王雪峰 劉穎斌

摘 要 自1968年內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）首次問世以來，臨床應(yīng)用已有半個(gè)世紀(jì)的歷史，國內(nèi)開展也有40多年的時(shí)間。經(jīng)過50年的發(fā)展和進(jìn)步，ERCP從最初單純應(yīng)用于膽胰管造影診斷到如今成為融合影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)診斷及膽管取石、支架引流、腫瘤射頻消融治療的綜合診療技術(shù)，已成為診治膽胰疾病最重要的手段之一。我院于上世紀(jì)90年代開展膽胰疾病的ERCP診治操作，經(jīng)過20余年的總結(jié)與創(chuàng)新，目前在復(fù)雜困難ERCP的開展方面已取得一定的成果，在此我們希望通過分享本中心的經(jīng)驗(yàn)，與國內(nèi)同仁共同努力探索，積極創(chuàng)新，與國際ERCP診治新技術(shù)接軌，從而更好的造?；颊?。

關(guān)鍵詞 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影 乳頭肌切開 支架引流

中圖分類號：R657.4； R657.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）19-0020-04

The history and clinical application of ERCP

WANG Xuefeng， LIU Yingbin*

（Department of General Surgery， Xinhua Hospital affiliated to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP） has been applied for half a century， and more than 40 years in China since its initial description in 1968. After 50 years of development and progress， ERCP has been evolved from a simple cholangiopancreatography diagnostic procedure to a comprehensive technique combine both diagnostic and therapeutic procedures， and has become one of the most important methods for the diagnosis and treatment of pancreaticobiliary disease. ERCP diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases were performed in 1990s in our hospital. After more than 20 years of summarization and innovation， some achievements have been made in the development of complex and difficult ERCP at present. Here we would like to share our experience and hope to start the cooperation with domestic peers to improve ERCP technique and benefit more patients.

KEy WORDS ERCP； EST； ERBD

1 ERCP五十年歷史回顧

ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，是一種對于肝膽胰系統(tǒng)疾病無創(chuàng)或微創(chuàng)的診治方法，距離其問世已有50年的歷史。1968年，喬治華盛頓大學(xué)的McCune[1]利用側(cè)視纖維十二指腸鏡完成了十二指腸乳頭的首次插管。這種內(nèi)鏡下的物鏡與目鏡不在同一軸線上，而是形成90°角，恰好適合于觀察位于側(cè)壁的十二指腸乳頭，并能在直視下進(jìn)行插管操作。他們組裝了一組內(nèi)窺鏡下膽道和胰管插入裝置，在Eder型纖維十二指腸鏡上放置了導(dǎo)管，并在直視下用球囊對Vater的乳頭進(jìn)行插管，首次報(bào)道了該技術(shù)的臨床應(yīng)用（圖1、2），但當(dāng)時(shí)的插管成功率僅為25%。1970年，日本學(xué)者Oi [2]進(jìn)行了進(jìn)一步的研究和改進(jìn)，報(bào)道了60例成功的ERCP操作經(jīng)驗(yàn)，使ERCP逐漸廣泛應(yīng)用于世界臨床，成為膽胰疾病的重要診斷技術(shù)。正是這些先驅(qū)者的不斷創(chuàng)新和探索，奠定了ERCP的牢固基礎(chǔ)。

ERCP技術(shù)問世的早期僅僅作為一種輔助診斷技術(shù)，操作者通過注射造影劑了解膽胰管內(nèi)的病變情況，由于同一時(shí)期CT技術(shù)仍不成熟，故ERCP的診斷有著極高的臨床價(jià)值。此后，臨床醫(yī)生開始嘗試通過ERCP進(jìn)行治療性操作。1970年，德國的Soehendra教授設(shè)計(jì)了第一個(gè)塑料膽道支架。內(nèi)鏡逆行膽管內(nèi)引流術(shù)（ERBD）也第一次被報(bào)道用于膽道梗阻性疾病的治療。隨后出現(xiàn)了內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST），由Classen[3]于1974報(bào)告，該項(xiàng)技術(shù)解決了oddis括約肌這個(gè)天然屏障對各類操作器械的出入阻礙這一難題。1975年Zirnmon報(bào)道了球囊導(dǎo)管取石。1977年Safiany報(bào)道了網(wǎng)籃取石。1982年Riemann[4]報(bào)道機(jī)械碎石（圖3），同年Staritz[5]報(bào)道了內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）作為EST的替代方法，ERCP逐漸成為膽總管結(jié)石的一線治療方法。

