高翔，張國鋒，全小梅，唐尤佳，陳琦

(江西省九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，九江 332000)

橋小腦角是位于后顱窩內(nèi)，小腦、橋腦及延髓之間的間隙，該部位腦腫瘤是后顱窩最常見的腫瘤[1]，由于橋小腦區(qū)解剖結(jié)構(gòu)多，組織來源復(fù)雜，橋小腦角腫瘤的治療主要以手術(shù)切除為主，術(shù)中容易傷及周圍顱神經(jīng)及腦干組織，手術(shù)的風(fēng)險比較大，術(shù)后的并發(fā)癥比較多，而面神經(jīng)是在進(jìn)行聽神經(jīng)瘤切除中最容受損的神經(jīng)[2]，術(shù)后面癱被認(rèn)為是手術(shù)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對患者的生存質(zhì)量影響極大[3]。國內(nèi)外橋小腦角腫瘤手術(shù)中已廣泛運(yùn)用電生理監(jiān)測技術(shù)保留面神經(jīng)功能。我院對收治的22例橋小腦角腫瘤患者應(yīng)用電生理監(jiān)測在橋小腦角腫瘤手術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月-2017年2月在本院接受術(shù)中采用面神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)手術(shù)治療的22例橋小腦角腫瘤患者，排除顱內(nèi)其他病變患者。本組病例男13例，女9例；年齡18-75歲，平均年齡（45.0±2.0）歲；病程 3 個月-15 年，平均病程（6.0±2.0）年；術(shù)后病理診斷腦膜瘤8例，三叉神經(jīng)瘤2例，聽神經(jīng)瘤10例，表皮樣囊腫2例；22例患者中有15例患者有不同程度的聽力受損情況，有5例患者有三叉神經(jīng)受累表現(xiàn)，6例患者伴有小腦體征，3例患者有后組顱神經(jīng)功能障礙，顱內(nèi)壓增高3例。術(shù)前面神經(jīng)功能（HB分級）：Ⅰ級15例，Ⅱ級7例。本組病例術(shù)前均行CT和核磁共振平掃+彌散+增強(qiáng)檢查，核磁共振判斷腫瘤位置、大小、形狀、密度及有無腦積水等情況，腫瘤病灶位于左側(cè)者12例，右側(cè)者10例，根據(jù)軸位像測定瘤體最大直徑，不包括內(nèi)聽道瘤體，腫瘤直徑2.0-5.1cm，平均直徑（3.0±0.5）cm。CT檢查示有內(nèi)聽道擴(kuò)大者9例。核磁共振檢查提示瘤體呈啞鈴狀5例，分葉狀3例，橢圓形14例。腫瘤呈稍低或等密度為12例，不均勻稍高密度為6例，高密度影者4例，呈明顯強(qiáng)化20例；實(shí)性15例，囊變7例；輕度腦積水9例，中度腦積水5例。術(shù)后第1d復(fù)查頭顱CT，3d內(nèi)行及磁共振增強(qiáng)掃描復(fù)查，評估腫瘤切除情況。術(shù)后半年后行第2次復(fù)查，此后每年復(fù)查1次。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用乙狀竇后入路顯微切除腫瘤，麻醉方式選擇靜脈復(fù)合麻醉，開顱后至關(guān)顱前不予以肌松藥物進(jìn)行麻醉維持，以減低麻醉對電生理檢測的影響。取耳后“S”形枕下乙狀竇后入路切口開顱，骨窗上至橫竇下緣、外至乙狀竇邊緣，針對腫瘤巨大者需暴露乙狀竇增加術(shù)區(qū)腫瘤暴露，切開硬腦膜后，首先充分釋放枕大池腦脊液降低顱內(nèi)壓，暴露橋小腦角區(qū)，將小腦延髓側(cè)池打開，在顯微鏡下將腦脊液緩慢釋放，待小腦自然塌陷后，將小腦半球緩慢向后牽拉，將腫瘤暴露，在電生理刺激證實(shí)瘤壁無神經(jīng)分布后，切開腫瘤背側(cè)的蛛網(wǎng)膜，切開腫瘤囊壁，分離瘤體，并瘤內(nèi)分塊切除腫瘤。注意將腫瘤周圍的面神經(jīng)、聽神經(jīng)、后組顱神經(jīng)界面以及臨近血管進(jìn)行分離并加以保護(hù)。切除腫瘤包膜時需要在包膜與蛛網(wǎng)膜的間隙銳性分離，在分離腦干周圍腫瘤時，注意條索狀結(jié)構(gòu)，必要時術(shù)中主動神經(jīng)電刺激，根據(jù)神經(jīng)監(jiān)測提示，辨認(rèn)及保護(hù)面神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，最后磨開內(nèi)聽道，切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤。

