陳絳青，朱冬紅，胡塔，鄭璐，黃美玲，李珊

(南昌大學附屬感染病院南昌市第九醫(yī)院，南昌 330002)

替諾福韋(TDF)2001年被美國FDA批準用于治療HIV感染，2008年被美國衛(wèi)生部和歐洲AIDS臨床學會推薦為治療HIV感染的一線用藥，總體安全性良好，每日一次的給藥提高了患者的依從性。隨著TDF 10余年的臨床應用，其相關的腎毒性引起國外研究者的普遍關注，對于其長期抗病毒治療（ART）的腎臟安全性、腎毒性的發(fā)生機制、相關危險因素進行了廣泛的研究。國外文獻報道[1，2]TDF相關的腎毒性在白種人中發(fā)生率低，很少發(fā)生嚴重的腎損害事件；一項在黑人的研究顯示，TDF相關的腎毒性的發(fā)生率為2.4%[3]；而日本研究體重較輕的亞裔人TDF相關腎功能異常的發(fā)生率比歐美人高[4]。中國2012年起將TDF列為免費治療HIV/AIDS病人的ART藥物，本研究將評價含TDF和不含TDF的一線抗病毒方案的治療96周的腎臟毒性，為根據(jù)患者腎功能水平調(diào)整藥物劑量，長期安全性治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年1月-2016年6月期間符合HIV診斷和入選標準要求的門診80例HIV/AIDS病人，隨機分成兩組，每組各40例，治療組含TDF方案，對照組不含TDF方案。所有病人經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗 (Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測 HIV-1 抗體檢測呈陽性，并經(jīng)蛋白印跡試驗（Western blot，WB）確認。入選標準：年齡18-65歲，腎功能正常，患者無明顯心、腎和肝病者，無其他嚴重的機會性感染或腫瘤和結(jié)核病，排除妊娠和哺乳期婦女，無其它損腎藥物服用史。

1.2 方法 所有HIV/AIDS病人均接受國家衛(wèi)計委統(tǒng)一發(fā)放的免費AIDS抗病毒治療藥物，具體治療方案：治療組（TDF 組）：TDF 300mg 1 次/d，拉米夫定（3TC）300mg 1 次/d，依非韋倫（EFV）600mg 1次/d或洛匹那韋/利托那韋 （LPV/r）500mg 2次/d；對照組：齊多夫定(AZT)300mg 2次/d+3TC 300mg 1次/d+依非韋倫（EFV）600mg 1次/d或洛匹那韋/利托那韋（L/r）500mg 2次/d。對入選病人在基線和治療 4、8、12、24、36、48、72、96 周，定期檢測尿常規(guī)、血尿素氮（BUN），血肌酐（Cr），視黃醇結(jié)合蛋白（RBP)、血鈣（Ca）、鉀（K）、磷（P）、血常規(guī)及肝功能，24、48、72、96周評價病毒性應答和免疫學應答，并采用CKD-EPI公式估算eGFR(見表1）。其中病毒載量（HIV-RNA）檢測，采用Roche公司的COBAS AmpliPrep/TaqMan病毒定量檢測儀和COBAS AmpliPrep/TaqMan2.0試劑盒，檢測范圍為20-10000000 拷貝/mL（1.3-7.0lg拷貝/ml）；T 細胞亞群檢測用EPICS-XL型流式細胞儀（Beckman Coulter USA），對CD4細胞進行基數(shù)；生化檢測儀：奧林帕斯AU 640。本研究中，eGFR從基線開始下降到基線的25%為腎臟損傷。

表1 CKD-EPI公式估算eGFR

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 16.0軟件分析，計量資料用Kolmogorov-Smimov和Shapiro-Wilk法檢驗是否服從正態(tài)分布，非正態(tài)分布變量以中位數(shù)（四分位）表示；兩組非正態(tài)分布變量比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，統(tǒng)計量P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 治療組和對照組各40例全部完成隨訪96周，兩組人群基線特點在年齡、性別、民族、BMI、 尿蛋白陽性率、CD4、 病毒載量、Cr、RBP、血Ca、k、P、及 eGFR 比較 P＞0.05，無統(tǒng)計學差異，僅尿糖P＜0.05，有統(tǒng)計學差異。見表2。

2.2 尿常規(guī)與鈣、鉀、磷及RBP的變化 治療組基線尿蛋白陽性者4例，尿糖陽性（1+）者2例（血糖均正常），對照組基線尿蛋白陽性者5例，兩組尿蛋白和尿糖分別在抗病毒治療8周時恢復正常且穩(wěn)定，兩組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；兩組在96周ART血鈣和鉀一直穩(wěn)定正常；兩組各有3例超60歲患者，未發(fā)生骨折現(xiàn)象；治療組中有1例在治療4周時血清磷稍低于正常值的為0.63mmol/L隨訪至8周時恢復正常且穩(wěn)定；RBP在治療組中有1例在36周是升高，達 84.5mg/L，同時血 Cr 80umol/L，在治療48周復查時正常。兩組在96周抗病毒治療鈣、鉀、磷及 RBP 無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表2 比較兩組研究人群的基線特點

