寧志剛，王鐵翔

（吉林省通化市解放軍206醫(yī)院骨科，吉林 通化 134001）

髖關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)彈響統(tǒng)稱彈響髖。一般來說可分為內(nèi)側(cè)型、外側(cè)型及關(guān)節(jié)內(nèi)型。對于部隊官兵來說，外側(cè)型彈響髖最為多見。軍事訓(xùn)練所致彈響髖具有自身的特殊性：①多為髂脛束結(jié)合部與大粗隆間反復(fù)摩擦所致，伴隨髖關(guān)節(jié)活動癥狀逐漸加重；②疼痛癥狀多為入伍后伴隨新兵訓(xùn)練逐漸加重，具有先疼痛后彈響的特點；③病史相對較短，病變單一，很少有合并臀中肌臀小肌甚至關(guān)節(jié)囊攣縮；④因部隊環(huán)境所限，多無法進(jìn)行系統(tǒng)的保守治療，且隨著軍訓(xùn)的強度逐漸加大，致傷因素長期存在，癥狀逐漸加重[1]。對于彈響髖的治療方法主要包括開放手術(shù)（傳統(tǒng)切口髂脛束Z字延長、大粗隆上微創(chuàng)小切口Z字延長髂脛束）、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)等[2-4]。國內(nèi)學(xué)者報道的外側(cè)型彈響髖切口多選在粗隆近端、攣縮帶遠(yuǎn)端[5-6]。這類關(guān)節(jié)鏡松解手術(shù)因為對髂脛束、闊筋膜及臀肌松解徹底但松解范圍大，因此，其療效肯定但創(chuàng)傷較大，易并發(fā)血腫、臀肌無力等并發(fā)癥。我們通過回顧解剖結(jié)合臨床工作發(fā)現(xiàn)，對于軍事訓(xùn)練所致外側(cè)型彈響髖，我們在粗隆尖遠(yuǎn)端攣縮帶兩側(cè)制作切口單純松解髂脛束結(jié)合部也能達(dá)到與以往手術(shù)相同的療效。由于不干擾臀肌，保證了手術(shù)視野，術(shù)中操作較簡便，手術(shù)時間更加縮短，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年12月～2016年5月共收治的15例（共18髖）外側(cè)型彈響髖，男14例17髖,女1例1髖；年齡16～36歲，平均（28.6±6.0）歲。致傷誘因均為軍事訓(xùn)練所致：其中越野長跑：10例（12髖）、隊列訓(xùn)練：2例（2髖）、戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練：3例（4髖）。術(shù)前所有患者均不能翹二郎腿，主動活動患髖時可引出彈響，ober’s征陽性10例，陰性5例。查體時于大粗隆稍偏后都可觸及明顯條帶狀或較扁平隆起，在患者主動誘發(fā)彈響時觸診明確且伴疼痛或壓痛，于大粗隆后可觸及條帶滑動感。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行兩切口髂脛束結(jié)合部松解術(shù)。術(shù)前，我們在體表大致畫出髂脛束結(jié)合部、攣縮帶、大轉(zhuǎn)子。并以大轉(zhuǎn)子尖為頂點，攣縮帶兩側(cè)為底邊準(zhǔn)確標(biāo)示雙側(cè)關(guān)節(jié)鏡小切口。椎管內(nèi)麻醉滿意后，首先做攣縮帶后側(cè)關(guān)節(jié)鏡切口，鈍錐插入游離闊筋膜淺面制造工作腔隙，插入關(guān)節(jié)鏡后用0.9%氯化鈉注射液3 000 ml+1 mg腎上腺素中等流量持續(xù)灌注形成工作腔隙，在攣縮帶前側(cè)做另一個關(guān)節(jié)鏡切口，必須確認(rèn)兩個切口保持在同一個層面內(nèi)，避免形成多層面。用刨刀適當(dāng)去除攣縮帶表面脂肪逐步顯露攣縮的髂脛束結(jié)合部，通過體位調(diào)整使其維持張力最大時直接用射頻斜行切斷攣縮帶至肌肉淺層，避免干擾肌肉組織，術(shù)中確認(rèn)彈響消失，最大張力體位下緊張感消失，常規(guī)留置引流。術(shù)后次日予以并膝屈、伸髖及患髖外展練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察平均手術(shù)時間，出血量，是否仍有彈響及日常活動能力。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時間0.5小時，平均出血量約10 ml。術(shù)后隨訪1～30月（平均12月）。行大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端攣縮帶兩側(cè)雙切口松解后所有患者術(shù)后第二天患髖活動時彈響消失。術(shù)后所有切口均一期愈合，無1例出現(xiàn)皮下血腫、感染等并發(fā)癥，無1例出現(xiàn)外展肌力減弱。4～6周均可恢復(fù)原先的運動能力。

