王佳明，陳莉鋒，沈鶴萍，王晏鵬

(浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院婦科，浙江 杭州 310014)

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷(CSD)的發(fā)生率逐漸增加，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長、盆腔痛、經(jīng)期疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生周期性月經(jīng)淋漓不盡、點滴出血等異常子宮出血(AUB)，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量[1]。對該病的早期有效診斷有助于及時實施干預(yù)措施，對改善患者生活質(zhì)量具有重要意義。目前常用的診斷CSD方法為陰道超聲和宮腔鏡檢查。陰道超聲能夠較好地測量憩室的大小及殘余肌層的厚度，對峽部肌層缺陷的評估顯示了良好的價值，但對CSD診斷的敏感性和特異性尚不能令人滿意[2]。門診宮腔鏡采用4.5～5.0mm外鞘檢查，具有無需擴宮、簡便易行的優(yōu)點。為了分析陰道超聲及門診宮腔鏡檢查對CSD的評估價值，本研究分析了2015年1月至2017年12月間浙江省人民醫(yī)院CSD患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月至2017年12月浙江省人民醫(yī)院收治的383例育齡期CSD患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)宮腔鏡手術(shù)證實為CSD。383例患者年齡20～45歲，平均(33.91±4.82)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均(1.38±0.52)次；經(jīng)期3～23天，平均經(jīng)期(8.00±4.55)天。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為20～45歲；2個月內(nèi)于月經(jīng)周期第9～12天進(jìn)行陰道超聲檢查及宮腔鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或流產(chǎn)婦女；凝血功能異常者；圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后者。

1.2檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1陰道超聲

采用LOGIQ P6 PRO彩色多普勒超聲儀(美國GE公司生產(chǎn))進(jìn)行陰道超聲檢查，陰道探頭頻率為5～10MHz。檢查前指導(dǎo)患者排空膀胱，腔內(nèi)B超探頭經(jīng)陰道穹窿多方位掃查子宮、附件、盆腔等情況。重點關(guān)注剖宮產(chǎn)切口部位的子宮肌層、內(nèi)膜線中有無宮腔線連續(xù)性中斷和積液回聲，若存在上述情況即可診斷為CSD。記錄積液的透聲情況，并測量暗區(qū)頂端與宮腔線間的垂直距離作為CSD的深度，CSD頂端距離漿膜的距離作為殘余肌層厚度。

1.2.2門診宮腔鏡

檢查前囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，采用宮旁神經(jīng)阻滯或靜脈全麻，使用德國STORZ公司生產(chǎn)的30°硬性宮腔鏡，直徑6mm，在100mmHg膨?qū)m壓力下直接將宮腔鏡放入宮頸管連續(xù)灌流沖洗，待視野基本清晰后，緩慢進(jìn)入宮頸管、子宮下段，檢查宮頸管內(nèi)有無黏液血絲、宮頸管息肉、子宮前壁下段有無凹陷等，若前壁下段存在凹陷則診斷為CSD，需確定凹陷部位有無血性分泌物，以宮腔鏡恰好通過處的宮頸管內(nèi)徑作為6mm參照，在宮腔鏡直視下估算CSD大小，觀察凹陷表面有無黏液血絲附著、有無黏膜蒼白缺損、有無黏膜灶性出血點和黏膜下來源黏性血絲等表現(xiàn)。然后關(guān)閉宮腔鏡進(jìn)水通道，觀察在膨?qū)m壓力逐漸降低的情況下，上述表現(xiàn)有無變化。再打開進(jìn)水通道恢復(fù)膨?qū)m壓力，進(jìn)入宮腔檢查，觀察宮角及輸卵管開口情況，宮腔內(nèi)膜形態(tài)和厚度、腺體開口，有無宮腔贅生物、宮腔粘連及子宮內(nèi)膜下血管情況，尤其注意宮腔有無出血灶及贅生物有無出血表現(xiàn)。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計陰道超聲和門診宮腔鏡對CSD的檢出率。比較不同AUB癥狀患者的臨床特征，其中經(jīng)期為月經(jīng)出血日至出血(包括AUB)完全干凈，AUB癥狀定義為剖宮產(chǎn)后新發(fā)周期性月經(jīng)淋漓不盡、點滴出血且經(jīng)期≥9d。觀察宮腔鏡下AUB分型和特征，其中經(jīng)血潴留型表現(xiàn)為血液或黏液血絲積聚于CSD，經(jīng)宮腔鏡連續(xù)灌流可輕易沖洗干凈，CSD表面可見內(nèi)膜覆蓋；原位出血型表現(xiàn)為血液或黏液血絲積聚于CSD，宮腔鏡下可見CSD表面灶性出血或來自黏膜下的黏性血絲，難以通過沖洗完全消除，伴有黏膜的蒼白缺損表現(xiàn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1陰道超聲和門診宮腔鏡的CSD檢出率比較

