李曉君 ，江媛 ，余芳芳 ，周燕 ，劉雅靜 ，賴福崇

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1、手術(shù)室；2、骨科，南昌 330006)

近年來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各個(gè)專科領(lǐng)域都走入了微創(chuàng)時(shí)代，髖關(guān)節(jié)置換也進(jìn)入了微創(chuàng)的時(shí)代——髖關(guān)節(jié)直接前方入路（DAA）[1]。但DAA入路手術(shù)時(shí)間需較更長的手術(shù)時(shí)間，對于老年患者來說，在手術(shù)過程中需要肢體長時(shí)間大面積的暴露、關(guān)節(jié)腔需使用3L生理氯化鈉溶液反復(fù)脈沖式?jīng)_洗，而老年患者的生理功能逐漸減退，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性容易失調(diào)使的機(jī)體產(chǎn)熱少，對外環(huán)境變化適應(yīng)能力降低，由于上述種種外在和內(nèi)在的原因，老年患者在圍手術(shù)期發(fā)生低體溫的機(jī)率大大增加，所以對老年患者在圍手術(shù)期采取積極有效的干預(yù)保溫措施尤其重要[2，3]。但在以往傳統(tǒng)的保溫措施中，存在多種弊端，尤其是加溫毯的使用，還有很多需要改進(jìn)的地方[4]。本研究旨在廢物利用無紡布改良自制成充氣加溫毯覆蓋老年患者術(shù)中裸露在外的軀干和四肢，采取積極有效的措施維持老年患者的中心溫度，現(xiàn)將研究進(jìn)程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究案例資料均來源于我院2017年1月-2018年5月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)直接前方入路（DAA）的全髖置換的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：⑴采用DAA入式全髖置換手術(shù)的老年患者；⑵手術(shù)時(shí)間超過1h；⑶手術(shù)患者年齡段在60-90歲；⑷手術(shù)體位采用平臥位。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)中改變手術(shù)方式者；⑵術(shù)中更換手術(shù)體位者；⑶存在全身或局部活動性感染者；⑷拒絕研究者。最終入選100例患者，按照隨機(jī)分組的原則將其分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組各50例，對照組：男 32例，女 18例，年齡 62-85歲，平均（73.51±5.21）歲，其中陳舊性股骨頸骨折1例，新鮮性股骨頸骨折49例；實(shí)驗(yàn)組：男30例，女20例，年齡61-86歲，平均（74.12±5.36）歲，其中陳舊性股骨頸骨折3例，新鮮性股骨頸骨折47例；兩組患者基本資料（性別構(gòu)成、年齡分布以及骨折類型）利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件比較無顯著性差異（P＞0.05），均衡可比。

1.2 方法 完善相關(guān)術(shù)前檢查，雙下肢彩超無血栓形成，血常規(guī)，生化，凝血未見禁忌后，患者入選本研究準(zhǔn)備手術(shù)，于手術(shù)室安置標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)體位，常規(guī)按DAA入式全髖置換手術(shù)配合流程完成手術(shù)，手術(shù)間室溫度維持在22-24℃，濕度維持在50%-60%，保持手術(shù)床的干燥、平整，所有患者均在術(shù)前30min給予患者0.5g氨甲環(huán)酸配0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注以減少出血。

