汪燕凌，袁曉莉

(四川省成都市西區(qū)醫(yī)院產(chǎn)科，四川 成都 400000)

胎膜早破是指在妊娠時間<37周時孕婦胎膜結(jié)構(gòu)發(fā)生自行破裂的一類并發(fā)癥。近年來，由于臨床陰道感染率的增長，胎膜早破的發(fā)病率升高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前在美國胎膜早破的發(fā)生率大約為3%，在中國為3.0%～24.3%[1]。胎膜早破會導(dǎo)致早產(chǎn)，增加宮內(nèi)炎癥感染率[2]，引發(fā)胎兒腦室出血[3]，嚴(yán)重影響孕婦的健康和胎兒的正常發(fā)育。臨床上對未足月胎膜早破患者通常給予保胎治療，治療胎膜早破的藥物包含糖皮質(zhì)激素、宮縮抑制劑、抗生素等。目前，保胎治療對胎膜早破患者分娩結(jié)局的影響仍不明確。雖然有研究發(fā)現(xiàn)宮縮抑制劑可增加胎膜早破早產(chǎn)兒的Apgar評分，但Lorthe等[4]的文獻研究表明，應(yīng)用宮縮抑制藥物不會降低胎膜早破者的延遲分娩時間及新生兒并發(fā)癥。因此，分析胎膜早破的治療方案具有重要價值。另外，胎膜早破患者通常會伴有不同程度的炎癥[5]，其會加重胎膜早破的病情，引發(fā)胎兒血管炎，甚至?xí)?dǎo)致胎兒死亡。在臨床治療胎膜早破的同時需減輕患者的絨毛膜羊膜炎病情。既往研究發(fā)現(xiàn)，血核因子-κB P65(nucler transcription factor-κB P65，NF-κB P65)和髓系細胞觸發(fā)受體(triggering Receptor Expressed Mycloid Cells-1，TREM-1)水平同胎膜早破患者的炎癥嚴(yán)重程度呈明顯的正向相關(guān)性[6]。本院在抗B族鏈球菌(group B streptococci，GBS)類抗生素的基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂和利托君輔助治療早產(chǎn)胎膜早破患者，取得一定的成效，具體研究結(jié)果現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機選取四川省成都市西區(qū)醫(yī)院產(chǎn)科自2016年1月至2017年9月就診的早產(chǎn)胎膜早破患者共有70例，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①全部患者均符合早產(chǎn)胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②孕齡32～36周；③單胎妊娠者；④患者的心率在正常范圍內(nèi)；⑤患者及其家屬均簽訂知情同意協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①患者年齡>40歲；②伴有妊娠期并發(fā)癥、心血管疾病和腫瘤者；③伴有其他炎性疾病者；④對研究藥物具有過敏史者；⑤存在器質(zhì)性病變者；⑥胎兒畸形和宮內(nèi)生長受限者。設(shè)計雙盲試驗，根據(jù)隨機列表法將全部患者進行分組，包含對照組(35例)與試驗組(35例)。在試驗組中，患者的年齡21～37歲，平均為(29.65±5.11)歲；平均孕齡為(34.12±2.73)周；初產(chǎn)婦共19例，經(jīng)產(chǎn)婦共16例。在對照組中，患者的年齡22～37歲，平均為(28.93±5.07)歲；平均孕齡為(34.00±2.81)周；初產(chǎn)婦共20例，經(jīng)產(chǎn)婦共15例。兩組患者的年齡和孕齡等一般資料均沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

