楊玉軍 ，華福州 ，陳勇 ，徐國(guó)海 ，帥君

(1、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006；2、南昌三三四醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

股骨干下段骨折以往多選擇椎管內(nèi)麻醉，隨著社會(huì)進(jìn)步和快速康復(fù)外科理念的推廣，大多數(shù)醫(yī)院更傾向于插管全麻或者喉罩麻醉[1]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能有效減少全麻藥的用量，且能有效減輕手術(shù)應(yīng)激，有助于術(shù)后鎮(zhèn)痛，已在臨床麻醉工作中得到廣泛推崇[2]。喉罩麻醉復(fù)合股神經(jīng)阻滯作為目前最流行的方式，各個(gè)醫(yī)院在實(shí)際操作中不盡相同，有的是先行神經(jīng)阻滯后置入喉罩，有的是先置入喉罩再行神經(jīng)阻滯。如何協(xié)調(diào)好兩者的關(guān)系，讓病人對(duì)手術(shù)和麻醉不再感到恐懼，使術(shù)后疼痛對(duì)患者的心理和生理傷害降到最低，麻醉醫(yī)生希望找到一個(gè)更合理、行之有效的方法。將超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于手術(shù)結(jié)束之后、患者蘇醒之前，是否更合理，是否更有利于患者的快速康復(fù)。本研究旨在與傳統(tǒng)的靜脈電子鎮(zhèn)痛泵對(duì)比，觀察其對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇擇期在喉罩麻醉下行股骨下段骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者60例，男 29例，女 31例，年齡25-67歲，體重 46-78kg，ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，患者心肺功能正常，一般情況良好。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為AB兩組，每組30例。A組：靜脈鎮(zhèn)痛；B組：術(shù)后超聲引導(dǎo)下單次股神經(jīng)阻滯+靜脈鎮(zhèn)痛。

1.2 方法 兩組患者術(shù)中均使用喉罩麻醉，入室后心電監(jiān)護(hù)、給氧去氮。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚 1.5mg/kg、舒芬太尼 0.5μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg靜脈注射。喉罩置入成功后以瑞芬太尼和丙泊酚維持，順式阿曲庫(kù)銨間斷靜注。A組以舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊0.15mg/kg配成100ml入電子鎮(zhèn)痛泵。手術(shù)結(jié)束即刻給予負(fù)荷量3ml，參數(shù)設(shè)定：背景輸注流速2ml/h，單次追加藥量1ml，鎖定時(shí)間15min。B組在手術(shù)結(jié)束后送入麻醉恢復(fù)室，麻醉未醒前行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯，單次注入0.3%羅哌卡因30ml，鎮(zhèn)痛泵配方中舒芬太尼改為1.5μg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后1h（T0）、手術(shù)結(jié)束后6h（T1）、手術(shù)結(jié)束后 12h（T2）、手術(shù)結(jié)束后 24h（T3）、手術(shù)結(jié)束后48h（T4）患者心率 （HR）、血氧飽和度（Spo2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）的變化；記錄各時(shí)間節(jié)點(diǎn)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0-10分，0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4-6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。記錄各時(shí)間節(jié)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：1級(jí)：患者焦慮、不安或煩躁；2級(jí)：患者合作、定向力良好或安靜；3級(jí)：患者僅對(duì)命令有反應(yīng)；4級(jí)：患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；5級(jí)：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；6級(jí)：患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反應(yīng)。記錄術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生情況；調(diào)查兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度及總體評(píng)價(jià)滿意率。所有觀察指標(biāo)評(píng)估均由同一麻醉護(hù)士完成并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)（鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)等）采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、出血量、尿量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn) B 組 HR、SBP、DBP 評(píng)分明顯低于 A 組（P＜0.05）；SpO2差異不大（P＞0.05），T3、T4時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較，兩組差異不大（P＞0.05）（見(jiàn)表 2）。 B 組患者 VAS 評(píng)分在 T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)明顯低于 A 組（P＜0.05），T3、T4時(shí)間點(diǎn)無(wú)明顯差異（P＞0.05）。 （見(jiàn)表 3）。 B 組患者 Ramsay 評(píng)分在 T0、T1、T2時(shí)間點(diǎn)明顯高于 A 組 （P＜0.05），T3、T4時(shí)間點(diǎn)無(wú)明顯差異（P＞0.05）。（見(jiàn)表 4）。A 組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和惡心嘔吐情況明顯多于B組（P＜0.05），兩組皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制、嗜睡等不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。B組患者鎮(zhèn)痛滿意度及總體評(píng)價(jià)滿意率明顯高于 A 組（P＜0.05）（表 6）。

