邊云 陸建平

胰腺癌(pancreatic cancer，PC)的早期診斷、規(guī)范整治是改善預(yù)后的關(guān)鍵因素，分期不同的PC患者預(yù)后差異較大。從治療角度考慮，腫瘤的位置、大小、有無(wú)血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及其他臟器轉(zhuǎn)移或累及是決定手術(shù)策略的主要因素，因此客觀、準(zhǔn)確、全面的影像檢查及診斷報(bào)告對(duì)術(shù)前分期預(yù)測(cè)至關(guān)重要。然而在臨床實(shí)際工作中，鑒于對(duì)PC認(rèn)識(shí)和多學(xué)科之間協(xié)同的差異，大部分PC影像學(xué)檢查和診斷報(bào)告的主觀性強(qiáng)、檢查方案不到位、描述內(nèi)容不全面、語(yǔ)言自由度高，術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，導(dǎo)致影像學(xué)的價(jià)值受限，多學(xué)科交流困難，并且給患者帶來(lái)不必要的重復(fù)檢查和經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)。筆者結(jié)合美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)第8版[1]和日本胰腺學(xué)會(huì)(JPS)第7版[2]TNM分期更新要點(diǎn)闡述影像學(xué)檢查及診斷報(bào)告的規(guī)范化。

一、規(guī)范的影像檢查技術(shù)

1．多層螺旋CT增強(qiáng)掃描技術(shù)：高質(zhì)量的CT增強(qiáng)檢查仍是PC診斷和分期的首選方法。在確保受檢者無(wú)任何禁忌證前提下，受檢者需空腹、禁食不禁水6 h。掃描前20～30 min對(duì)受檢者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，并飲入1 000 ml水作為腸道的陰性對(duì)比劑。如有條件可給受檢者注射少許解痙劑以防止腸道過(guò)度蠕動(dòng)產(chǎn)生氣體而影響圖像質(zhì)量。

對(duì)可疑或確診的PC患者均需行胰腺多層螺旋CT(multislice spiral CT, MSCT)增強(qiáng)掃描，掃描范圍包括從胸腔到盆腔[3]，對(duì)比劑通常選用非離子型碘胺。胰腺CT掃描分為平掃期、動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期(胰腺實(shí)質(zhì)期)、門(mén)脈期和延遲期。動(dòng)脈早期胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不明顯，主要評(píng)估腫塊周?chē)闹匾獎(jiǎng)用}。動(dòng)脈晚期可以獲得正常胰腺組織和腫塊間的最佳對(duì)比度，是診斷PC的最佳期相，該時(shí)相選用小視野掃描(240 mm×240 mm)可明顯提高空間分辨率和密度對(duì)比分辨率，有助于細(xì)節(jié)顯示(圖1)。門(mén)脈期主要用來(lái)評(píng)估腫塊周?chē)匾o脈和肝臟轉(zhuǎn)移情況。延遲期正常胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)造影劑基本退出，若此時(shí)仍可見(jiàn)局灶性強(qiáng)化，多為殘留正常胰腺組織和炎癥間質(zhì)的延遲強(qiáng)化，此期也可評(píng)估肝臟轉(zhuǎn)移情況。

(陸建平，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?？偤笄诓?jī)?yōu)秀中青年技術(shù)專(zhuān)家、中央軍委保健會(huì)診專(zhuān)家、上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人及國(guó)務(wù)院特殊津貼獲得者；國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科及全軍影像醫(yī)學(xué)中心帶頭人。擔(dān)任全軍放射醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國(guó)消化醫(yī)師分會(huì)影像專(zhuān)委會(huì)副主任委員、中國(guó)胰腺病醫(yī)師分會(huì)常委；《放射學(xué)實(shí)踐》雜志副主編、多篇SCI及核心期刊審稿專(zhuān)家。擅長(zhǎng)CT和MRI高新技術(shù)綜合應(yīng)用、腹部疾病及血管病變影像診斷。獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)3項(xiàng)；承擔(dān)國(guó)家、軍隊(duì)和省部級(jí)以上項(xiàng)目11項(xiàng)；主編或副主編專(zhuān)著6部；作為通信作者發(fā)表SCI論文30余篇。)