383例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，經(jīng)陰道超聲檢出CSD 206例(53.79%)，宮腔鏡檢出CSD 365例(95.30%)，兩種檢查方法的CSD檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=173.921，P<0.05)；陰道超聲測量CSD深度為(6.30±2.92)mm，宮腔鏡測量CSD深度為(9.93±4.45)mm，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.347，P<0.05)。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)、經(jīng)期天數(shù)的增加和AUB癥狀的發(fā)生，CSD的宮腔鏡檢出率和陰道超聲檢出率均明顯提高(P<0.05)，見表1。且剖宮產(chǎn)次數(shù)≤2次、經(jīng)期≤12天和無AUB癥狀患者的門診宮腔鏡檢出率明顯高于B超檢出率(χ2值分別為175.034、180.724、183.059，均P<0.05)。

表1 陰道超聲和門診宮腔鏡的CSD檢出率比較[n(%)]

2.2有無AUB癥狀患者的臨床特征比較

從患者的基本情況來看，有AUB癥狀者和無AUB癥狀者在年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；在經(jīng)期、陰道超聲CSD檢出率、陰道超聲測量CSD深度、殘余肌層厚度、宮腔鏡CSD檢出率、宮腔鏡測量CSD深度方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

臨床特征有AUB癥狀(n=103)無AUB癥狀(n=280)χ2/tP年齡(歲)33.50±4.4134.06±4.881.0250.312剖宮產(chǎn)次數(shù)(次)1.43±0.551.36±0.461.0910.297經(jīng)期(天)13.35±4.566.98±1.96519.7540.000陰道超聲CSD檢出率95(92.23)111(39.64)30.9050.000陰道超聲測量CSD深度(mm)7.17±2.975.55±2.6616.9690.000殘余肌層厚度(mm)2.97±1.403.95±1.8619.2690.000宮腔鏡CSD檢出率103(100.00)262(93.57)6.9840.008宮腔鏡測量CSD深度(mm)12.76±4.408.81±3.9868.9140.000

2.3 AUB的宮腔鏡分型及特征

在103例存在AUB癥狀的患者中，經(jīng)宮腔鏡確診經(jīng)血潴留型34例，原位出血型69例。

3討論

3.1門診宮腔鏡提高了CSD的檢出率

近年來，隨著二胎政策的全面開放和剖宮產(chǎn)率的增加，人們對剖宮產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)注逐漸增加，CSD是剖宮產(chǎn)最常見的并發(fā)癥之一[3]。CSD主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長、陰道慢性出血、腹痛等癥狀，不僅導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重時影響患者再次妊娠[4]。因此，及早診斷對CSD患者來說尤其重要。目前陰道超聲是CSD檢查應(yīng)用最廣泛的方法，具有操作簡單、價格便宜、可重復(fù)性強的優(yōu)點。通過陰道超聲，可以觀察到剖宮產(chǎn)切口部位宮腔線連續(xù)中斷、積液、殘余肌層的厚度及CSD的深度情況。國外研究顯示，經(jīng)陰道超聲檢查24%～70%剖宮產(chǎn)術(shù)后婦女的子宮峽部可發(fā)現(xiàn)CSD[5]。本研究數(shù)據(jù)提示，陰道超聲對CSD的檢出率僅為53.79%，與Gonser等[5]學(xué)者的研究結(jié)果相近?？梢?，陰道超聲對于CSD的檢出率仍存在一定限制。