1.3 電生理檢測方法 使用Xltek32通道電生理監(jiān)測儀，在術(shù)中對患者進(jìn)行腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、自發(fā)及誘發(fā)肌電圖（EMG）、軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）檢測，采用針狀電極在麻醉后、手術(shù)前安放，記錄患者術(shù)側(cè)的眼輪匝肌(面神經(jīng))、口輪匝?。嫔窠?jīng)）、咬?。ㄈ嫔窠?jīng)）、環(huán)甲?。宰呱窠?jīng)）、斜方?。ǜ鄙窠?jīng)），將接地電極放置于肩部，BAEP電極置于同側(cè)乳突。長柄式探針作為刺激電極，刺激頻率設(shè)置為2-3Hz，刺激強(qiáng)度設(shè)為0.1-0.5mA之間，刺激電壓在為1-20V之間，濾波在10-3000Hz。應(yīng)用面肌自發(fā)及誘發(fā)肌電圖進(jìn)行連續(xù)術(shù)中連續(xù)實(shí)時監(jiān)測，當(dāng)面神經(jīng)受到牽拉或觸及時，自發(fā)肌電圖即可出現(xiàn)突發(fā)、雙相或多相高幅電位改變，可指示面神經(jīng)的基本位置及走行，并及時提醒手術(shù)醫(yī)師注意，以達(dá)到保護(hù)面神經(jīng)功能、減少面神經(jīng)損傷。將BAEP記錄電極置于雙側(cè)耳后，對患者予以插入式耳機(jī)短聲刺激，采用11.7Hz頻率，聽力上104dB，分析時間為10s，靈敏度為 0.2μV，帶通30-1500Hz，行1000次疊加。

1.4 隨訪 術(shù)后半年內(nèi)，分別在術(shù)后半月、每個月評估面神經(jīng)功能，半年后每3個月評估，1年后至少每半年評估1次，直至面神經(jīng)功能穩(wěn)定。術(shù)后面神經(jīng)評價采用H-B(House-Brackmann)面神經(jīng)功能評價系統(tǒng)[4]，Ⅰ級為正常，Ⅱ級為輕度功能異常，Ⅲ級為中度功能異常，Ⅳ級為中重度功能異常，Ⅴ級為重度功能異常，Ⅵ級為完全麻痹。Ⅰ級、Ⅱ級為面神經(jīng)保留良好。

2 結(jié)果

本次研究的22例患者中，有19例患者行腦腫瘤全切（86.3%），3 例患者行近全切（13.7%），術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)位于腫瘤腹下方8例，腹上方4例，腹側(cè)中部10例，所有患者面神經(jīng)均解剖保留。術(shù)后22例患者均未出現(xiàn)后腦組神經(jīng)損傷及死亡。術(shù)后的不同時間回訪，對患者的面神經(jīng)功能評價，術(shù)后14d面神經(jīng)功能良好率為72.72%，術(shù)后6個月、12個月面神經(jīng)功能良好率分別為81.82%、90.91%，詳見表1。

3 討論

橋小腦角是顱內(nèi)腫瘤的高發(fā)區(qū)，約占顱內(nèi)腫瘤的10%左右，橋小腦角部位腫瘤主要有聽神經(jīng)瘤、橋小腦腦角腦膜瘤、表皮樣囊腫、橋小腦腦角三叉神經(jīng)瘤、頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤、舌下神經(jīng)鞘瘤以及橋小腦腦角轉(zhuǎn)移瘤，其中以聽神經(jīng)瘤最為常見[4]。該區(qū)域腫瘤位置較深，鄰近腦神經(jīng)眾多，腫瘤占位效應(yīng)使正常顱神經(jīng)解剖走形位置改變，血管及腦干等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大，術(shù)后病殘率高。近年來橋小腦角腫瘤手術(shù)切除的安全性及治愈率已經(jīng)大大提高，大型CPA腫瘤長期壓迫、推移腦干和三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)、后組顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，尤以面神經(jīng)結(jié)構(gòu)改變最為明顯，術(shù)中往往發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)變得菲薄、萎縮，有時難以分辨，極易損傷，甚至斷裂[5]，術(shù)后引起的面神經(jīng)癱瘓仍是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