3 討論

外側(cè)型彈響髖是髖部彈響的常見原因，常常是由于髂脛束與臀大肌結(jié)合部滑過大粗隆引起，隨著病程的延長大轉(zhuǎn)子后側(cè)可觸及壓痛，彈響逐漸明顯[7]。以往針對外側(cè)型彈響髖的關(guān)節(jié)鏡下松解，切口多選在大轉(zhuǎn)子近端前側(cè)或后側(cè)[1，5]，無論對髂脛束還是臀肌都有比較好的松解效果。但是術(shù)中難免干擾臀肌，一來肌肉出血影響視野；其次制造人工腔隙偏大，術(shù)后可能會殘留血腫或死腔可能；有的患者可能殘留臀肌無力甚至產(chǎn)生“臀中肌步態(tài)”。

我們通過收治部隊傷病員后發(fā)現(xiàn)，軍事訓(xùn)練所致外側(cè)型彈響髖其病因、病程的特殊性。①攣縮范圍局限：多為髂脛束結(jié)合部與大粗隆間反復(fù)摩擦所致，攣縮帶多為條狀少數(shù)為扁平扇形，范圍較局限；②病理改變較輕：疼痛癥狀多為入伍后伴隨新兵訓(xùn)練逐漸加重，具有先疼痛后彈響的特點，病史較短，髂脛束結(jié)合部病理改變相對較輕；③臀肌攣縮少見：病史相對較短，病變單一，很少有合并臀中肌臀小肌甚至關(guān)節(jié)囊攣縮，需除外幼年時有苯甲醇溶媒接觸史（如青霉素注射等）；④保守治療條件有限：因部隊環(huán)境所限，多無法進(jìn)行系統(tǒng)的保守治療，且隨著軍訓(xùn)的強度逐漸加大，致傷因素長期存在，癥狀逐漸加重。

考慮到軍事訓(xùn)練所致外側(cè)型彈響髖往往并未涉及臀肌的攣縮，因此我們對切口進(jìn)行了適當(dāng)?shù)母牧?，將松解切口轉(zhuǎn)移至大轉(zhuǎn)子尖稍遠(yuǎn)端，與髂脛束結(jié)合部呈等腰三角形，只針對髂脛束結(jié)合部進(jìn)行適當(dāng)松解，術(shù)中基本不干擾臀肌，也得到了同樣良好的預(yù)后效果，同時進(jìn)一步縮小了松解范圍，減少了創(chuàng)傷。

