李廣洲 朱宗文 王水平 左仲?gòu)?qiáng) 郭得興 譚宏濤 孫備 姜洪池

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD)是治療壺腹部周圍良惡性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，近年來(lái)圍手術(shù)期病死率已明顯下降，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達(dá)20%～60%[1]。PD術(shù)后腹腔感染常繼發(fā)于胰瘺、膽瘺等，發(fā)生率為4%～16%[2]，造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，不僅制約了加速康復(fù)外科理念在胰腺外科的實(shí)施, 而且導(dǎo)致病死率升高[3]。因此，術(shù)后早期預(yù)測(cè)和準(zhǔn)確診斷腹腔感染，并采取相應(yīng)的防治措施具有重要的臨床意義。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)降鈣素原(procalcitonin, PCT)在胸心外科、結(jié)直腸外科等領(lǐng)域已成為預(yù)測(cè)及診斷術(shù)后早期細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，能否將其應(yīng)用于肝膽胰手術(shù)后腹腔感染的早期預(yù)測(cè)及診斷已成為外科研究及關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究旨在探討PCT對(duì)PD術(shù)后腹腔感染的早期預(yù)測(cè)及診斷價(jià)值，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象及觀察指標(biāo)

回顧性分析2016年4月至2017年4月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院實(shí)施PD治療的62例患者的臨床資料，其中男性41例，女性21例；胰頭癌41例(66.1%)，胰頭良性病變6例(9.7%)，膽管癌5例(8.1%)，膽管良性病變2例(3.2%)，十二指腸癌6例(9.7%)，十二指腸良性病變2例(3.2%)。排除年齡<18歲、術(shù)前伴嚴(yán)重腹腔及其他系統(tǒng)感染、患有甲狀腺髓質(zhì)細(xì)胞癌、自身免疫性疾病等引起PCT異常、嚴(yán)重的心腦腎等基礎(chǔ)疾病患者及關(guān)鍵性資料缺失者。根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)腹腔感染分為腹腔感染組和對(duì)照組。腹腔感染組10例，對(duì)照組52例。收集患者入院診療信息及術(shù)后信息，包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index, BMI)、糖尿病史、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(總膽紅素、白蛋白、血紅蛋白)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血量、手術(shù)方式、有否布朗吻合、入住ICU例數(shù)、腫瘤病理診斷、住院時(shí)間、醫(yī)療總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥等。

二、手術(shù)方法

所有患者均行PD或保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(pylorus-preserving pancreaticoduodenctomy, PPPD)，病灶侵及腸系膜血管或部分門靜脈并可切除重建者行聯(lián)合血管切除重建，PD采用標(biāo)準(zhǔn)的Whipple重建，PPPD采用改良的Child方式重建消化道，部分患者加做空腸間布朗吻合。 胰腸吻合方式根據(jù)胰腺質(zhì)地及胰管直徑分別采用胰管-黏膜吻合或套入式吻合，常規(guī)留置內(nèi)引流支架。常規(guī)于胰腸及膽腸吻合口附近放置引流管。

三、WBC計(jì)數(shù)及血清PCT、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)水平測(cè)定

于術(shù)前及術(shù)后第1、3、5天抽取靜脈血4ml。部分行WBC計(jì)數(shù)，其余室溫下3 000 r/min離心10 min分離血清，采用定量法(化學(xué)發(fā)光法)及比濁法分別檢測(cè)血清PCT、CRP水平。

四、術(shù)后腹腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

腹腔感染根據(jù)《胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(shí)(2017)》的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)手術(shù)3 d后出現(xiàn)畏寒、高熱、腹脹、腸麻痹等，并持續(xù)24 h以上；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查WBC計(jì)數(shù)明顯升高、伴或不伴低蛋白血癥和貧血，同時(shí)影像學(xué)圖像可見腹腔內(nèi)液體集聚；(3)穿刺抽出液體為膿性或液體中檢出細(xì)菌；(4)感染局限且形成包裹，在影像學(xué)圖像中可見邊緣清晰、含或不含氣體的積液灶。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者臨床資料比較

腹腔感染組和對(duì)照組患者的年齡、性別、BMI、是否合并糖尿病、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血量、手術(shù)方式、有否布朗吻合等各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，具有可比性。

腹腔感染組的非腹腔感染性并發(fā)癥總體發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，其中以切口感染差異最顯著；手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也顯著高于對(duì)照組，尤以胰瘺、膽瘺差異最顯著(表2)。此外，腹腔感染組術(shù)后高血糖發(fā)生率、病死率、術(shù)后住院時(shí)間、醫(yī)療總費(fèi)用均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組患者術(shù)后低蛋白血癥、肺部感染、泌尿系感染、導(dǎo)管源性感染、腹腔出血、胃排空障礙、乳糜瘺、胃腸瘺的發(fā)生率、術(shù)后入住ICU例數(shù)以及腫瘤性質(zhì)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

