血紅蛋白值數(shù)據(jù)滿足方差齊性（P ＞0.05），呈近似正態(tài)分布，采用單因素方差分析統(tǒng)計(jì)方法，結(jié)果顯示4組術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)和術(shù)后血紅蛋白比較，兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

手術(shù)時(shí)間經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)顯示方差不齊（P＜0.05），其數(shù)值經(jīng)余弦函數(shù)轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布，滿足方差齊性，采用單因素方差分析。結(jié)果顯示輕體重組、正常體重組和超重組比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值分別為0.015、0.001）；輕體重組、正常體重組和肥胖組比較，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值分別為0.006、0.002）；輕體重組與正常體重組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示輕體重組、正常體重組手術(shù)時(shí)間均比超體重組和肥胖要短。見表2、3。

表2 方差齊性檢驗(yàn)

表3 4組患者手術(shù)時(shí)間術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)及血紅蛋白比較（n，± s ）

表3 4組患者手術(shù)時(shí)間術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)及血紅蛋白比較（n，± s ）

注：與超重組比較，aP ＜0.05；與肥胖組比較，bP ＜0.05。

指標(biāo) 輕體重組（n=22） 正常體重組（n=198） 超重組（n=139）肥胖組（n=30） F值 P值術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)（d） 7.0±1.9 7.5±2.3 7.1±2.0 7.2±2.1 1.4 0.2術(shù)后血紅蛋白（g/L） 119.2±7.2 121.4±6.5 122.0±6.5 119.8±6.3 1.8 0.2手術(shù)時(shí)間（min） 67.2±11.1a、b 72.9±11.9a、b 73.1±15.8 80.7±16.8 6.7 0.0

2.2 結(jié)石清除率與手術(shù)并發(fā)癥 4組結(jié)石清除率分別為輕體重組68%、正常體重組67%、超重組67%、肥胖組63%，4組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.39，P=0.94）。術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)，4組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.15，P=0.14）。見表 4、5。

表4 四組患者結(jié)石清除率比較（n，%）

表5 4組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（n，%）

3 討論

肥胖作為一種代謝性疾病，可與多種疾病并存。對(duì)于外科疾病來(lái)說，肥胖增加并發(fā)癥的發(fā)生率以及手術(shù)難度。尿路結(jié)石成因的研究表明[8]，和正常體重比較，肥胖體質(zhì)可導(dǎo)致成人和兒童尿石癥發(fā)病率和復(fù)發(fā)率的增加。為肥胖患者進(jìn)行PCNL時(shí)，需要特別注意身體移動(dòng)和定位。舉例來(lái)說，就體重較大的患者而言，標(biāo)準(zhǔn)俯臥位不僅會(huì)造成通氣困難，還會(huì)影響靜脈血流[9]。而側(cè)臥位定位則可以在緩解上述問題的同時(shí)，不影響對(duì)目標(biāo)腎盞穿刺通道的選擇。近年來(lái)，盡管仰臥位定位引起了很多關(guān)注，但是沒有相關(guān)證據(jù)表明，仰臥位定位有助于肥胖患者PCNL的進(jìn)行[10]。

盡管對(duì)肥胖患者施行PCNL面臨以上種種挑戰(zhàn)，來(lái)自美國(guó)的幾項(xiàng)研究表明[11-12]，在充分注意手術(shù)對(duì)呼吸和循環(huán)可能造成的損害的情況下，PCNL對(duì)肥胖患者安全而有效。我們的研究結(jié)果也表明，PCNL對(duì)于不同BMI指數(shù)的患者均是安全有效的，該結(jié)果與其他4個(gè)回顧性研究結(jié)果相類似[13-14]。不同BMI患者，結(jié)石清除率、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后血紅蛋白以及并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示，肥胖組手術(shù)時(shí)間較其他3組長(zhǎng)。可能由于肥胖患者皮下、腎周脂肪較正常體重者厚，增加了皮腎穿刺和通道建立的難度。通道過長(zhǎng)，會(huì)使腎鏡擺動(dòng)幅度受到更多限制，增加了探查腎盂、腎盞和尋找結(jié)石的難度。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)報(bào)道相類似[15]。

本研究存在不足之處，各組間樣本量差異比較大，但是本文所用樣本，是根據(jù)近年來(lái)本院行PCNL術(shù)的病人真實(shí)情況收集，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，其中正常體重組和超重組占比較大，而輕體重組和肥胖患者占比較小，為了減少各組再次抽樣后抽樣誤差以及統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)的增加，本文采用真實(shí)資料列示，當(dāng)前所選統(tǒng)計(jì)方法P值的計(jì)算都根據(jù)“統(tǒng)計(jì)量”和“自由度”這二維信息，而它們均考慮到兩組的樣本量，故根據(jù)此統(tǒng)計(jì)方法所得的統(tǒng)計(jì)判斷不會(huì)被樣本量的差別而受到影響。另外，本研究缺乏超級(jí)肥胖患者數(shù)據(jù)，例如BMI＞50的患者。有待進(jìn)一步深入研究，明確PCNL術(shù)對(duì)超級(jí)肥胖患者的安全性和有效性。