彭四萍，張永根，賀文成

(江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院ICU，萍鄉(xiāng) 337000)

液體復(fù)蘇是感染性休克患者搶救中的關(guān)鍵措施，但液體復(fù)蘇不當(dāng)，液體量超出了需要改善血流動(dòng)力學(xué)所需，將會導(dǎo)致器官功能惡化甚至增加死亡率。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)簡便、安全，不受地點(diǎn)條件的限制，測量時(shí)間短，更能滿足臨床對血流變化的要求，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷早期循環(huán)血流不足和組織灌注不良，盡早提供指導(dǎo)復(fù)蘇治療的理想方法。

目前國內(nèi)對感染性休克患者進(jìn)行無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)研究甚少，本研究旨在通過感染性休克患者進(jìn)行無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行對比研究，證實(shí)無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的準(zhǔn)確性和簡便性，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期循環(huán)血流不足和組織灌注不良，盡早提供指導(dǎo)復(fù)蘇治療的理想方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)選取2016年3月-2017年3月我院ICU連續(xù)入院的感染性休克患者共30例。所有入組對象均符合國際感染性休克第三版國際共識定義中的感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在臨床上排除低血容量的情況下需應(yīng)用升壓藥以保持平均MAP≥65mmHg，以及在沒有低血容量情況下血乳酸＞2mmol/L（＞18mg/dl）。本研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，取得受試對象或家屬的知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)入院的30例感染性休克患者被納入研究，所有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測檢查由指定專人進(jìn)行，所有的數(shù)據(jù)測量由專人雙盲進(jìn)行，每個(gè)數(shù)據(jù)分別測量3次。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 齡＜18歲；孕婦；肥胖；非感染原因所致低血壓；院前予以補(bǔ)液超過2000ml；立即需要手術(shù)；臨終病人；年急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎；未控制的嚴(yán)重心律失常；嚴(yán)重心臟瓣膜??；凝血異常及出血性疾患；放置胸腔引流管；機(jī)械通氣等。

1.4 記錄患者基線資料 年齡、性別、身高、體重、原發(fā)疾病、血壓、血乳酸水平等。2）對所有受試患者入院后同時(shí)進(jìn)行即刻、液體復(fù)蘇治療后的無創(chuàng)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)連續(xù)監(jiān)測。根據(jù)入院即刻的無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)測得各參數(shù)予以液體復(fù)蘇治療（根據(jù)最新國際膿毒性休克指南，前3h內(nèi)≥30ml/kg晶體液），液體復(fù)蘇治療后立即再次進(jìn)行無創(chuàng)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。有創(chuàng)測量方法值為對照，其檢測值作為此評估的黃金標(biāo)準(zhǔn)，心指數(shù)是心輸出量經(jīng)單位體表面積標(biāo)準(zhǔn)化后的心臟泵血功能指標(biāo)，可比性較好，故選用心指數(shù)（cardiac index，CI）作為此次液體復(fù)蘇主要終點(diǎn)觀察標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)。

1.5 無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查方法 使用千帆CSM3000胸腔阻抗法 （Thoracic Electrical Bioimpedance，TEB）無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)檢測。操作方法：用酒精清潔患者相應(yīng)部位皮膚，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員將傳感器置于受試者兩側(cè)頸根部與劍突水平、腋中線交界的胸部兩側(cè)，連接電極，測量并記錄患者于半臥和半臥被動(dòng)抬腿45°時(shí)兩個(gè)體位時(shí)的每分心輸出量（cardiac output，CO），每搏輸出量（stroke volume，SV），心指數(shù)（cardiac index，CI），胸液含量(Thoracic fluid content，TFC)、心率等參數(shù)指標(biāo)，被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)遵循5項(xiàng)黃金法則。根據(jù)CI和SV數(shù)值，半臥PLR心臟指數(shù)（CI）和每搏量（SV）較平臥增加≥15%，系有容量反應(yīng)性）；＜15%，系無容量反應(yīng)性）。對兩種體位所測得參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，對有容量反應(yīng)者予以補(bǔ)液治療，無容量反應(yīng)者暫停補(bǔ)液。采用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測法進(jìn)行對照：經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置入Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管，導(dǎo)管經(jīng)上腔靜脈進(jìn)入右心房、右心室至肺動(dòng)脈，記錄CO值，測量記錄受試者身高體重，計(jì)算體表面積，計(jì)算公式：體表面積 （m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529；計(jì)算 CI值：CO/體表面積。同時(shí)連續(xù)記錄CO值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所采集到的數(shù)據(jù)都采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后測量比較采用配對t檢驗(yàn)；重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料采用方差分析。應(yīng)用回歸分析無創(chuàng)血流與有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)半臥位CI值的關(guān)系；Bland-Altman分析兩組CI偏倚的一致性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 記錄所有受試患者基本臨床資料 30例患者被納入研究，其中男性18例，女性12例，平均年齡（50.6±9.2）歲，身高(167±10.5)cm，體重(65+5.6)kg，肺部感染 16例（53.3%），腹腔感染 6 例（20%），泌尿系感染 3例（10%），血行感染 3例（10%），其它部位感染 2 例（6.7%），MAP(46.5±9.2)mmHg，血乳酸（28.3±6.7）mmol/l。 （見表 1）。