表1 術(shù)后不同時間斷的面神經(jīng)功能評價（n、%）

CPA腫瘤，特別是巨大腫瘤，往往與面神經(jīng)粘連緊密，則不易尋找面神經(jīng)，容易損傷面神經(jīng)，周東偉等認(rèn)為腫瘤的全切不能以犧牲病人的神經(jīng)功能為代價，最大程度保留神經(jīng)功能，可殘留部分腫瘤[6]。目前電生理監(jiān)測已成為聽神經(jīng)瘤手術(shù)必備的常規(guī)技術(shù)，可對患者的相關(guān)神經(jīng)進(jìn)行全面動態(tài)的監(jiān)測，尋找到面神經(jīng)后可使用6V左右電壓進(jìn)行刺激，判斷是否為面神經(jīng)，若無反應(yīng)可排除神經(jīng)的可能性，若監(jiān)視器上出現(xiàn)連續(xù)、粗大的肌肉收縮波形，并出現(xiàn)連續(xù)的劈啪聲，則提示為神經(jīng)[7]，這時需要較小的電壓（1-3V）進(jìn)行刺激，一方面減小對神經(jīng)的損傷，一方面可以確定神經(jīng)的走向，以便對面神經(jīng)進(jìn)行更好的保護(hù)。另外在對內(nèi)聽道及近腦干的腫瘤進(jìn)行切除時，可誘發(fā)肌電圖、SEP、EMG進(jìn)行動態(tài)的監(jiān)測，以更好的辨認(rèn)神經(jīng)的走向及位置[8]，減少造成醫(yī)源性面神經(jīng)損傷。在國外學(xué)者Amano的研究中[9]，在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)中應(yīng)用電神經(jīng)檢測系統(tǒng)誘發(fā)面神經(jīng)肌電圖，結(jié)果顯示面神經(jīng)功能的保留率為98.6%，腫瘤的切除率為98.2%。在國內(nèi)學(xué)者劉毅等的研究中[10]，將電生理監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)用于橋小腦角腫瘤顯微切除術(shù)中，患者的腫瘤切除率為86.9%，術(shù)后一年回訪面神經(jīng)保留率為88.1%。在筆者的研究中22例患者行橋小腦角腫瘤切除后，腫瘤的切除率為80.0%，術(shù)后面神經(jīng)保留率為95.0%，筆者的研究結(jié)果與者Amano及劉毅等學(xué)者的研究結(jié)果相似，證明了在橋小腦角腫瘤切除中使用電生理監(jiān)測系統(tǒng)能夠更好為手術(shù)醫(yī)生反饋準(zhǔn)確的信息，減少對面神經(jīng)造成的損傷，提高患者的恢復(fù)效果。

在運(yùn)用電生理監(jiān)測過程中，自己的一些體會如下：擴(kuò)大骨窗暴露，必要時暴露部分乙狀竇，必要時打開乳突氣房，并給以骨臘封閉。先打開枕大池蛛網(wǎng)膜，充分釋放腦脊液，暴露并打開小腦延髓池，并進(jìn)一步釋放腦脊液，增加手術(shù)操作空間；擴(kuò)大開顱顯撇下緣和乙狀竇內(nèi)緣，助于減少小腦牽拉、增加術(shù)野的顯露角度；對于巨大的腫瘤（＞5cm），如術(shù)區(qū)暴露困難，為保護(hù)腦干及顱神經(jīng)，可行小腦半球外側(cè)1/3切除；在切開腫瘤包膜行囊內(nèi)減壓前，使用電刺激以排除后位面神經(jīng)可能；充分瘤內(nèi)切除減壓，減輕瘤周包膜分離時對腦干等周圍組織及血管的牽拉損傷；術(shù)者盡量減少使用雙極電凝；最后探查并切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤；監(jiān)測過程中需排除電凝、牽拉、生理鹽水沖洗、電刀等其他干擾因素；腫瘤巨大、血供豐富、腫瘤與面神經(jīng)粘連緊密、高齡、不能耐受長時間手術(shù)的患者，為保留患者面神經(jīng)功能，考慮次全切甚至近全切腫瘤；腫瘤切除完畢后，刺激面神經(jīng)腦干端，記錄面肌復(fù)合動作電位的波幅，評估遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能，如波幅越大，術(shù)后遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能保留越好。

隨著彌散張量成像技術(shù)（DTI）運(yùn)用，術(shù)前面神經(jīng)成像成為可能，術(shù)前明確面神經(jīng)與腫瘤相對位置關(guān)系，術(shù)中可盡早識別結(jié)構(gòu)并保護(hù)面神經(jīng)，Roundy和Gerganov VM等通過DDT技術(shù)分別對聽神經(jīng)瘤和橋小腦角區(qū)腫瘤進(jìn)行面神經(jīng)重建[11，12]。國內(nèi)張玉海等通過DDT技術(shù)與面神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)相結(jié)合，提高大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)面神經(jīng)的解剖和功能保留率[13，14]，目前我們正在也在開展并初步運(yùn)用相關(guān)技術(shù)，期待能進(jìn)一步減少醫(yī)源性損傷。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)及多模態(tài)技術(shù)也被運(yùn)用于CPA區(qū)腫瘤切除術(shù)[15]，近來華山醫(yī)院推出多學(xué)科合作治療理念治療聽神經(jīng)瘤，有利于提高面神經(jīng)保護(hù)，提高患者生存質(zhì)量[16]。