綜合評估產(chǎn)婦的胎位和胎兒體征等狀況，對照組的患者在抗GBS類抗生素的基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂(國藥準(zhǔn)字H20033861)進行輔助治療，將20mL濃度為25%的硫酸鎂與100mL濃度為5%的葡萄糖溶液混勻，并調(diào)節(jié)靜脈滴注速度，確保在0.5h內(nèi)注完，再將60mL濃度為25.00%的硫酸鎂同500mL濃度為5%的葡萄糖溶液混勻，加入微量泵中靜滴，調(diào)節(jié)流速確保在10h內(nèi)注完。當(dāng)患者的宮縮成功抑制后可停止給予硫酸鎂。同時，患者靜脈注射紅霉素(國藥準(zhǔn)字H11020824)，用量為250mg/6h，靜脈注射氨芐西林(國藥準(zhǔn)字H19993033)，用量為2g/6h，在48h后口服紅霉素堿(國藥準(zhǔn)字H44022112)，用量為333mg/8h，口服阿莫西林(國藥準(zhǔn)字H31022901)，用量為250mg/8h。試驗組的患者在抗GBS類抗生素的基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂和利托君輔助治療。抗GBS類抗生素和硫酸鎂的用法用量同對照組，患者同時給予利托君(國藥準(zhǔn)字H20067444)，將100mL利托君同500mL濃度為5%的葡萄糖溶液混勻，加入微量泵中靜滴，調(diào)節(jié)起始流速為5 滴/min，可按照患者病情調(diào)節(jié)流速。

1.3觀察指標(biāo)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄并比較兩組患者的療效、宮縮抑制時間、不良反應(yīng)比例、血NF-κB P65和TREM-1水平。本研究中的宮縮抑制時間是指患者自用藥至宮縮明顯抑制的間隔時間?；颊叩寞熜гu價標(biāo)準(zhǔn)如下，①顯效：治療7日內(nèi)患者腹部疼痛消失，子宮收縮被抑制，且無陰道流血，可順利妊娠；②有效：治療7日內(nèi)，患者的子宮收縮和腹痛程度明顯改善；③無效：治療7日后患者的子宮收縮程度沒有改善，陰道出血水平?jīng)]有改善甚至增加，且發(fā)生宮口擴張。血 NF-κB P65和TREM-1水平的檢測方法如下，采集患者的靜脈血5mL，加入紅細胞裂解液混勻并離心，提取白細胞的RNA，并應(yīng)用定量RT-PCR技術(shù)檢測靜脈血中的TREM-1和 NF-κB P65水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本試驗中的所有數(shù)據(jù)均使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0處理與分析，計量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，采用卡方檢驗；療效的等級資料以(百分率)表示，采用秩和檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)上的意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的治療總有效率狀況

試驗組患者的治療總有效率為91.43%，明顯高于對照組的71.43%，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表1。

表1兩組患者的治療總有效率狀況[n(%)]

Table 1 Total treatment efficiency of patients in two groups[n(%)]

2.2兩組患者的宮縮抑制時間狀況

試驗組患者的宮縮抑制時間顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)宮縮抑制時間(d)試驗組352.33±0.62對照組354.75±0.86t13.504P<0.001

2.3兩組患者在治療前后的血NF-κB P65和TREM-1水平

治療前，兩組患者的血NF-κB P65和TREM-1水平無顯著性差異(均P>0.05)，治療后，兩組患者的血NF-κB P65和TREM-1水平均比治療前顯著降低(均P<0.05)，但治療后試驗組患者的血NF-κB P65和TREM-1水平均較對照組顯著降低(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者在治療前后的血NF-κB P65和TREM-1水平

2.4兩組患者的安全性狀況

兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異(均P>0.05)，見表4。

表4兩組患者的不良反應(yīng)比例狀況[n(%)]

Table 4 Proportion of adverse reactions in two groups[n(%)]