表1 患者的基本臨床資料

2.2 兩者方法所測得半臥位CI值液體治療前后動(dòng)態(tài)變化 治療前無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)方法測得CI值為（2.65±0.23）(L/min·m2)，予以液體復(fù)蘇治療后 CI值（3.46±0.37）(L/min·m2) 值明顯高于治療前 （P＜0.05）。同樣，治療前有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)方法測得CI值為（2.70±0.18）(L/min·m2)，治療后 CI值（3.45±0.41）(L/min·m2)值明顯高于治療前（P＜0.05）。 而治療前后兩種方法測得CI值無顯著差異（P＞0.05）。

表2 兩種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測法液體復(fù)蘇治療前后的主要參數(shù)比較（±s）

表2 兩種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測法液體復(fù)蘇治療前后的主要參數(shù)比較（±s）

注：與同時(shí)段的有創(chuàng)方法測得值相無顯著差異，*P＞0.05。

＜0.05＜0.05組別無創(chuàng)有創(chuàng)CI(L/min·m2)CI(L/min·m2)治療前 治療后 t值 P值2.65±0.23*2.70±0.18 3.46±0.37*3.45±0.41-10.22-10.19

2.3 兩者方法所測得CI值相關(guān)性分析 回歸分析無創(chuàng)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)所測得的CI值有高度一致性，回歸方程式無創(chuàng)CI=1.034+0.599×有創(chuàng)CI(r=0.467)。

圖1 無創(chuàng)CI值與有創(chuàng)CI值的回歸分析

2.4 Bland-Altman分析兩組CI值的偏倚及準(zhǔn)確性一致性 兩組CI偏倚呈正態(tài)分布，偏倚的均值是0.467，標(biāo)準(zhǔn)差是0.213，其上限為0.37，下限-0.464，各測量值絕大多數(shù)位于一致性界限內(nèi)，兩組測量方法具有較好的一致性(見圖2)。

圖2 兩次CI值的Bland-Altman分析

3 討論

液體管理的治療目標(biāo)是增加前負(fù)荷或靜脈張力性容量，進(jìn)而增加每搏出量和心輸出量，大約50%的液體沖擊輸注，未能達(dá)到增加心輸出量預(yù)期效果，過量的液體治療可能是有害的，與死亡率升高有關(guān)，大容量的液體復(fù)蘇導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，加重液體外滲和組織水腫，增加的間質(zhì)水腫和血管外肺水器官功能損害加重，發(fā)病率和死亡率增加。過度液體復(fù)蘇后心室壁拉伸增加、二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓，心臟舒張功能不全加重；肺負(fù)荷增加，出現(xiàn)肺水腫，氣體交換受影響；腹腔內(nèi)壓增加，繼發(fā)腹腔間隔綜合征，靜脈回流減少，心室順應(yīng)性降低，腎臟血流減少，腎損傷加重，延長血液凈化治療時(shí)間，增加致死率[1，2]。2017年薈萃分析表明，對患有ARDS、感染性休克、重癥炎性反應(yīng)的成人及兒童進(jìn)行保守或限制性液體治療，相對自由性液體或者標(biāo)準(zhǔn)液體治療患者，其呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間明顯減少[3]。單中心研究觀察使用機(jī)械通氣的感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征患兒，預(yù)防液體超負(fù)荷的集束化治療可減少液體過負(fù)荷高峰，機(jī)械通氣時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間減少[4，5]。保守的的液體管理能改善肺功能，縮短機(jī)械通氣和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，不增加非肺器官衰竭[6]。液體復(fù)蘇應(yīng)該合理、符合生理、動(dòng)態(tài)。因此必須精確指導(dǎo)液體復(fù)蘇。