3 討論

股骨干下段骨折多由強(qiáng)大暴力所造成，如汽車撞擊、重物砸壓、輾壓或火器傷等，少部分由間接暴力所致，如高處墜落、機(jī)器絞傷等。以往常用的手術(shù)方法是6-8孔接骨板螺絲釘固定及髖人字石膏固定，目前多采用鎖定加壓鋼板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[3]。同樣，以往的股骨干下段骨折多采用椎管內(nèi)麻醉，在擺放體位時(shí)，往往導(dǎo)致骨折斷端摩擦，引起患肢劇痛。喉罩麻醉具有操作簡(jiǎn)單、置管成功率高、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、誘導(dǎo)期用藥少、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)，新型喉罩不斷涌現(xiàn)，比如 LMA Fastrach、LMA CTrach、LMA Cookgas，新型喉罩置入更加容易[4]。本研究所有患者均在推車上完成麻醉誘導(dǎo)和喉罩置入，免去過(guò)床時(shí)的痛苦，將快速康復(fù)外科理念和人文關(guān)懷融入到麻醉操作的各個(gè)環(huán)節(jié)。

表1 兩組患者一般情況和術(shù)中情況的比較（±s）

表1 兩組患者一般情況和術(shù)中情況的比較（±s）

組別 例數(shù)A組B組3 0 3 0年齡（歲） 身高（c m） 體重（k g） 手術(shù)時(shí)間（m i n） 術(shù)中輸液量（m l）4 5.3±5.5 4 3.5±7.4 1 6 2.4±3.8 1 6 5.1±2.1 6 0.1±3.4 6 2.3±1.7 1 2 5.4±9.4 1 2 1.3±9.9 1 7 0 2.3±5 7.3 1 7 2 1.5±4 7.5出血量（m l） 尿量（m l）6 4 0.3±3 8.4 6 3 8.2±4 1.5 8 4 0.5±6 2.8 8 3 1.4±5 7.1

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)生命體征變化比較（±s）

注：與 A 組比較，bP＜0.05。

指標(biāo) 組別H R（次/m i n）T 4 7 7.4 6±4.6 9 7 6.2 1±5.1 0 9 9.2 8±0.5 1 9 9.3 7±0.4 2 1 2 7.1 2±4.5 7 1 2 6.0 5±3.9 6 7 3.1 5±3.2 7 7 1.0 8±4.2 8 A組B組S p o 2（%）A組B組S B P（m m H g）A組B組D B P（m m H g）A組B組例數(shù) T 0 T 1 T 2 T 3 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 9 0.4 5±9.0 5 7 6.3 1±5.3 5 b 9 9.2 5±0.4 4 9 9.3 1±0.6 2 1 4 1.3 8±7.2 5 1 1 8.1 5±4.5 4 b 8 9.3 7±4.4 6 6 7.3 4±5.2 4 b 9 3.4 7±9.3 2 7 5.4 6±3.4 3 b 9 9.4 3±0.3 2 9 9.3 6±0.5 3 1 4 0.4 2±8.3 6 1 2 0.2 5±7.1 5 b 9 0.2 3±5.3 6 6 8.3 4±4.3 7 b 8 9.4 6±7.4 7 7 8.4 1±3.0 6 b 9 9.2 7±0.5 1 9 9.3 5±0.3 7 1 3 7.5 4±6.9 1 1 2 4.5 1±5.4 8 b 8 4.4 7±4.5 8 6 9.4 8±3.7 3 b 8 0.4 7±5.1 8 7 9.5 8±6.3 8 9 9.3 0±0.4 8 9 9.4 1±0.3 6 1 3 2.3 6±5.3 5 1 2 7.5 7±4.2 9 7 3.4 1±2.9 0 7 0.3 8±3.0 4