⑴對照組給予常規(guī)皮膚保溫：患者實(shí)施麻醉和留置導(dǎo)尿完畢后導(dǎo)尿管芯片口與麻醉監(jiān)護(hù)儀器連接妥善，安置體位和手術(shù)區(qū)域皮膚消毒完后上腹部覆蓋我科分截式上腹部薄被，雙側(cè)上肢用中單包裹后分別監(jiān)測并記錄。⑵實(shí)驗(yàn)組使用改良式加溫毯組：①加溫毯的材料：選擇我院消毒供應(yīng)中心包裝使用后的潔凈無紡布進(jìn)行改良裁剪；②改良加溫毯分為三部分：足部采用雙側(cè)無紡布設(shè)計(jì)，長寬為20cm×16cm，足趾5cm，可滿足常規(guī)人群的需求，粘貼帶的設(shè)計(jì)利于拆卸或單一使用，同時(shí)可以用于足背的留置針的安置及抽取動脈血液；下肢長度達(dá)到100cm，其中大腿40cm，腰部15-20cm，小腿40cm，采用雙層縫合式設(shè)計(jì)；腹部，依舊采用雙層縫線設(shè)計(jì)，可上下移動，邊緣采用單層設(shè)計(jì)，可有效保護(hù)身體邊緣，上下移動不會影響消毒的范圍，足部及腹部及下肢采用粘貼帶設(shè)計(jì)，可以調(diào)整其移位定性及穩(wěn)定性，也可拆卸單獨(dú)及組合使用，亦可作為傳統(tǒng)入路的使用，并作為單側(cè)下肢手術(shù)使用材料；③加溫的方式：利用我院麻醉科使用的Smith medical公司的EQUATOR加溫儀通過輸入管給兩通路改良式加溫毯輸注36-40℃恒溫的空氣；④監(jiān)測的工具：使用我院體外循環(huán)病人使用的可監(jiān)測體溫的導(dǎo)尿管，病人留置導(dǎo)尿完畢后連接上美國GE公司的Dash 4000監(jiān)護(hù)儀，間接的導(dǎo)出人體膀胱處溫度監(jiān)測并記錄[6]。⑶患者手術(shù)結(jié)束后，由麻醉醫(yī)師注射麻醉復(fù)蘇藥物并開始記錄開始時(shí)間，拔除氣管插管記錄時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴于麻醉開始時(shí)、手術(shù)開始時(shí)以及手術(shù)開始后30min、60min、90min直接讀取監(jiān)護(hù)儀上體溫。⑵記錄兩組患者術(shù)中出血量、以及術(shù)后拔管時(shí)間。⑶記錄兩組術(shù)后肢體寒戰(zhàn)情況，0級一無：無寒戰(zhàn)發(fā)生；1級一輕度寒戰(zhàn)：面部、頸部輕度肌肉顫抖并影響心電檢查；2級一中度寒戰(zhàn)：肌肉可見明顯的顫抖；3級一重度寒戰(zhàn)：整個(gè)身體明顯抖動[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣t檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)有差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者各時(shí)間點(diǎn)膀胱溫度的比較 兩組患者在麻醉開始時(shí)、手術(shù)開始時(shí)對比膀胱溫度，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在手術(shù)開始后，兩組患者的膀胱溫度呈逐漸遞減的趨勢，但實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后30min、60min、90min時(shí)膀胱溫度均高于同期對照組，差異對比有意義（P＜0.05），見表 1。

表1 2組患者各時(shí)間點(diǎn)膀胱溫度的比較（n=50，℃）

2.2 2組術(shù)中出血量以及術(shù)后拔管時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后拔管時(shí)間明顯短于對照組，差異對比有意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組術(shù)中出血量以及術(shù)后拔管時(shí)間比較（n=50）

2.3 2組患者術(shù)后肢體寒顫發(fā)生情況 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后肢體寒顫發(fā)生率明顯少于對照組，差異對比有意義（P＜0.05），見表 3。

表3 2組患者術(shù)后肢體寒顫發(fā)生率對比[n=50，例(%)]

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，老年骨折事件的的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅老年人的身體健康[8]。目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為臨床主要方式，然而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及術(shù)后快速康復(fù)理念的不斷推廣，DAA現(xiàn)成為了眾多骨科醫(yī)師的新選擇，其是從闊筋膜張肌、縫匠肌及股直肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)前方，不破壞任何一塊肌肉，是一種真正的微創(chuàng)肌間隙入路[9]。我院從2015年開始關(guān)節(jié)外科醫(yī)生開始熟練使用DAA入式應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)，由于新技術(shù)的引入，手術(shù)醫(yī)生與DAA入路術(shù)式處于改良磨合期，手術(shù)需要較長的操作時(shí)間，但因老年患者的特殊性，在圍手術(shù)期發(fā)生低體溫的機(jī)率大大增加，這種術(shù)中低體溫可給患者帶來多種危害，并已被證實(shí)與圍手術(shù)期心臟事件增加、凝血功能障礙和傷口感染等并發(fā)癥相關(guān)[10]。基于此，臨床醫(yī)護(hù)人員對圍手術(shù)期低體溫造成的危害給予越來越多的關(guān)注，采取有效的保溫干預(yù)措施已是手術(shù)室護(hù)理人員著重探究的問題[11]。