二、圍手術(shù)期PCT、CRP、WBC水平的比較

兩組患者術(shù)前PCT、CRP水平及WBC計(jì)數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔感染組術(shù)后1、3、5 d PCT水平及術(shù)后3、5 d CRP水平和WBC計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

三、PCT、CRP、WBC及三者聯(lián)合對(duì)術(shù)后腹腔感染的早期預(yù)測(cè)及診斷價(jià)值

術(shù)后1 d PCT預(yù)測(cè)腹腔感染的敏感度、特異度均高于CRP及WBC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；術(shù)后3、5 d PCT的敏感度與CRP及WBC的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3、5 d聯(lián)合應(yīng)用PCT、CRP、WBC診斷術(shù)后腹腔感染的AUC及敏感度均高于單獨(dú)PCT、CRP和WBC指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表4，圖1)。

討 論

胰瘺、出血、腹腔感染被稱為PD術(shù)后“死亡三聯(lián)征”[6]，腹腔感染的發(fā)生不僅導(dǎo)致患者術(shù)后痛苦增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)且治療費(fèi)用增加，如未能有效控制亦可引發(fā)膿毒血癥，導(dǎo)致病死率增加。術(shù)后發(fā)生腹腔感染的可能原因主要包括炎癥壞死組織或異物存留、胰酶的消化作用、腸道菌群易位及毒素的吸收、引流不充分等，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、WBC及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血清PCT和CRP水平升高，部分患者會(huì)出現(xiàn)腹膜炎[7]。

表1 腹腔感染組與對(duì)照組患者一般資料比較

表2 腹腔感染組與對(duì)照組患者術(shù)后各指標(biāo)比較

表3 腹腔感染組與對(duì)照組患者圍手術(shù)期PCT、CRP、WBC水平比較[M(P25,P75)]

表4 PCT、CRP、WBC以及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)PD術(shù)后腹腔感染的AUC、敏感度和特異度

圖1 術(shù)后3(1A)、5 d(1B)PCT、CRP、WBC聯(lián)合預(yù)測(cè)腹腔感染的ROC曲線

術(shù)后腹腔感染的早期預(yù)測(cè)及診斷并及時(shí)采取防治措施是PD患者圍手術(shù)期管理的重要內(nèi)容。近年來(lái)，PCT作為圍手術(shù)期感染性并發(fā)癥的檢測(cè)指標(biāo)越來(lái)越引起外科學(xué)者的關(guān)注和重視。PCT是一種免疫調(diào)節(jié)蛋白，它由114～116個(gè)氨基酸組成，在膿毒癥發(fā)生后3～4 h內(nèi)即可檢出[8]，其作為預(yù)測(cè)多種術(shù)后感染性并發(fā)癥的指標(biāo)已在臨床得到普遍認(rèn)可[9]。本研究結(jié)果顯示，62例PD術(shù)后發(fā)生腹腔感染患者的胰瘺、膽瘺發(fā)生率明顯高于對(duì)照組未發(fā)生腹腔感染患者(P≤0.001)，因?yàn)橐券浐湍懐浲ǔＤ軌蛘T發(fā)腹腔感染，而腹腔感染發(fā)生后如控制不佳又可能加重胰瘺和膽瘺，互為因果，相互影響，早期預(yù)測(cè)及明確診斷是采取一系列防治措施的先決條件[2]。本研究亦發(fā)現(xiàn)PD術(shù)后患者的血糖管理致關(guān)重要，尤其是術(shù)后應(yīng)激性高血糖可增加腹腔感染的發(fā)生率。因而，對(duì)于術(shù)前無(wú)論有無(wú)糖尿病的患者均要嚴(yán)格控制術(shù)后血糖水平，以預(yù)防腹腔感染的發(fā)生。本研究通過(guò)對(duì)PD術(shù)后患者的PCT、CRP、WBC水平連續(xù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，PCT在術(shù)后1 d預(yù)測(cè)PD術(shù)后腹腔感染發(fā)生的敏感度高達(dá)90%，明顯早于CRP、WBC的預(yù)測(cè)時(shí)間點(diǎn)?？紤]到部分患者(約7.7%)即使發(fā)生細(xì)菌性感染，臨床PCT水平升高并不明顯[10]的可能性，因此在術(shù)后3、5 d聯(lián)合應(yīng)用PCT、CRP、WBC診斷腹腔感染，結(jié)果顯示三者聯(lián)合檢測(cè)的AUC、敏感度均優(yōu)于任意單一指標(biāo)檢測(cè)的效能，提示PCT、CRP、WBC三者聯(lián)合預(yù)測(cè)及診斷腹腔感染更為準(zhǔn)確，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究是一項(xiàng)單中心的回顧性研究，樣本量相對(duì)有限，部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，某些可能影響PCT水平的其他系統(tǒng)潛在的感染對(duì)本研究結(jié)果有一定的影響，因此尚需要大樣本前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。