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s）

注：與 A 組比較，bP＜0.05。

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表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較（±s）

注：與 A 組比較，bP＜0.05。

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表5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（±s）[n（%）]

表5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（±s）[n（%）]

注：與 A 組比較，bP＜0.05。

1(3.3)0(0)組別 例數(shù)A組B組3 0 3 0術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次） 惡心（例） 嘔吐（例） 皮膚瘙癢（例） 頭暈（例）2 4.1 4±7.6 8 9.2 4±4.2 7 8(2 6.7)3(1 0.0)b 4(1 3.3)1(3.3)b 1(3.3)0(0)2(6.7)1(3.3)呼吸抑制（例） 嗜睡（例）1(3.3)0(0)

表6 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度及總體評(píng)價(jià)比較［n（%）］

股骨干下段骨折的術(shù)后鎮(zhèn)痛有多種選擇，鄭靜[5]等在超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)多點(diǎn)阻滯，可以實(shí)時(shí)觀察局麻藥在神經(jīng)周圍擴(kuò)散的情況，及時(shí)調(diào)整針尖的位置確保局麻藥在神經(jīng)束周圍擴(kuò)散。姚喜紅[6]等人將羅哌卡因復(fù)合嗎啡應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔，觀察其對(duì)下肢骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，發(fā)現(xiàn)術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)超過(guò)24h。范海哲、張婧杰[7]研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯對(duì)下肢骨折術(shù)后具有良好的療效，不良反應(yīng)少，理想的鎮(zhèn)痛藥物劑量為氟比洛芬酯150mg+地佐辛0.8mg/kg。王旭[8]等人將低濃度羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼或地佐辛用于連續(xù)股神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)其在的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后可提供良好的鎮(zhèn)痛。股骨干骨折病人，術(shù)后疼痛最劇烈的時(shí)間段往往發(fā)生在手術(shù)后6～12h，擇期手術(shù)者即發(fā)生于當(dāng)天晚上，由于患肢水腫，靜息痛明顯，多數(shù)病人徹夜難眠、痛苦不堪。

本研究在手術(shù)結(jié)束后，將患者送入麻醉恢復(fù)室，麻醉未清醒前使用超聲引導(dǎo)行單次股神經(jīng)阻滯，注入局麻藥0.3%羅哌卡因30ml。結(jié)果顯示：股神經(jīng)阻滯+靜脈鎮(zhèn)痛組在手術(shù)結(jié)束后1h、6h、12h HR、SBP、DBP評(píng)分明顯低于靜脈鎮(zhèn)痛組，VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分也印證了其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)痛組。對(duì)比兩組惡心、嘔吐發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)B組優(yōu)于A組，可能與B組舒芬太尼的用量較少有關(guān)系。舒芬太尼與阿片受體的親和力較高，是芬太尼的12-27倍，阿芬太尼的40-50倍，芬太尼的5～10倍[9]，是下肢骨折手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛藥物，但單純使用舒芬太尼行靜脈自控鎮(zhèn)痛，其惡心、嘔吐及嗜睡的不良反應(yīng)多，且鎮(zhèn)靜呼吸抑制作用隨年齡的增大而增加。超聲引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可選用左旋布比卡因或者羅哌卡因，羅哌卡因因其特有的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離作用備受麻醉醫(yī)師青睞，其常用濃度為0.2%-0.3%，1d內(nèi)最大劑量為800mg[11]，因股骨下段骨折患者術(shù)后亦無(wú)法下床活動(dòng)，故本研究選擇羅哌卡因的濃度為0.3%，既可以提供良好的鎮(zhèn)痛，又可以維持較長(zhǎng)時(shí)間，使患者度過(guò)術(shù)后急性疼痛期。

超聲引導(dǎo)下單次股神經(jīng)阻滯復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛可以提供有效的區(qū)域鎮(zhèn)痛，時(shí)長(zhǎng)達(dá)到6-12h，有的甚至更長(zhǎng)，同時(shí)明顯降低惡心嘔吐的發(fā)生率，值得臨床推廣。