2.3 96周血肌酐的變化 兩組人群在96周治療期間肌酐值的動態(tài)變化圖如下文所示。治療組0周時的肌酐值為 68.9（39-95）μmol/L，96 周時肌酐值為 67.9μmol/L； 基線及治療后 4、8、12、24、36、48、72、96周各隨訪點之間的肌酐值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組 0周時的肌酐值為 70（44-96μmol/）L，96 周時肌酐值為 62μmol/L； 基線及治療后4、8、12、24周各隨訪點之間的肌酐值差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在 36 周、48 周、72 周、96周隨訪點內(nèi)的肌酐值稍降低，與前面隨訪點有差異（P＜0.05）；兩組比較在基線、4、8、12 周隨訪點肌酐值無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療組在36周、48周、72周、96周各隨訪點內(nèi)的肌酐值均高于對照組（P 值分別為 0.028，0.001，0.039，0.041），有統(tǒng)計學意義。但兩組在96周ART期間的肌酐值均在正常范圍。

2.4 CD4和HIV-RNA的變化 兩組人群ART后CD4均上升，治療組CD4在治療48周時387（110-848）cells/μl，96 周時 428 （21-918）cells/μl，組內(nèi) 48周、96周隨訪點有差異 （P值 0.035，0.043）；對照組CD4+在治療48周時356 （97-788）cells/μl，96 周時 411 （135-827）cells/μl， 組內(nèi) 48周、96 周隨訪點有差異（P 值 0.039，0.041）；但兩組CD4值在48周和96周時比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組人群ART后HIV-RNA均下降，治療組在48周時有兩例高于檢測下限，分別為2.0×103copies/ml和 1.3×103copies/ml， 但在 96周時HIVRNA均＜20 copies/ml；對照組HIV-RNA在治療48周時有及96周HIV-RNA＜20 copies/ml；兩組治療48周時P＜0.035，但96周時無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

2.5 96周eGFR的變化 兩組人群96周治療期間eGFR的動態(tài)變化如下文所示。治療組基線eGFR的為 114（79-119）ml/min/1.73m2，96 周 eGFR 時為115ml/min/1.73m2； 基 線及治 療 后 12、24、36、48、72、96周各隨訪點之間的eGFR差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 對照組基線時 eGFR 為 116（69.7-120）ml/min/1.73m2，96 周時 eGFR 為 119ml/min/1.73m2；基線及治療后 12、24、36、48、72、96 周各隨訪點之間的eGFR亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組在48周、96周隨訪點eGFR低于對照組，（P值分別為 0.035，0.039），有差異，兩組在 12 周、24 周、36周、72周隨訪點eGFR無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組在96周治療期間的eGFR均在正常范圍，沒有1例eGFR從基線開始下降到基線的25%導致腎臟損傷。

3 討論

2002年首次報道一例服用TDF的AIDS患者在服藥期間出現(xiàn)Fanconi綜合征一種近曲小管功能異常性疾病，包括腎小管性蛋白尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿、葡萄糖尿合并腎性尿崩癥、代謝性酸中毒以及急性腎功能衰竭的現(xiàn)象。隨著TDF的廣泛應用，各種臨床觀察的隊列研究對TDF的腎功能影響不同。

本研究入選年齡18-65歲，腎功能正常，患者無明顯心、腎和肝病者，無其他嚴重的機會性感染或腫瘤和結(jié)核病，無其它損腎藥物服用史的HIV/AIDS的人群，用含TDF和不含TDF的ART兩組基線特點在年齡、性別、民族、BMI、尿蛋白陽性率、CD4、病毒載量、Cr、RBP、血 Ca、k、P、及 eGFR 比較無統(tǒng)計學差異。兩組在96周ART治療CD4明顯上升，但兩組無統(tǒng)計學差異；兩組HIV RNA在48周有統(tǒng)計學差異，但在96周已無統(tǒng)計學差異。結(jié)果顯示TDF在中國HIV感染ART一線選擇具有良好的抗病毒活性，與美國衛(wèi)生部和歐洲AIDS臨床學會推薦TDF作為治療HIV感染的一線用藥一致。