增強(qiáng)CT檢查中對(duì)比劑注射速率、各期掃描延遲時(shí)間、掃描的層厚設(shè)置均會(huì)明顯影響胰腺圖像質(zhì)量。Tublin等[4]研究表明對(duì)比劑注射速率5 ml/s的圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于2.5 ml/s。目前，大多數(shù)研究認(rèn)為對(duì)比劑注射速率4～5 ml/s可獲得腫瘤與胰腺實(shí)質(zhì)的最佳對(duì)比度[5]。Schueller等[6]認(rèn)為，對(duì)比劑注射速率提高到8 ml/s可進(jìn)一步提高胰腺實(shí)質(zhì)和病灶的對(duì)比度；各期掃描時(shí)間對(duì)圖像的質(zhì)量也非常重要，通常采用小劑量測(cè)試和對(duì)比劑自動(dòng)追蹤技術(shù)(閾值為200 HU)兩種方法來(lái)決定，對(duì)比劑注射速率為4 ml/s、動(dòng)脈延遲期為28 s時(shí)可獲得最佳胰腺圖像。此外，為了得到良好的三維后處理圖像，胰腺M(fèi)SCT的層厚應(yīng)該盡量薄，要求<1 mm。長(zhǎng)海醫(yī)院MSCT在常規(guī)胰腺掃描的基礎(chǔ)上增加了小視野、動(dòng)脈晚期掃描，大大提高了小腫瘤的可視化程度。具體掃描條件：120 kV，300 mA。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直2.5 mm，層厚0.5 mm，重建間隔3.0 mm，螺距5.3，矩陣512×512，視野348 mm×348 mm。掃描時(shí)間15～20 s，延遲時(shí)間根據(jù)小劑量試驗(yàn)確定，閾值為180 HU。對(duì)比劑為非離子型普碘胺，355 mgI/ml，總量90～95 ml，注射流率5.5 ml/s，由高壓注射器經(jīng)前臂靜脈團(tuán)注，繼之注射98 ml生理鹽水以同樣流率沖洗。分別于注射對(duì)比劑后20～25 s、30～35 s、60～70 s、110～130 s行動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期、門(mén)脈期和延遲期掃描，掃描范圍包括從膈肌至盆腔。

2．增強(qiáng)后數(shù)據(jù)的三維后處理：MSCT主要的后處理技術(shù)有多平面重組(multi-plane reformation, MPR)，最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、曲面重建(curve plane reformation, CPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering, VR)。每種技術(shù)都有自身的優(yōu)點(diǎn)，可以從不同角度顯示腫瘤的特征。MPR技術(shù)與薄層MIP技術(shù)類(lèi)似，可以在多個(gè)平面上顯示腫瘤與附近重要血管的關(guān)系以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況；厚層MIP技術(shù)可以進(jìn)一步顯示血管受侵的程度；CPR技術(shù)采用曲面截取三維容積數(shù)據(jù)，可以將彎曲的主胰管或血管全程在一個(gè)平面完整清晰地顯示，可觀察到PC繼發(fā)的胰管改變，明確血管受侵程度；VR技術(shù)可以直觀、立體地呈現(xiàn)出受侵犯血管的狹窄和迂曲(圖2)。

圖1 胰腺多層螺旋CT掃描的平掃期(1A)、動(dòng)脈早期(1B)、動(dòng)脈晚期(1C)、門(mén)脈期(1D)、延遲期(1E)圖像。動(dòng)脈早期利于胰周動(dòng)脈評(píng)價(jià)，動(dòng)脈晚期病灶與正常胰腺實(shí)質(zhì)對(duì)比度最佳(鉤突部病灶，箭頭)，門(mén)脈期利于胰周靜脈和肝轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)，延遲期正常胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)造影劑基本退出，呈低密度

圖2 胰腺癌各種三維后處理圖像。胰腺橫斷面動(dòng)脈早期示鉤突部類(lèi)圓形低密度腫塊影(粗白箭頭)，與腸系膜上動(dòng)脈接觸角度>180°(細(xì)白箭頭，2A)，沿腸系膜上動(dòng)脈的圖像更清楚地顯示腫塊(粗白箭頭)與腸系膜上動(dòng)脈(細(xì)白箭頭)接觸的角度和長(zhǎng)度(2B)，沿主胰管的圖像見(jiàn)鉤突部低密度腫塊(粗白箭頭)導(dǎo)致上游胰管明顯擴(kuò)張(細(xì)白箭頭，2C)