3討論

3.1利托君輔助治療的療效和對炎癥的調(diào)控作用

早產(chǎn)胎膜早破患者會導(dǎo)致子宮炎癥反應(yīng)，進一步引發(fā)胎兒宮內(nèi)感染，增加新生兒肺炎的發(fā)生率，影響新生兒質(zhì)量[8]。Joohee等[9]文獻研究表明，患者胎膜早破距分娩的時間間隔同胎兒炎癥疾病的發(fā)生率呈正向相關(guān)性，而在臨床治療的方向主要為抑制子宮的收縮，增加距離胎兒分娩的時間間隔，因此在臨床治療的同時應(yīng)降低母體子宮中的炎癥反應(yīng)程度，避免炎性因子由臍血進入胎兒器官。在本研究的結(jié)果中，試驗組患者的治療總有效率比對照組的明顯增加(P<0.05)，可知應(yīng)用抗GBS類抗生素聯(lián)合硫酸鎂和利托君輔助治療方案能有效提高早產(chǎn)胎膜早破患者的臨床療效。在程巧玲[10]的文獻研究中發(fā)現(xiàn)利托君和硫酸鎂的有效率為96.00%，明顯高于單純給予硫酸鎂的76.00%，這同本研究的結(jié)果相符。在本研究中，試驗組患者的宮縮抑制時間、治療后血NF-κB P65和TREM-1水平比對照組的明顯降低(均P<0.05)，可見應(yīng)用抗GBS類抗生素聯(lián)合硫酸鎂和利托君輔助治療方案能縮短患者的宮縮抑制時間，降低患者的炎癥反應(yīng)。在Carvajal等[11]的研究中也發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合利托君能有效抑制胎膜早破患者的宮縮反應(yīng)，和本研究結(jié)果一致，另有研究也發(fā)現(xiàn)利托君能延長先兆早產(chǎn)者的孕期[12]。血NF-κB P65和TREM-1水平能反映子宮中的炎癥程度，同其他研究相比，本研究在分析治療方案的療效的同時進一步分析其對子宮炎癥的影響，從療效和子宮炎癥兩方面進行臨床用藥的選擇。硫酸鎂屬于一類Ca2+通道拮抗劑，通過將較高水平的Mg2+運送到機體的子宮平滑肌細胞，阻礙Ca2+的內(nèi)流，降低平滑肌的收縮功能，抑制子宮收縮。另一方面，該物質(zhì)能夠激活子宮平滑肌細胞內(nèi)的ATP酶，催化ATP轉(zhuǎn)化為ADP，抑制肌漿蛋白的磷酸化作用。而利托君為一種腎上腺素β2受體激動劑，能夠作用于子宮肌層細胞膜的相應(yīng)受體，介導(dǎo)細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，促使腺苷環(huán)化酶活化，催化cAMP合成，從而阻礙內(nèi)質(zhì)網(wǎng)向細胞漿中釋放Ca2+，抑制子宮平滑肌中肌動蛋白和肌球蛋白作用。

3.2利托君輔助治療的安全性

在本研究的結(jié)果中，兩組患者的不良反應(yīng)比例沒有統(tǒng)計學(xué)的差異(均P>0.05)，可見應(yīng)用抗GBS類抗生素聯(lián)合硫酸鎂和利托君輔助治療方案不會增加并發(fā)癥率。硫酸鎂能在一定程度上保護胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能。大量Mg2+會影響機體的神經(jīng)中樞、心律和呼吸功能，因此在本研究中硫酸鎂采用改良靜脈滴注模式，在給予中劑量的硫酸鎂后長時間持續(xù)輸注低濃度硫酸鎂，保證溫和持續(xù)性地發(fā)揮藥效，從而保證治療的安全性。另外，因利托君能夠同患者的心臟等其他組織中的相應(yīng)受體結(jié)合，會促進血管擴張，從而會影響患者的心率，影響胎盤的血液供給和肝臟代謝功能，存在高血糖的風(fēng)險性[13]。因此，在本研究中將利托君改為靜脈持續(xù)滴注給藥，這同口服給藥相比能降低血藥濃度，降低患者不良反應(yīng)率，潘曉歡等于2016年的研究中采用利托君靜脈滴注治療結(jié)果患者無嚴(yán)重不良反應(yīng)，和本研究相符。另外，由于在本研究中研究對象的孕齡為32～36周，孕齡偏高，而考慮到糖皮質(zhì)激素對新生兒體質(zhì)量和頭圍的影響，因此相比其他研究沒有給予糖皮質(zhì)激素，為保證新生兒的出生質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。由于目前對早產(chǎn)胎膜早破的臨床治療方案仍然未明確，對糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用以及不同藥物的配伍方案存在較大爭議，今后應(yīng)加大對動物模型研究的力度，分析不同方案的療效和安全性。

綜上所述，利托君能有效提高早產(chǎn)胎膜早破患者的臨床療效，縮短患者的宮縮抑制時間，降低患者的炎癥反應(yīng)。