本研究兩組人群基線有尿蛋白和尿糖陽性患者的在ART 8周后均轉(zhuǎn)陰性；在96周ART期間兩組尿糖、尿蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白及血中的鉀、鈣磷各隨訪點無統(tǒng)計學差異。兩組肌酐值在各隨訪點均在正常范圍，治療組肌酐值各隨訪點無統(tǒng)計學差異，對照組36、48、72、96周組內(nèi)和與TDF組比較有統(tǒng)計學差異，對照組肌酐值隨著治療時間延長有所下降。兩組在48周96周隨訪點比較eGFR有統(tǒng)計學差異，TDF組稍高于對照組，但eGFR均在正常范圍，其他隨訪點無統(tǒng)計學差異，未出現(xiàn)1例eGFR較基線下降幅度≥25%的患者。結(jié)果顯示該研究治療組eGFR由114（79-119）ml/min/1.73m2到 96周 eGFR 時為 115ml/min/1.73m2；說明TDF在96周的ART治療腎功能影響不大。對于中國HIV初治一線人群，李寧等[5]在包含722例基線eGFR＞90ml/min(絕對值，未用1.73m2標準化）的患者的隊列研究中（TDF組364例，對照組358例）發(fā)現(xiàn)，截至48周時，TDF組eGFR由115.1ml/min變?yōu)?16.6ml/min，差異無統(tǒng)計學意義，與對照組比較差異亦不明顯。該研究96周與李寧的48周的研究結(jié)論一致。

另一項Mocroft等[6]在初治患者中進行的TDF與其他核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑比較的研究顯示，TDF并不會增大腎功能惡化的風險。針對該問題進行的薈萃分析中，研究者合并分析了17項研究，結(jié)果顯示使用含TDF的治療方案與對照組（不含TDF）相比，會引起更大幅度的eGFR下降（3.92ml·min-1·1.73m-2，95%CI 2.13-5.70ml·min-1·1.73m-2)，也會導致ARF風險的升高 （風險差異0.7%，95%CI 0.2%-1.2%）。同時。研究發(fā)現(xiàn)使用TDF并不會導致顯性蛋白尿，低磷血癥或骨折風險的升高。

但在ROE等[7]的單中心對列研究人群因為同時合并機會性感染和慢性其他疾病的病人，ARF在HIV感染者中的發(fā)生率為5.7%，其中大多數(shù)發(fā)生在啟動ART后的3個月內(nèi)，這往往是藥物還沒有達到完全療效的時間，治療3個月后可使ARF的發(fā)病率顯著降低，維持在1.1/100人年水平。這提示對于存在ART高危因素（嚴重免疫缺陷，基線腎功能障礙及機會性感染等）的患者應該及時啟動ART以降低ARF的風險。其他研究顯示年齡的增加、低CD4、低體重、合并高血壓、糖尿病、乙肝、丙肝及曾經(jīng)用過腎損害的藥物等是HIV易于發(fā)生腎毒性的高危因素[8]。

近期抗HIV藥物不良反應研究（Data Collection on Adverse events of Anti-HIV Drugs，D：A：D研究）中含23905例患者的前瞻性隊列研究結(jié)果表明，TDF對eGFR的影響可能存在累積效應，平均每多用1年會使慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD)的發(fā)生率增加14%。未使用TDF患者CKD發(fā)病率僅為0.84例/1000人年，TDF用藥5年后會使CKD發(fā)病率升至此前的1.94倍，而在用藥超過6年的人群中，CKD的發(fā)病率增至4.84例/1000人年[9]。

基于國內(nèi)外的研究，中國專家共識推薦意見[10]：HIV/AIDS在抗病毒前必須檢測尿常規(guī)、血肌酐和eGFR，治療后每3-6月檢測這些指標。eGFR＜60mL/min或出現(xiàn)尿蛋白的HIV感染者 (包括初治患者和經(jīng)治患者)，應避免使用TDF及其他可引起腎損傷的藥物(如非甾體類抗炎藥)；對于使用TDF患者，當出現(xiàn)eGFR較基線下降幅度≥25%或eGFR＜60ml/(min·1.73m2)，應停用 TDF；當 ABC 或AZT不可及或不適用時，可考慮采用二聯(lián)簡化治療方案(如：LPV/r+3TC 或 LPV/r+RAL)。

本組研究有一定的限制：⑴治療組（含TDF）和對照組（不含TDF）的HIV/AIDS的ART研究人群基線范圍小，均無合并其他慢性疾病和機會性感染，且入組時eGFR＞均70ml/min，不能完全評估所有的HIV/AIDS使用TDF的腎功能影響；⑵隨訪觀察時間還短，只有96周，目前認為，發(fā)生腎小管損傷的風險與TDF的療程及血藥濃度相關；⑶研究觀察例數(shù)太少；⑷年齡60歲以上小于65歲兩組才各有3例。未來研究需擴大人群，HIV/AIDS病人合并各種機會性感染時含TDF的ART腎毒性；隨著艾滋病抗病毒時間的延長，年齡的增大，各種慢性疾病的發(fā)生和加重，更需要大規(guī)模長期的前瞻性對列研究，來評價TDF對HIV/AIDS病人的腎功能影響，為TDF長期使用的安全性提供依據(jù)，有助于改善中國HIV/AIDS患者的預后和生存質(zhì)量。