二、腫瘤的影像報(bào)告

1．位置：通常將腫塊部位分為胰頭、胰體和胰尾。胰頭位于腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein, SMV)和門(mén)靜脈(portal vein, PV)匯合處的右側(cè)緣，胰體位于SMV和PV匯合處至腹主動(dòng)脈，胰尾位于腹主動(dòng)脈至脾門(mén)，此外還要關(guān)注兩個(gè)特殊解剖部位，即鉤突和胰頸。

2．大?。翰捎肦ECIST1.1實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]的單徑測(cè)量法測(cè)量腫瘤大小，該方法簡(jiǎn)單、誤差小，可重復(fù)性高，且可更加客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)放化療治療前后的療效。筆者推薦在增強(qiáng)后的動(dòng)脈晚期測(cè)量腫塊大小，因此期腫瘤與正常胰腺對(duì)比度最大。在橫斷面上尋找腫瘤最大CT層面，并放大圖像后測(cè)量腫瘤最長(zhǎng)徑(圖3)。

腫塊的大小與腫瘤T分期預(yù)測(cè)密切相關(guān)。在臨床實(shí)踐中判斷腫瘤是否侵犯至胰腺外主觀因素很大，且胰腺相對(duì)較薄，無(wú)包膜，較多PC常伴有慢性胰腺炎，致使胰腺實(shí)質(zhì)與周?chē)M織分界不清晰，所以較多PC往往被列入T3期。Allen等[8]為驗(yàn)證AJCC第7版PC分期系統(tǒng)的準(zhǔn)確性及可重復(fù)性，分別評(píng)估了美國(guó)紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心、麻省總醫(yī)院和約翰·霍普金斯醫(yī)院的胰腺外科中心2 318例

圖3 胰腺癌影像T分期預(yù)測(cè)。橫斷面CT動(dòng)脈晚期圖像示胰頭部一類(lèi)圓形低密度灶(箭頭，3A)，預(yù)測(cè)為T(mén)1期；胰頸部一邊界不清的低密度影(箭頭，3B)，預(yù)測(cè)為T(mén)2期；胰尾部一類(lèi)圓形低密度灶(箭頭，3C)，預(yù)測(cè)為T(mén)3期；胰體部一類(lèi)圓形低密度灶(箭頭)，腫塊與腹腔動(dòng)脈干接觸<180°(3D)，預(yù)測(cè)為T(mén)4期(圖左上角給出腫塊測(cè)量方法)

R0切除的PC患者的預(yù)后，結(jié)果3家醫(yī)院獲得R0切除的T3N0患者的預(yù)后有差異(P=0.054)，說(shuō)明該分期標(biāo)準(zhǔn)在可重復(fù)性方面存在缺陷，此外腫瘤是否可切除還取決于各家醫(yī)院的手術(shù)水平。因此，AJCC第8版PC分期對(duì)第7版做了以下更新：(1)T2期定義為腫瘤位于胰腺內(nèi)，最大徑>2 cm～≤4 cm，替換了第7版的腫瘤位于胰腺內(nèi)，最大徑>2 cm；(2)T3期定義為腫瘤最長(zhǎng)徑>4 cm，但尚未累及腹腔干(celiac axis, CA)或腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery, SMA)，替換了第7版的腫瘤累及胰腺外組織，但未侵及CA或SMA；(3)T4期定義為腫瘤累及CA、SMA和(或)肝總動(dòng)脈(common hepatic artery, CHA)，不考慮腫瘤大小，替換了第7版的腫瘤侵犯CA和SMA(局部不可切)。為此，影像科醫(yī)師需要對(duì)腫瘤的測(cè)量更加準(zhǔn)確與精細(xì)化，同時(shí)對(duì)小PC和早期PC的影像診斷也提出更高要求。

3．密度：以動(dòng)脈晚期正常胰腺實(shí)質(zhì)的密度為參照，將腫塊分為低密度、等密度、高密度。此外需對(duì)腫瘤內(nèi)部出血、鈣化或者液化等改變進(jìn)行描述。

