陳亮，胡含明，巫啟恒，傅志穎，劉小紅，劉霞

(江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，萍鄉(xiāng) 337055)

肺血栓栓塞癥 （pulmonary thromboembolism，PTE），是栓子阻塞肺動(dòng)脈主干及其分支后引起肺循環(huán)障礙的綜合征[1]，肺栓塞進(jìn)一步可引起肺梗死，是臨床上造成猝死的常見原兇之一，隨著近年來診斷手段的增多及完善，該病的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。其在歐美等西方國(guó)家也是常見的致死性心血管疾病。臨床需要加強(qiáng)對(duì)PTE的警惕性．提高對(duì)PTE的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行準(zhǔn)確的危險(xiǎn)性評(píng)估、監(jiān)測(cè)及預(yù)防性治療，及時(shí)給予患者規(guī)范的診治．才能改善患者預(yù)后．降低死亡率[12]。由此可知肺動(dòng)脈栓塞（PTE）的臨床誤診率高，及時(shí)正確的診斷就顯得尤為重要，因此尋找出快捷有效的檢查方法對(duì)PTE的早期和準(zhǔn)確的診斷以及肺循環(huán)功能的評(píng)估是臨床上熱點(diǎn)問題[2]。CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）對(duì)1-3級(jí)肺栓塞具有較高的敏感性和特異性，但仍有部分的4級(jí)及以下肺動(dòng)脈的肺栓塞被漏診，而且普通CTPA僅能顯示栓子的形態(tài)學(xué)改變，缺乏對(duì)血栓所引起肺血流改變的評(píng)價(jià)。能譜成像（GSI）可以清晰觀察肺栓塞受累血管內(nèi)的栓子及形態(tài)，還可以評(píng)價(jià)病變區(qū)域微循環(huán)障礙并對(duì)溶栓治療后局部灌注情況可以進(jìn)行量化。此次研究通過對(duì)照比較單純CTPA顯示肺動(dòng)脈充盈缺損與CTPA聯(lián)合碘基圖顯示灌注缺損之間的相關(guān)性，對(duì)CTPA聯(lián)合碘基圖診斷PTE的價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)通過對(duì)肺灌注缺損區(qū)與正常肺實(shí)質(zhì)的碘基物質(zhì)含量及能譜曲線斜率進(jìn)行對(duì)比，來評(píng)估能譜CT在診斷肺栓塞及微小栓子中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年7月-2018年4月，納入50例臨床懷疑PTE患者進(jìn)行本研究，其中男28例，女 22例；年齡 30-80歲，平均(58±10)歲。

1.2 掃描參數(shù) 所有患者檢查均在GE公司，Discovery 750 HDCT機(jī)上進(jìn)行。檢查前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，首先進(jìn)行常規(guī)胸部平掃，確定肺動(dòng)脈主干位置。掃描參數(shù)如下：機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)問0.5s/轉(zhuǎn)，螺距 0.984：1，準(zhǔn)直器寬帶 0.625mm×64，采用自動(dòng)毫安技術(shù)，噪聲指數(shù)（NI）約 15-17，層厚/層距 5mm。平掃完成后進(jìn)行能譜增強(qiáng)掃描：能譜方案選擇GSI-1 （Helical-bodiy-large-40mm）， 采用 Smart Prep技術(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈主干，監(jiān)測(cè)閾值為50HU，監(jiān)測(cè)開始時(shí)間為2-5s，監(jiān)測(cè)間隔1s，達(dá)到閾值后6-7s掃描自動(dòng)開始。由足向頭側(cè)掃描，盡量減少上腔靜脈造影劑偽影，掃描范圍自胸廓入口至膈肌水平，平均掃描時(shí)間為5.2-6.7s。對(duì)比劑應(yīng)用碘佛醇(320mg I/m1)，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，碘佛醇注射速率4mL/s，50-60ml；隨后注射生理鹽水并以相同流率注射20-30ml。以1.25mm層厚重建，利用GSI Viewer軟件處理并分析數(shù)據(jù)，并重建單能量60-70keV的CTA圖像及碘基物質(zhì)圖像、能譜曲線圖并計(jì)算曲線斜率。并對(duì)CTA及碘基物質(zhì)圖像圖像進(jìn)行橫斷面觀察和二、三維重建。

