董俊杰，陳美珍，余 力，韓文勝

(1.浙江省臺州醫(yī)院超聲科；2.麻醉科，浙江 臺州 317000)

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠是指有過剖宮產(chǎn)史的女性在再次妊娠時，孕囊在子宮瘢痕處著床，若未得到及時的治療，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛會和子宮肌層發(fā)生粘連、植入，病情嚴(yán)重的患者甚至可穿透子宮，引發(fā)子宮破裂、大出血等危急并發(fā)癥，兇險程度不亞于宮外孕[1-2]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，瘢痕妊娠的發(fā)生率也呈現(xiàn)著不斷增長的趨勢，且逐漸趨于年輕化。對于該病的發(fā)病機(jī)制仍不明確，臨床上的治療方案也多種多樣，但目前仍未找到一種安全性高、易于被醫(yī)患所接受的有效處理方式。聚桂醇是臨床上較為常用的硬化劑，既往多用于食管靜脈曲張破裂出血的硬化治療中，具有較高的安全性，基于其藥理機(jī)制，有學(xué)者也發(fā)現(xiàn)該藥物適用于瘢痕妊娠患者，但目前臨床上的應(yīng)用報道仍較少[3-4]。因此，本研究通過回顧性分析146例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的臨床資料，探討經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺聚桂醇注射聯(lián)合清宮術(shù)用于此類患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析浙江省臺州醫(yī)院2014年6月至2017年5月收治的146例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)明顯升高，并通過超聲診斷確診：宮腔和宮頸管內(nèi)無妊娠囊，附件無包塊，妊娠囊或包塊處于剖宮產(chǎn)瘢痕處或者子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平處，妊娠囊或包塊和膀胱厚壁中間的子宮肌層存在缺損，通過彩色多普勒血流成像顯示孕囊滋養(yǎng)層周邊存在高速、低阻的環(huán)狀血流信號；②瘢痕妊娠分級0～2級；③耐受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①大出血；②孕囊、團(tuán)塊向漿膜層凸起；③合并語言障礙、精神類疾病者；④不耐受研究方法。其中68例在子宮動脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)，作為對照組；78例經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺聚桂醇注射后再行清宮術(shù)，作為觀察組。所有參與研究的患者在知情同意下進(jìn)行，并且獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2方法

對照組在子宮動脈栓塞術(shù)后，48～72小時行清宮術(shù)；觀察組在經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺聚桂醇注射后，4～20小時行清宮術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均進(jìn)行常規(guī)婦科檢查，以及血尿常規(guī)、凝血功能、心電圖、肝腎功能檢查等。

經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺聚桂醇：術(shù)前叮囑患者排空膀胱，采取截石位，常規(guī)消毒鋪巾；使用百勝M(fèi)yLab90彩色多普勒超聲診斷儀，觀察瘢痕妊娠包塊的位置、大小以及生長方向等，以及包塊附近的血流變化、宮漿膜層和占位之間的肌層厚度等；經(jīng)陰道探頭頻率為3～9MHz，并配備造影匹配的成像技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下，使用一次性穿刺針(21G)進(jìn)行陰道穿刺，穿刺針應(yīng)沿著宮頸前壁直至宮前壁峽部，然后在孕囊周圍及周邊肌層注射聚桂醇硬化劑(規(guī)格10mL:0.1g，國藥準(zhǔn)字H20080445)，直至超聲圖像下顯示周邊血流減少，孕囊環(huán)狀或者片狀得到強(qiáng)化后，則停止注射。

清宮術(shù)：建立靜脈通路后，常規(guī)擴(kuò)張宮頸口，使用卵圓鉗鉗出前峽部孕囊和組織物，仔細(xì)清理宮腔，手術(shù)完成后，注射適量縮宮素，并密切觀察24h，若無明顯出血情況則可出院。

兩組術(shù)后當(dāng)天均給予屈螺酮炔雌醇片(規(guī)格：屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg，國藥準(zhǔn)字J20080085)預(yù)防宮腔粘連，1片/d，連用21d；術(shù)后第1d及每隔7d復(fù)查血β-hCG直至恢復(fù)正常，并于術(shù)后1周、1月時復(fù)查B超觀察宮腔恢復(fù)情況。

1.3觀察指標(biāo)

于術(shù)后21d時，評價臨床療效[5]，有效：血β-hCG值得到正?；謴?fù)，孕囊正常排出；無效：血β-hCG表達(dá)、包塊仍持續(xù)增加，或合并內(nèi)出血。記錄并比較兩組出血量、病灶吸收時間、血β-hCG恢復(fù)正常時間、住院時間及術(shù)后不良反應(yīng)等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

項目觀察組(n=78)對照組(n=68)t/χ2P年齡(歲)35.87±4.2936.12±4.200.3550.723孕次(次)3.03±0.782.98±0.820.3770.707停經(jīng)時間(d)61.23±12.3060.89±12.630.1650.870血β-hCG(U/L)28 993.45±372.3129 022.12±365.920.4680.641瘢痕妊娠分級 0級15(19.23)10(14.71)0.5240.469 1級42(53.85)41(60.29)0.6160.433 2級21(26.92)17(25.00)0.0700.792

2.2兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組有效率為91.03%(71/78)，無效率為8.97%(7/78)，對照組有效率為86.76%(59/68)，無效率為13.23%(9/68)，兩組比較無顯著差異(χ2=0.676，P=0.411)。

2.3兩組患者臨床指標(biāo)比較

兩組患者出血量比較無顯著差異(P>0.05)，但觀察組病灶吸收時間、血β-hCG恢復(fù)正常時間、住院時間均明顯短于對照組，治療費(fèi)用明顯少于對照組(均P<0.05)，見表2。