4．胰膽管系統(tǒng)：胰膽管改變有時(shí)是PC的重要間接征象，需要表述腫塊附近胰管和膽管情況，包括狹窄、中斷、伴或不伴有上游胰膽管的擴(kuò)張及擴(kuò)張程度。

三、胰周血管的影像報(bào)告

美國(guó)腹部放射學(xué)會(huì)及美國(guó)胰腺協(xié)會(huì)制定的胰腺導(dǎo)管腺癌放射學(xué)結(jié)構(gòu)化報(bào)告共識(shí)[9-10]的內(nèi)容中包括胰周動(dòng)脈和靜脈的評(píng)價(jià)。

1．胰周動(dòng)脈：胰周動(dòng)脈包括CA、SMA、CHA和腹主動(dòng)脈(abdominal aorta，AA)。影像報(bào)告需要明確給出動(dòng)脈與腫瘤有無(wú)接觸面、接觸面≤180°還是>180°，血管管腔口徑是否變窄、變形。當(dāng)血管與實(shí)性腫瘤接觸面出現(xiàn)云霧狀或索條狀密度增高影時(shí)需要明確這些密度增高影與血管之間的接觸關(guān)系。

在臨床工作中也要描述以下動(dòng)脈變異或分支：(1)SMA第一分支。腫瘤浸潤(rùn)到SMA第一分支，如空腸動(dòng)脈、結(jié)腸動(dòng)脈，將會(huì)影響到血管重建及腫塊是否可切。(2)CHA。需要注意的是該分支變異度極大，因此影像重建及報(bào)告中需要詳細(xì)指出腫瘤與CHA的接觸關(guān)系及其變異類(lèi)型。(3)動(dòng)脈變異。CA和SMA的個(gè)體變異度較大，尤其是肝右動(dòng)脈起自SMA的變異，均可能影響手術(shù)計(jì)劃，因此需要三維重建血管并明確腫瘤是否侵犯變異血管。也需要清楚表述AA硬化、CA和SMA狹窄等情況。

2．胰周靜脈：胰周靜脈包括PV、SMV和下腔靜脈(inferior vena cava，IVC)。靜脈的影像學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)容與動(dòng)脈類(lèi)似，此外還需描述SMV第一屬支與腫瘤的關(guān)系，靜脈內(nèi)是否有瘤栓或者非感染性血栓、局部管徑的狹窄、管腔的不規(guī)則變形或淚滴樣變形、是否伴有門(mén)脈高壓和側(cè)支循環(huán)等。

四、淋巴結(jié)的影像報(bào)告

AJCC第7版將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況簡(jiǎn)單分為N0期和N1期，即區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)或有轉(zhuǎn)移。Vatsangkar等[11]回顧性分析了美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)14 907例PC患者資料，結(jié)果表明足夠的淋巴結(jié)檢出數(shù)量是N分期準(zhǔn)確的基礎(chǔ)，并建議PC切除標(biāo)本的淋巴結(jié)檢出數(shù)目應(yīng)為13～16枚。Strobel等[12]回顧性研究德國(guó)海德堡大學(xué)醫(yī)院811例胰頭癌切除資料，結(jié)果表明足夠的淋巴結(jié)檢出數(shù)量有助于準(zhǔn)確判斷N分期，提高根治率。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)較淋巴檢查數(shù)目更有助于判斷患者預(yù)后，標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除標(biāo)本淋巴結(jié)檢出數(shù)目應(yīng)>20枚。因此，AJCC第8版對(duì)第7版中“N1”的籠統(tǒng)表述進(jìn)行了分層，即區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3枚為N1期，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚為N2期，并強(qiáng)調(diào)N2期的意義及其對(duì)患者預(yù)后的影響。JPS第7版更新中將N1期又分層為N1a期(1～3枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))和N1b期( 4枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))[2]，與AJCC接軌，但兩者均未給出淋巴結(jié)檢查的數(shù)目。AJCC和JPS在N分期上的更新可以看出陽(yáng)性淋巴結(jié)對(duì)PC患者預(yù)后的重要性，體現(xiàn)了N分期的權(quán)重。