1.3 資料分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像主治醫(yī)師在工作站獨(dú)立分析CTPA圖像及碘基物質(zhì)圖，意見不一致時(shí)取其協(xié)商后結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。栓子栓塞程度與低灌注區(qū)的關(guān)系應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。肺低灌注區(qū)與對(duì)照區(qū)的碘含量比較采用兩樣本秩和檢驗(yàn)。對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 50例疑似患者內(nèi)，有19例肺栓塞陰性患者，其碘基圖未見明顯異常。單純CTPA組總共檢出栓塞肺動(dòng)脈52支，其中1級(jí)肺動(dòng)脈8支，2級(jí)肺動(dòng)脈30支，3級(jí)肺動(dòng)脈13支，4級(jí)以下動(dòng)脈1支，而聯(lián)合能譜組總共檢出栓塞肺動(dòng)脈67支，其中1級(jí)肺動(dòng)脈8支，2級(jí)肺動(dòng)脈38支，3段級(jí)肺動(dòng)脈15支，4級(jí)級(jí)以下肺動(dòng)脈6支；37個(gè)栓子為完全性栓子，17個(gè)栓子偏心性，7個(gè)中心型栓子，4個(gè)附壁型栓子。在碘基圖上，其中37個(gè)完全性栓子均顯示遠(yuǎn)端灌注減低區(qū)；而17個(gè)偏心型栓子中有4個(gè)栓子顯示遠(yuǎn)端的灌注減低區(qū)，而中心型及附壁型栓子遠(yuǎn)端未見明顯灌注減低，CTA栓子的栓塞程度與肺內(nèi)有灌注減低區(qū)有統(tǒng)汁學(xué)意義 (χ2=39.94，P＜0.01)。

2.2 碘基物質(zhì)圖的定量分析 PTE患者碘基物質(zhì)圖上，栓塞區(qū)的碘水值為2.05±3.12，對(duì)照組的碘水值為 15．62±4．37，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。栓塞區(qū)的能譜曲線斜率為0．16±0.26，對(duì)照組的能譜曲線斜率為1.09±0.32，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。 栓塞區(qū) CT 值為-820.43±85.12，對(duì)照區(qū)-808.75±70.12，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.301）。

其中12例完全性栓子患者使用華法林抗凝治療后．行能譜CT復(fù)查，共30個(gè)栓子中24個(gè)栓子顯示縮小或消失，相應(yīng)的碘基物質(zhì)圖治療前(0.25±O.24g/L(0-1.1g/L)與治療后(0.94±0.52)g/L(0 52-1.77g/L)碘含量不同(圖1-5)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.53，P＜0.01)。

表1 CTA栓子類型程度與低灌注檢出的關(guān)系

表2 栓塞區(qū)與對(duì)照區(qū)各數(shù)據(jù)對(duì)照

圖1 -3左肺下舌段亞段肺動(dòng)脈栓塞，圖1示左肺下舌端亞段肺動(dòng)脈低密度栓子完全充盈管腔。能譜曲線圖（圖2）提示栓塞區(qū)能譜曲線（綠色）較平直，正常區(qū)域曲線有一定斜率。碘基物質(zhì)圖（圖3）顯示局部亞段扇型灌注減低區(qū)。圖4-5患者抗凝治療后，顯示病變區(qū)域碘基值灌注恢復(fù)，碘基值與周邊對(duì)照區(qū)無差別。