1975年日本川井等首次嘗試通過十二指腸鏡行鼻膽管引流術(shù)。1977年Web和Classen對內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）進(jìn)行了大樣本臨床研究，證實(shí)了其對治療急性化膿性膽管炎的有效性。在我國1983年中麟、曾煥章教授也首次報(bào)道了這項(xiàng)技術(shù)的運(yùn)用。1983年Seigle率先使用塑料支架治療胰管阻塞性疾病。1985年Carrasco[6]首次嘗試將用于血管的金屬支架放置于膽管，開創(chuàng)了可膨脹金屬支架在膽管狹窄治療中的應(yīng)用。隨后它逐漸被廣泛應(yīng)用于世界范圍內(nèi)惡性膽道梗阻的治療。1994年我國引進(jìn)該技術(shù)并首先在上海應(yīng)用。此后用于治療胰頭癌所致胰管梗阻的可膨脹金屬支架得到越來越廣泛的臨床應(yīng)用。

隨著內(nèi)窺鏡設(shè)備的不斷發(fā)展，由傳統(tǒng)ERCP衍生出的各類操作也越來越豐富多樣。1971年出現(xiàn)了內(nèi)鏡下胰液采集和分子生物學(xué)檢查技術(shù)，大大提高了胰腺疾病鑒別診斷的準(zhǔn)確性。而1975年膽胰管細(xì)胞刷檢的出現(xiàn)進(jìn)一步提高了膽胰疾病的診斷敏感性。20世紀(jì)80、90年代，先后出現(xiàn)了內(nèi)鏡下鼻胰管引流（EPBD）、經(jīng)口膽道鏡、經(jīng)口胰腺鏡、內(nèi)鏡下逆行膽囊插管造影及置管術(shù)等（圖4）。近年來，隨著腔內(nèi)超聲技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了胰膽管內(nèi)的腔內(nèi)超聲檢查（intraduct ultrasonography，IDUS），該技術(shù)彌補(bǔ)了ERCP僅能觀察管腔形態(tài)，不能觀察壁內(nèi)或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)病變的缺陷。而2007年問世的spyglass子鏡光纖直視系統(tǒng)可以進(jìn)入膽胰管腔，觀察狹窄部分的表面結(jié)構(gòu)，在直視下進(jìn)行活檢，大大提高了活檢的陽性率。對一些少見的膽胰管病變可作出準(zhǔn)確的診斷。通過對疾病的不斷認(rèn)識和理解，以及對內(nèi)鏡診治技術(shù)的不斷研究和創(chuàng)新，新的檢查治療方法已不斷涌現(xiàn)，新一代的ERCP診療技術(shù)如共聚焦激光顯微內(nèi)鏡、光動(dòng)力學(xué)療法、內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)等已經(jīng)逐步在臨床應(yīng)用。展望未來，ERCP在膽胰疾病的診治將繼續(xù)扮演著舉足輕重的作用。

2 我院ERCP發(fā)展歷史和現(xiàn)狀

我院于20世紀(jì)90年代開展膽胰疾病的ERCP診治操作，至今已有20余年的歷史（圖5）。經(jīng)過二十載的探索和改進(jìn)，我們經(jīng)歷了設(shè)備從無到有，技術(shù)從粗到精，病種從單一到全面的變化過程，目前年完成病例數(shù)1 000例左右，處于上海市領(lǐng)先水平。在長期的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中我們發(fā)現(xiàn)，ERCP順應(yīng)現(xiàn)代外科技術(shù)的特點(diǎn)，微創(chuàng)且經(jīng)自然腔道是其最重要的優(yōu)勢，但目前ERCP技術(shù)本身發(fā)展也存在著明顯的問題與不足：首先，ERCP的應(yīng)用廣度和適應(yīng)證需要進(jìn)一步研究，使更多的人群能獲益于ERCP；其次，ERCP相應(yīng)的技術(shù)深度也有待進(jìn)一步的挖掘，只有技術(shù)的發(fā)展才能進(jìn)行更大范圍的推廣，兩者相輔相成?；谏鲜龅默F(xiàn)狀和不足，我院長期致力于復(fù)雜困難ERCP技術(shù)的創(chuàng)新與推廣，2009年至今，已廣泛開展Billroth I、Billroth II（含Braun吻合）、全胃切除Roux-en-Y吻合、胰十二指腸切除術(shù)后、膽腸吻合術(shù)等各種消化道重建術(shù)后ERCP、小兒ERCP（圖6）、孕婦ERCP、高齡患者ERCP等各種疑難復(fù)雜膽胰疾病的診治工作，并在以下這些方面取得一定的成果。

2.1 ERCP技術(shù)的創(chuàng)新

我們在原有ERCP技術(shù)基礎(chǔ)上提出包括球囊造影引導(dǎo)法；最佳進(jìn)鏡路徑與中間法則；多學(xué)科合作模式；分類診治策略；憩室內(nèi)乳頭插管[7]；針狀刀點(diǎn)狀開窗法[8]等創(chuàng)新技術(shù)，提高了ERCP進(jìn)鏡和診治的成功率。目前已完成300余例消化道重建術(shù)后的ERCP診治，涵蓋所有的消化道重建類型，是目前開展消化道重建術(shù)后ERCP病例數(shù)最多、經(jīng)驗(yàn)最豐富的中心之一[9-11]（圖7）。