液體反應(yīng)性是液體復(fù)蘇的基石。確定容量反應(yīng)性的金標(biāo)準(zhǔn)是補(bǔ)液試驗(yàn)后SV的變化。補(bǔ)液試驗(yàn)?zāi)康氖荢V，如果SV沒有增加，液體治療就沒有達(dá)到目的，并且可能是有害的。補(bǔ)液試驗(yàn)后（通常是給予500ml的晶體液）患者的SV至少增加10%，被認(rèn)為存在液體反應(yīng)性。當(dāng)液體輸注增加張力性容量導(dǎo)致體循環(huán)平均充盈壓的增加大于CVP的增加，靜脈回流的壓力梯度增大，同時(shí)左右心室功能均處于Frank-Starling曲線的上升支；此時(shí)SV可增加。通過滴定中心靜脈壓或肺動(dòng)脈楔壓進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇被認(rèn)為是復(fù)蘇的基石。盡管臨床癥狀（如低血壓、心律失常、脈壓差降低、皮膚低灌注以及毛細(xì)血管再充盈減慢）可提示低灌注，但危重患者因存在心律失常、自主呼吸活躍或?qū)嵤┓伪Ｗo(hù)性通氣等影響這些指標(biāo)的應(yīng)用的諸多因素，臨床癥狀、胸片、CVP、超聲均不能用于判定液體反應(yīng)性等均不能判定容量狀態(tài)及液體反應(yīng)性。使用CVP或補(bǔ)液試驗(yàn)后的CVP變化預(yù)測容量反應(yīng)性，準(zhǔn)確性低。同樣，快速輸液后的MAP變化不能預(yù)測容量反應(yīng)性。

被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（passive leg raising，PLR）或補(bǔ)液試驗(yàn)聯(lián)合即時(shí)SV監(jiān)測是唯一可以準(zhǔn)確確定容量反應(yīng)性的方法，該方法受心律失常、患者自主呼吸影響小等，其適用范圍廣、安全性好（僅需在床邊被動(dòng)抬高下肢45°，因重力作用雙下肢血液回心血量約150～300ml，右房壓增高，放下腿后右房壓恢復(fù)原位），效應(yīng)可逆（增加右心室前負(fù)荷具有可逆性血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，避免容量過負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)），且實(shí)用、合乎生理、易于操作、準(zhǔn)確性高。國內(nèi)外研究分析表明，PLR對于預(yù)測容量反應(yīng)性具有非常高的診斷價(jià)值，ROC曲線下面積最大值達(dá)0.88[7，8]。

Benomar B等[9]用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)方法測量75例心臟復(fù)蘇后收入ICU患者的基礎(chǔ)水平、PLR后、恢復(fù)后、予以500ml膠體快速擴(kuò)容后的不同時(shí)間段的CO值，發(fā)現(xiàn)顯示胸阻抗法對容量復(fù)蘇有較好的反應(yīng)性，證實(shí)無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測可用于容量復(fù)蘇時(shí)的治療應(yīng)用。Parashar R等[10]通過阻抗心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)檢測心輸出量研究證實(shí)ICG能提供有效可靠的靜態(tài)及運(yùn)動(dòng)期間的心輸出量變化。本研究中對采用取半臥位及操作方法簡單的平臥位的半臥位被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)所采集的血流動(dòng)力學(xué)分析數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，結(jié)果表明監(jiān)測PLR時(shí)患者的SV、CO、CI等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有助于臨床對容量的評價(jià)、復(fù)蘇指導(dǎo)。