3 討論

PTE是一種嚴(yán)重的血栓栓塞性疾病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，所示及時(shí)準(zhǔn)確的診斷以及溶栓后療效的評(píng)估能顯著降低患者死亡率[4]。單純胸片診斷肺栓塞的敏感性及特異性低，基本已經(jīng)淘汰。肺動(dòng)脈造影被認(rèn)為是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)、價(jià)格高、操作難度大等問題，限制了其作為診斷手段的使用[11]。超聲心動(dòng)圖對(duì)于心房、心室及肺動(dòng)脈主干栓子顯示較好，但對(duì)于2級(jí)肺動(dòng)脈以下肺栓塞診斷價(jià)值有限。核素掃描診斷PTE的敏感度高，但特異性及空間分辨率較低[5]。MR由于成像時(shí)間長(zhǎng)以及存在時(shí)間分辨率低導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)偽影，現(xiàn)階段仍在起步階段。肺動(dòng)脈CTA以其快捷、無創(chuàng)傷、空間分辨率高等優(yōu)勢(shì)成為PTE診斷的首選影像檢查手段[6]。但常規(guī)肺動(dòng)脈CTA僅是單一的形態(tài)學(xué)方面對(duì)PTE進(jìn)行診斷，對(duì)肺組織的血流灌注情況無法進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于檢出遠(yuǎn)段肺動(dòng)脈細(xì)小分支內(nèi)栓子的陽性率低，并且對(duì)溶栓治療效果評(píng)估不能提供數(shù)據(jù)支持。寶石能譜CT的能譜成像的掃描方式，能合成多種基物質(zhì)圖像，其中碘基圖從側(cè)面反映肺血流灌注的情況，它突破了普通CTPA僅對(duì)肺動(dòng)脈形態(tài)學(xué)改變?cè)u(píng)估，而缺乏對(duì)病變區(qū)域肺血流灌注異常評(píng)估的缺點(diǎn)[7]。Goldhaber[7]等研究表明微小栓子可以引起局部肺血流灌注的改變，也證實(shí)通過碘基值評(píng)價(jià)肺血流灌注的可行性。因此肺動(dòng)脈增強(qiáng)后碘基圖能夠反映肺組織血管床內(nèi)碘物質(zhì)的含量及分布，從而間接提示肺組織的血流分布及灌注狀況，這就使得CT對(duì)肺栓塞的診斷可以進(jìn)行功能學(xué)評(píng)估[8]。能譜檢查能夠提供多種方法同時(shí)觀察常規(guī)QC圖像、單能量圖像以及物質(zhì)分離的密度圖像，有效地獲得更多的疾病信息[9]。筆者通過對(duì)碘基物質(zhì)圖的碘分布以及融合偽彩圖 （碘基圖與單能量融合）表現(xiàn)來反映PTE狀態(tài)下肺內(nèi)血流灌注狀態(tài)的改變[10]，可以輔助發(fā)現(xiàn)普通CTA難以發(fā)現(xiàn)的栓子，并且可以評(píng)估治療后血流灌注恢復(fù)情況，這為肺栓塞的治療及療效效果評(píng)估提供了數(shù)據(jù)支持。

此次研究不足：⑴盡管通過改變掃描方向，減少造影劑用量等方法盡量減少上腔靜脈造影劑濃度，但是仍然有部分患者出現(xiàn)不同程度的硬化束偽影，鄰近肺野灌注受到影響。⑵未對(duì)栓子所在葉段位置進(jìn)行分析，未能論述重力分布與肺灌注的關(guān)系，以及對(duì)肺栓塞患者灌注改變的影響。這些問題將在今后累積更多病例數(shù)后論述。

本研究結(jié)果表明，能譜CT在診斷肺栓塞及微小栓子的應(yīng)用是可行的。碘基物質(zhì)圖能夠顯示PTE的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)血流分布狀態(tài)，提高了微小栓子的檢出率。對(duì)栓塞區(qū)及診斷對(duì)照區(qū)可見碘基值及能譜曲線斜率可見有明顯區(qū)別，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明碘基圖可以體現(xiàn)局部肺灌注情況。在碘基物質(zhì)圖上PTE所表現(xiàn)的密度降低區(qū)，與葉、段或亞段分布一致。低灌注區(qū)的顯示及能譜曲線斜率圖與的肺栓塞阻塞程度呈正相關(guān)，完全性栓子遠(yuǎn)端肺組織碘基值100%提示低灌注改變，而28個(gè)不完全栓塞栓子中僅偏心型栓子有29.4%可見灌注降低，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明碘基物質(zhì)圖可以反映栓子的阻塞嚴(yán)重程度。