2.2 ERCP適宜人群的推廣

本中心通過對技術(shù)改進(jìn)等措施使包括上消化道術(shù)后患者、小兒、高齡、孕婦、床邊無X線透視的危重患者等特殊人群均成為ERCP適宜人群，其中最小ERCP病例月齡僅為6個(gè)月，而最高齡的ERCP患者達(dá)到104歲，本中心年開展該特殊人群ERCP操作100余例，使得更多患者從中獲益。

2.3 ERCP適應(yīng)證的擴(kuò)大

胰腺術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥如膽腸吻合口狹窄、胰腸吻合口狹窄等；胰體尾切除術(shù)后胰瘺[12]；胰腺外傷等疾病在傳統(tǒng)理念中是無法進(jìn)行ERCP診治的，本中心對這類患者的ERCP診治取得了滿意的效果，避免了患者進(jìn)行常規(guī)外科手術(shù)治療。

以上這些成果已在全國三十余家各級醫(yī)院推廣應(yīng)用，顯示出良好的應(yīng)用前景，產(chǎn)生了顯著的社會(huì)效益。研究結(jié)果在國內(nèi)外專業(yè)期刊上發(fā)表論文數(shù)十篇，項(xiàng)目組主編出版專著1本。論文發(fā)表于內(nèi)鏡診治學(xué)、普外科、消化內(nèi)鏡學(xué)等領(lǐng)域的權(quán)威期刊，包括Gastrointest Endosc、J Clin Gastroenterol、World J Gastroenterol、中華消化內(nèi)鏡雜志等。研究成果多次在國內(nèi)外各種學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)習(xí)班上報(bào)道，其中包括20余次國際學(xué)術(shù)會(huì)議，手術(shù)演示100余次。承辦大型國際會(huì)議4次，累計(jì)參會(huì)2 000余人；承辦各種專題學(xué)習(xí)班和論壇25屆，影響力擴(kuò)展到全國各地。

盡管已取得了一定的成果，但我們也看到了復(fù)雜ERCP的技術(shù)創(chuàng)新還有很大的發(fā)展?jié)摿涂臻g?；仡櫄v史，展望未來。我們希望通過持續(xù)的技術(shù)創(chuàng)新，為ERCP發(fā)展做出更多貢獻(xiàn)，造福更多患者的同時(shí)推動(dòng)ERCP進(jìn)入一個(gè)全新的時(shí)代。

參考文獻(xiàn)

[1] McCune WS， Shorb PE， Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the ampulla of vater： a preliminary report[J]. Ann Surg， 1968， 167（5）： 752-756.

[2] Oi I. Fiberduodenoscopy and endoscopic pancreatocholangiography[J]. Gastrointest Endosc， 1970， 17（2）： 59-62.

[3] Classen M， Demling L. Endoscopic sphincterotomy of the papilla of vater and extraction of stones from the choledochal ductt[J]. Dtsch Med Wochenschr， 1974， 99（11）： 496-497.

[4] Riemann JF， Seuberth K， Demling L. Clinical application of a new mechanical lithotripter for smashing common bile duct stones[J]. Endoscopy， 1982， 14（6）： 226-230.

[5] Staritz M， Ewe K， Meyer zum Büschenfelde KH. Endoscopic papillary dilatation， a possible alternative to endoscopic papillotomy[J]. Lancet， 1982， 1（8284）： 1306-1307.

[6] Carrasco CH， Wallace S， Charnsangavej C， et al. Expandable biliary endoprosthesis： an experimental study[J]. AJR Am J Roentgenol， 1985， 145（6）： 1279-1281.

[7] Wang BC， Shi WB， Wang XF， et al. Entering the duodenal diverticulum： A method for cannulation of the intradiverticular papilla[J]. World J Gastroenterol， 2012， 18（48）： 7394-7396.

[8] 王雪峰， 顧鈞， 莊明， 張文杰. 治療性經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影中乳頭開窗術(shù)應(yīng)用242例分析[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志， 2008， 28（9）： 772-773.

[9] Zhuang M， Zhang W， Gu J， et al. ERCP with retrieval balloon-assisted enterography using traditional duodenoscope in post-GI surgery patients[J]. Gastrointest Endosc， 2013， 77（2）： 315-316.

[10] Wu WG， Gu J， Zhang WJ， et al. ERCP for patients who have undergone Billroth II gastroenterostomy and Braun anastomosis[J]. World J Gastroenterol， 2014， 20（2）： 607-610.

[11] 王雪峰， 吳文廣. 消化道重建術(shù)后ERCP和小腸鏡輔助ERCP的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國實(shí)用外科雜志， 2017， 37（8）： 838-841.

[12] 吳文廣， 張文杰， 顧鈞， 等. ERCP 輔助治療胰體尾切除術(shù)后胰瘺8 例報(bào)告[J]. 中國實(shí)用外科雜志， 2014， 34 （11）： 1080-1082.