一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果表明CT對(duì)PC淋巴結(jié)診斷的匯總敏感度為25%，匯總特異度為86%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為31%，陰性預(yù)測(cè)值為84%，但大部分文獻(xiàn)的主要缺陷是很難得到與病理對(duì)應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的印證[13]。方旭等[14]對(duì)病理證實(shí)的30例PC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的CT進(jìn)行回顧性研究表明，CT診斷陽(yáng)性淋巴結(jié)為53/63枚，診斷準(zhǔn)確率為84.1%。CT對(duì)PC胰周淋巴轉(zhuǎn)移敏感度較低的主要原因是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其大小無(wú)明確相關(guān)性，與腫瘤大小也不成比例，此外病理對(duì)胰周淋巴結(jié)取材缺乏規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)明確界定。然而影像診斷仍有一定規(guī)律可循，JPS描述的18組淋巴結(jié)均與胰周血管伴行，具有明確的分布特征，胰頭癌常發(fā)生6、8、13、14、17組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胰體尾癌常發(fā)生8、9、10、11、18組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胰頭癌第13組(胰十二指腸后組)為前哨淋巴結(jié)，體尾癌第11組(脾動(dòng)脈周?chē)M)和第9組(腹腔干周?chē)M)為前哨淋巴結(jié)[15-16]。復(fù)旦大學(xué)胰腺腫瘤研究所研究表明，第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的14例患者均同時(shí)伴有第13、l4組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以推測(cè)腫瘤細(xì)胞從第13組經(jīng)第l4組轉(zhuǎn)移至第16組[17]。因此在診斷時(shí)要根據(jù)胰腺腫塊的位置，循著淋巴結(jié)分布路徑仔細(xì)觀察，當(dāng)淋巴結(jié)的短軸直徑>10 mm，密度不均勻，不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部有壞死、融合，邊緣模糊、累及周?chē)K器或血管[1,18]等特征時(shí)高度提示轉(zhuǎn)移。

五、胰外局部侵犯和轉(zhuǎn)移的影像報(bào)告

JPS第7版對(duì)周?chē)M織或器官的腫瘤浸潤(rùn)制定了細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，分別用遠(yuǎn)端膽管、十二指腸、胰前、胰后、門(mén)靜脈系統(tǒng)、動(dòng)脈系統(tǒng)、胰周神經(jīng)叢、其他器官侵犯等予以表述?！?”為無(wú)浸潤(rùn)，“1”為有浸潤(rùn)，“X”為不能明確。由此可見(jiàn)，在影像報(bào)告中描述腫瘤與周?chē)K器的關(guān)系也十分重要。筆者認(rèn)為需要給出的胰外評(píng)價(jià)如肝臟、腹膜和網(wǎng)膜等要明確有無(wú)轉(zhuǎn)移、可疑轉(zhuǎn)移、性質(zhì)能否確定；胃、十二指腸、空回腸、結(jié)腸、腎上腺等有無(wú)直接侵犯，有無(wú)腹水或胸腔積液等(圖4)。

圖4 胰腺橫斷面門(mén)脈期CT增強(qiáng)圖像。胰頭部見(jiàn)類(lèi)圓形低密度灶，伴局部假性囊腫，腫塊與十二指腸降段(箭頭)和胃壁分界不清(箭頭，4A)；胃底、脾門(mén)、肝內(nèi)門(mén)靜脈屬支增粗、迂曲(箭頭，4B)；肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)影(4C)；大網(wǎng)膜多發(fā)結(jié)節(jié)灶(箭頭，4D)

由此可見(jiàn)，AJCC第8版和JPS第7版是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)對(duì)PC分期系統(tǒng)進(jìn)行更新，這一修訂對(duì)放射科醫(yī)師提出了新的要求和挑戰(zhàn)。PC的影像報(bào)告是影像科與多學(xué)科交流的重要手段，也是PC診治規(guī)范的依據(jù)，為PC個(gè)體化治療以及判斷預(yù)后提供重要的指導(dǎo)信息。然而，很多評(píng)價(jià)內(nèi)容會(huì)給臨床工作帶來(lái)較重的負(fù)擔(dān)，也可能會(huì)因日常工作的慣性和惰性導(dǎo)致胰腺影像報(bào)告的隨意化。因此，長(zhǎng)海醫(yī)院采用底層格式結(jié)構(gòu)化的報(bào)告模板可能有助于規(guī)范PC的影像報(bào)告，也有利于多學(xué)科交流和科學(xué)研究，僅供參考(圖5)。

圖5 胰腺癌多層螺旋CT結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板