項目觀察組(n=78)對照組(n=68)tP出血量(mL)58.94±13.6059.20±13.540.1150.908病灶吸收時間(d)18.19±2.4023.62±2.0314.6400.000血β-hCG恢復(fù)正常時間(d)18.23±2.1922.09±2.4510.0520.000住院時間(d)2.84±0.454.20±0.7813.1030.000治療費(fèi)用(元)4 393.34±259.215 201.23±277.2318.1870.000

2.4兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

觀察組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.41%，顯著低于對照組的22.06%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較[n(%)]

3討論

3.1子宮瘢痕妊娠治療概述

子宮瘢痕妊娠是臨床上一種少見的特殊的異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期潛在并發(fā)癥，早期無特異性臨床表現(xiàn)形式，具有較高的隱匿性，對于該病的發(fā)病機(jī)制尚未得到明確闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為和切口愈合不良、剖宮產(chǎn)對子宮切口部位的內(nèi)膜、肌層的損傷、瘢痕過大過寬等存在著密切關(guān)系[6-7]。

目前對于該病的治療仍處于探索階段，雖然治療方案較多，但仍未有一種明確統(tǒng)一的方式。隨著醫(yī)療觀念的不斷轉(zhuǎn)變，對于子宮瘢痕妊娠的治療也從以往的全子宮切除過渡到保守治療，盡量保留患者的生育功能。其中較為多用的方式包括經(jīng)腹部或者腹腔鏡切除妊娠包塊、甲氨嘌呤藥物治療、子宮動脈栓塞并聯(lián)合清宮術(shù)等，但各種方式均具有一定局限性[8]。其中子宮動脈栓塞費(fèi)用較高，若術(shù)中出血血管破裂等，后果十分嚴(yán)重，且對手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)設(shè)備要求較高，難以在基層醫(yī)院開展[9]。而單純的清宮術(shù)難以徹底清除宮腔內(nèi)的妊娠物，且容易增加宮腔粘連、感染、大出血的并發(fā)癥，影響預(yù)后[10]。

3.2聚桂醇治療的應(yīng)用

在靜脈、血管腔內(nèi)注射聚桂醇后，可直接對血管內(nèi)皮造成損失，促使血栓形成并在注射部位血管內(nèi)發(fā)生粘附，產(chǎn)生無菌性炎性病變、組織纖維化、纖維化條索等，替代病理性血管，令病理性血管得到永久閉塞，最終達(dá)到硬化目的，目前聚桂醇的安全性已獲得國際醫(yī)療界的公認(rèn)[11-12]。此外，有學(xué)者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在子宮肌瘤患者射頻消融不全或消融后發(fā)生新生血管的患者中，輔助聚桂醇硬化治療效果顯著，且不會對卵巢血供造成影響，安全性高[13]。在上述研究的啟發(fā)下，本研究將聚桂醇注射液通過經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)的方式，于孕囊周圍及周邊肌層注射并聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠。

3.3聚桂醇聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠效果

臨床中已有相關(guān)學(xué)者研究采用聚桂醇穿刺注射對子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行治療。但是，對于其機(jī)制及具體療效相關(guān)指標(biāo)尚不明確。為此，本研究采用經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺聚桂醇注射聯(lián)合清宮術(shù)對78例患者進(jìn)行治療。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的治療有效率分別為91.03%、86.76%，均得到較好的恢復(fù)，且出血量比較也無顯著差異(P>0.05)，也提示超聲引導(dǎo)穿刺聚桂醇不會增加出血量。Kurnicki等[14]報道也指出，聚桂醇注射液在使用后僅會令局部小面積的血管閉合，不會對遠(yuǎn)處血管造成損傷。因此雖然子宮血供豐富，血管交通網(wǎng)密集，但聚桂醇注射液并不會損失到子宮動靜脈、卵巢血管等，且通過陰道超聲引導(dǎo)，具有較高的可視性，也可避免穿刺部位錯誤所造成的不必要的出血。但在本研究中，兩組病灶吸收時間、血β-hCG恢復(fù)正常時間、住院時間、治療費(fèi)用的比較上具有明顯差異(P<0.05)，顯示出聚桂醇注射液可促進(jìn)病灶吸收，縮短血β-hCG恢復(fù)時間、住院時間等，通過分析是由于使用聚桂醇后，可令病理性血管發(fā)生阻塞，達(dá)到硬化作用，誘導(dǎo)胚胎組織和絨毛變性壞死，并結(jié)合清宮術(shù)發(fā)揮相互協(xié)同作用，進(jìn)一步提高療效，且該方式價格便宜、操作簡單、對設(shè)備的要求較低，更易被醫(yī)患所接受。張淑珍等[15]報道在61例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中應(yīng)用超聲介入下注射聚桂醇中也顯示，術(shù)后血β-hCG恢復(fù)時間較快，不影響月經(jīng)恢復(fù)時間，是一種安全可靠的治療方案。

且本研究中經(jīng)超聲引導(dǎo)聚桂醇注射的患者術(shù)后宮腔感染、子宮穿孔、宮腔粘連、大出血的總發(fā)生率明顯比栓塞聯(lián)合清宮術(shù)的患者低(P<0.05)，也顯示出經(jīng)超聲引導(dǎo)聚桂醇注射安全性更高，考慮和在操作均在經(jīng)陰道超聲的引導(dǎo)下完成，具有可視性，更有助于減少子宮殘留、穿孔等發(fā)生率。但該方式對患者再次妊娠時子宮下段的伸展情況等方面仍需進(jìn)一步延長隨訪時間深入研究。

綜上所述，在子宮瘢痕妊娠患者中應(yīng)用經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺聚桂醇注射聯(lián)合清宮術(shù)效果顯著，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，適用于基層醫(yī)院，值得應(yīng)用推廣。