髂脛束結(jié)合部在大轉(zhuǎn)子表面，是由臀大肌肌腱和髂脛束在大轉(zhuǎn)子部緊密結(jié)合，形成一個頭尖朝上下、前后基本對稱的梭形增厚的結(jié)合部（見圖1）。當(dāng)髖關(guān)節(jié)活動時，髂脛束結(jié)合部在大轉(zhuǎn)子表面滑行[8]。因軍事訓(xùn)練所致外側(cè)型彈響髖攣縮帶均較窄，同時臀肌無明顯攣縮，癥狀主要是由于髂脛束結(jié)合部在大粗隆表面摩擦引起，因此在關(guān)節(jié)鏡下松解外側(cè)型彈響髖的重點在于髂脛束結(jié)合部，即在大轉(zhuǎn)子投影區(qū)進(jìn)行手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下松解攣縮帶可以通過放大外科層次，從而達(dá)到比肉眼更精準(zhǔn)的手術(shù)效果。通過精準(zhǔn)的關(guān)節(jié)鏡下松解，在盡量避免干擾肌肉的同時，在微小腔隙下達(dá)到甚至超過了傳統(tǒng)外側(cè)型彈響髖手術(shù)的手術(shù)效果，在這一方面，將關(guān)節(jié)鏡運用于彈響髖的治療具有得天獨厚的先天優(yōu)勢[9]。

圖1 大粗隆周圍的局部解剖Figure 1 Local anatomy around the great trochanter

關(guān)節(jié)鏡下松解，雖然具有切口美觀、外科層次分辨清晰等優(yōu)點，但是關(guān)節(jié)鏡的視野有限，因此在進(jìn)行兩切口松解時，手術(shù)需要注意以下方面：①術(shù)前標(biāo)記（見圖2a）。在術(shù)前需基本觸及彈響最明顯的部位并將大轉(zhuǎn)子、攣縮帶及擬采用關(guān)節(jié)鏡切口進(jìn)行標(biāo)記。本例報告中，關(guān)節(jié)鏡切口均位于攣縮帶兩側(cè)，與大轉(zhuǎn)子尖端形成等腰三角形。這種布局可以便于進(jìn)行三角定位，同時兼顧攣縮帶前后側(cè)便于充分松解攣縮帶。②術(shù)中麻醉。一開始采用該技術(shù)，可選用局部麻醉，術(shù)中便于讓患者主動活動可避免攣縮帶部分殘留，待手術(shù)經(jīng)驗積累后可選用其他麻醉方法也不會影響手術(shù)效果。③松解范圍。松解的范圍局限于大轉(zhuǎn)子表面投影于髂脛束結(jié)合部附近，避免在射頻切割時損傷肌肉。術(shù)中損傷肌肉后可能會導(dǎo)致出血所致視野模糊，甚至可能會引發(fā)臀肌無力等并發(fā)癥。④松解程度（見圖2b、2c、2d）。術(shù)前仔細(xì)將攣縮帶范圍確定很重要，同時術(shù)者一邊射頻斜形切割攣縮帶，助手一邊屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，待術(shù)中無法引出彈響后手術(shù)結(jié)束。術(shù)中需避免松解范圍過大引發(fā)皮下血腫、外展肌力減弱等并發(fā)癥，同時斜形切割攣縮帶相當(dāng)于給髂脛束進(jìn)行延長。⑤術(shù)后康復(fù)。由于術(shù)中松解后可能二期攣縮，術(shù)后第二天即可進(jìn)行髖外展肌練習(xí)，同時在床邊練習(xí)翹二郎腿避免再次攣縮。由于該方法切口微創(chuàng)美觀，疼痛輕微，患者多能在口服止疼藥的情況下積極進(jìn)行功能鍛煉，增強了手術(shù)效果，而且患者一般術(shù)后3～5天即可出院，縮短了康復(fù)時間及住院周期[10]。

通過我們科室的臨床觀察，對于軍事訓(xùn)練所致外側(cè)型彈響髖，對髂脛束結(jié)合部單純進(jìn)行松解，術(shù)中不涉及臀肌，手術(shù)有效，康復(fù)較快。但是對于嚴(yán)重的臀肌攣縮患者，尤其是有苯甲醇溶媒接觸史的患者不適合。因此在把握好適應(yīng)證的前提下，該方法操作簡便、效果確切，適合在配備關(guān)節(jié)鏡的科室進(jìn)行臨床推廣。

圖2 手術(shù)主要步驟Figure 2 Main procedure