與陰道超聲相比，宮腔鏡可確定CSD大小、位置、方向，觀察子宮輪廓特征并測量子宮各部位厚度[6]。本研究100mmHg膨?qū)m壓力下運用宮腔鏡進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)高達(dá)95.30%的患者可發(fā)現(xiàn)CSD，宮腔鏡下測定的CSD深度明顯高于陰道超聲(P<0.05)，表明宮腔鏡檢查對CSD具有較高的診斷價值。宮腔鏡通常在80～100mmHg膨?qū)m壓力下進(jìn)行檢查操作，在此壓力下的子宮壁可進(jìn)一步向漿膜面膨出，有助于CSD的暴露，進(jìn)而有效減少CSD漏診[7]。同時，由于膨?qū)m壓力導(dǎo)致CSD擴張，宮腔鏡下測定的CSD深度大于陰道超聲檢查?？梢?，在診斷CSD方面，宮腔鏡較陰道超聲具有更高價值。

3.2門診宮腔鏡有助于AUB評估

AUB是指因CSD引起的異常陰道出血，臨床表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)月經(jīng)來潮后發(fā)生的點滴出血，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量和再生育健康。研究發(fā)現(xiàn)，25%～34%的CSD患者可出現(xiàn)AUB，AUB是CSD患者再次手術(shù)的主要原因之一[8]。陰道超聲可以測量CSD殘余肌層的厚度，對于因肌層薄弱及腔憩室較大引起經(jīng)血潴留型AUB有著提示意義，對于CSD引起的嚴(yán)重并發(fā)癥——孕晚期子宮破裂，同樣可提供及早的預(yù)防及風(fēng)險評估。本研究結(jié)果顯示，AUB患者陰道超聲和宮腔鏡CSD檢出率有所提高(P<0.05)，但是陰道超聲無法識別AUB的具體原因[8]。與陰道超聲相比，宮腔鏡可以準(zhǔn)確顯示子宮腔面形態(tài)，明確CSD大小、有無血液積聚、是否合并宮腔病變等細(xì)節(jié)，通過連續(xù)灌流沖洗，宮腔鏡還能進(jìn)一步區(qū)分出血為潴留經(jīng)血或原位出血，為AUB的分型提供重要依據(jù)。此外，宮腔鏡對觀察黏膜表面的細(xì)節(jié)特征更具有優(yōu)勢，可清晰顯示有無黏膜缺損、灶性出血、黏性血絲和出血來源情況，有利于明確AUB的病因。因此，本研究認(rèn)為，在檢查AUB方面，宮腔鏡較陰道超聲同樣更具優(yōu)勢。

宮腔鏡不僅能夠明確AUB的病因，避免誤診、誤治，還有助于指導(dǎo)AUB的治療方案。本研究經(jīng)宮腔鏡確診經(jīng)血潴留型34例，原位出血型69例，針對不同AUB分型提出了治療方案。對原位出血型而言，由于憩室自身出血導(dǎo)致AUB發(fā)生，推薦經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡途徑進(jìn)行后續(xù)治療[9-10]，徹底切除憩室表面缺損的上皮和出血灶，并重建子宮下段，通過完整修復(fù)缺陷，真正緩解原位出血型患者的AUB癥狀。對經(jīng)血潴留型而言，AUB的原因在于CSD的活瓣作用導(dǎo)致經(jīng)血排出延遲，可首選宮腔鏡下CSD成型手術(shù)[11]，通過切除活瓣提高引流效果，促進(jìn)經(jīng)血排出。對經(jīng)血潴留型的一部分患者，還可嘗試放置左炔諾宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，以期減少月經(jīng)量，從而達(dá)到治療AUB的目的。

綜上所述，門診宮腔鏡對CSD具有較高的診斷價值，可準(zhǔn)確評估AUB分型及病因，為治療方案提供可靠依據(jù)，值得臨床推廣。