Swan-Ganz導(dǎo)管行熱稀釋法被認(rèn)為是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)，也是驗(yàn)證一種新的血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測儀器準(zhǔn)確性和精確性的首先對照，但由于有創(chuàng)監(jiān)測方法創(chuàng)傷大，易導(dǎo)致心律失常、感染及血栓性靜脈炎、肺栓塞、肺動(dòng)脈破裂出血、導(dǎo)管堵塞或肺動(dòng)脈血栓形成、導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)、心包填塞、氣胸等并發(fā)癥[11-13]，存在急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎、未控制的嚴(yán)重心律失常、凝血異常及出血性疾患等禁忌，留置時(shí)間一般不宜超過5d，同時(shí)不宜長時(shí)間多次反復(fù)使用，費(fèi)用昂貴，且不能改善患者預(yù)后，因而限制了其臨床長時(shí)間廣泛應(yīng)用。且中心靜脈壓和肺小動(dòng)脈楔壓受到心臟順應(yīng)性、心臟瓣膜功能及胸腔內(nèi)壓力等多種因素的影響，中心靜脈壓和肺小動(dòng)脈楔壓與心臟前負(fù)荷的相關(guān)性不夠密切，并不能準(zhǔn)確反應(yīng)心臟容量負(fù)荷。因此用于測量CO的簡單可靠無創(chuàng)且連續(xù)的方法已成為必要。

我們所使用的CSM3000是目前國內(nèi)唯一使用1600kHz，7μA 電 信 號 的 胸 腔 阻 抗 法 （Thoracic Electrical Bio-impedance，TEB）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)，重復(fù)性好，抗干擾能力好。其基本原理是歐姆定律：電阻=電壓／電流。電流恒定時(shí)，電阻跟電壓的變化成正比。人體組織導(dǎo)電性能各別不同，血液與體液阻抗最小，骨骼與肺泡（空氣）阻抗最大。當(dāng)心臟收縮，胸腔內(nèi)血容量增加、血流速度加快及血紅細(xì)胞有序排列時(shí)，阻抗降低；當(dāng)心臟收縮，胸腔內(nèi)血容量減少、血流速度變慢，阻抗升高。電信號循阻力最小路徑傳導(dǎo)，即主動(dòng)脈傳導(dǎo)，隨主動(dòng)脈內(nèi)血流速度和容量變化測得阻抗，并通過阻抗變化計(jì)算出一系列血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

國外近期研究表明該技術(shù)可靠簡單快速方法進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測[14，15]。雖然胸阻抗法不能直接測量前負(fù)荷和血管外肺水腫，但TFC可以反應(yīng)出胸腔積液和胸腔含水狀態(tài)，可作為容量指導(dǎo)治療標(biāo)志。將TFC和心搏量（Stroke volume，SV）結(jié)合起來分析評價(jià)容量狀態(tài)，如低TFC和低SV考慮低容量狀態(tài)，需積極補(bǔ)液；高TFC和低SV則考慮心功能不全或胸腔積液，需行超聲、影像學(xué)檢查；高TFC和高SV可考慮利尿降低前負(fù)荷。

本研究結(jié)果顯示無創(chuàng)和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測方法所測得CI值具有良好相關(guān)性，兩種方法可以互換使用。此外無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查是一種簡單、連續(xù)、無創(chuàng)的方法。我們的研究中測量了CO和CI值，CO值隨體表面積變化，因此我們選擇了CI值（由體表面積轉(zhuǎn)換CO值）作為主要參數(shù)比較，兩組所測得CI值通過方差齊性檢驗(yàn)均呈正態(tài)分布。國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用胸阻抗法和Swan-Ganz導(dǎo)管熱稀釋法進(jìn)行大量的臨床對比研究，結(jié)果均顯示兩者方法具有良好的相關(guān)性。Shoemaker WC[16]等研究發(fā)現(xiàn)，與有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測相比，胸阻抗法測得的CO值變異系數(shù)為16%，而超聲心動(dòng)圖測出的CO值的變異系數(shù)為20%～25%。Squara P等[17]研究證實(shí)無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法與肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管測量的CO相關(guān)性高(r=0.77～0.90)，其監(jiān)測技術(shù)創(chuàng)傷小、簡便、精確、可重復(fù)性、可連續(xù)同步顯示電生理指標(biāo)，有助于循環(huán)功能障礙及時(shí)診斷，尤其適合不宜或不能接受有創(chuàng)性檢查的患者。同時(shí)國內(nèi)研究也證實(shí)，心臟術(shù)中患者使用阻抗法與肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管測量的CO變化相似，表明無創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測系統(tǒng)是安全、方便、可靠的檢測CI和CO值的裝置[18]。本研究也證實(shí)胸阻抗法測量的CI值與有創(chuàng)法測量的CI高度相關(guān)性及良好的一致性。

總之，無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查是一種簡單、無創(chuàng)、可靠、連續(xù)測量CI值的方法，能有效指導(dǎo)液體復(fù)蘇。但我們的結(jié)果需要更大樣本的研究。