李 霞，吳俊妍

(江蘇省張家港市婦幼保健所，江蘇 張家港 215600)

女性盆底功能障礙(female pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD)是一種婦科常見疾病，并且發(fā)病率逐年增高[1]，是女性妊娠及產(chǎn)后的并發(fā)癥，包括性功能障礙、盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁等，嚴(yán)重降低了婦女的生活質(zhì)量[2]。大量文獻表明，妊娠和分娩是FPFD發(fā)病明顯的病因[3-4]，但大部分研究均關(guān)注的是不同分娩方式對產(chǎn)婦盆底功能的影響[5-6]。本文主要研究孕產(chǎn)婦圍孕期體重變化及新生兒出生體重對盆底功能的影響。

1資料與方法

1.1資料來源

2015年6月至2016年9月在張家港婦幼保健所產(chǎn)后門診4 531例產(chǎn)婦于產(chǎn)后42～56天進行產(chǎn)后體檢，選取其中1 035例初產(chǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，產(chǎn)婦惡露已凈，認知能力正常，對其進行問卷調(diào)查及盆底功能篩查。根據(jù)孕前一年內(nèi)平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)分為兩組：孕前BMI<24kg/m2為A1組，孕前BMI≥24kg/m2為A2組；根據(jù)孕期增重分為兩組：孕期增重<15kg為B1組，孕期增重≥15kg為B2組(本實驗研究對象孕期平均增重為15kg)；根據(jù)產(chǎn)后42～56天體檢時BMI分為兩組：產(chǎn)后BMI<24kg/m2為C1組，產(chǎn)后BMI≥24kg/m2為C2組；根據(jù)新生兒出生體重分為兩組：新生兒出生體重<4 000g為D1組，新生兒出生體重≥4 000g為D2組。BMI=體重(kg)/[身高(m)]2。

1.2方法

由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生與產(chǎn)后42～56天產(chǎn)婦充分溝通，在知情同意的情況下進行病史詢問、體格檢查及盆底肌肉功能評估。評估前，醫(yī)生與產(chǎn)婦進行充分溝通，解除產(chǎn)婦思想顧慮，產(chǎn)婦排空膀胱后，取膀胱截石位，并進行陰道指檢，教會產(chǎn)婦正確收縮盆底肌肉，同時放松腹部或臀部肌肉。

盆底肌力測定：參照王曉光等2009年編寫的《中國婦女盆底功能障礙防治項目培訓(xùn)教材》，盆底肌肉纖維分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維。盆底肌力選用廣州杉山公司提供的法國產(chǎn)PHENIX USB 2盆底功能五大常規(guī)檢查儀檢測。Ⅰ類肌纖維肌力：患者收縮盆底肌肉Ⅰ類肌纖維，收縮曲線達到測試模塊40%的高度，持續(xù)收縮0秒為0級，持續(xù)收縮1秒為Ⅰ級，持續(xù)收縮2秒為Ⅱ級，持續(xù)收縮3秒為Ⅲ級，持續(xù)收縮4秒為Ⅳ級，持續(xù)收縮5秒或大于5秒為Ⅴ級；Ⅱ類肌纖維肌力：患者收縮盆底肌肉Ⅱ類肌纖維，收縮曲線達到測試模塊70%～90%的高度，持續(xù)0次為0級，持續(xù)1次為Ⅰ級，持續(xù)2次為Ⅱ級，持續(xù)3次為Ⅲ級，持續(xù)4次為Ⅳ級，持續(xù)5次或大于5次為Ⅴ級。肌力≥Ⅲ級為基本正常，肌力<Ⅲ級為肌力低下。

盆腔器官脫垂評估方法：對產(chǎn)后42～56天的產(chǎn)婦，運用盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)，分別對陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁的兩個解剖點及生殖孔長度、會陰體長度(見表1)，用“3×3格表”記錄具體數(shù)據(jù)。根據(jù)POP-Q評分定量描述盆腔器官脫垂程度，分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度(見表2)。(POP指由于盆底支持組織缺損或松弛而引起的盆腔臟器脫離正常的解剖位置。)

表1 盆腔器官脫垂評估指示點(POP-Q)

表2盆腔器官脫垂分度(POP-Q分類法)

Table 2 Grading of pelvic organ prolapse (POP-Q)

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)婦盆底肌肌力情況

對產(chǎn)后42～56天產(chǎn)婦分別檢測盆底肌肉Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維的肌力，具體結(jié)果如下。

2.1.1產(chǎn)婦Ⅰ類肌纖維肌力情況

由表3可見，孕期增重B1組Ⅰ類肌纖維肌力低下發(fā)生率為61.0%，B2組為69.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.283，P=0.007)；產(chǎn)后BMI C1組Ⅰ類肌纖維肌力低下發(fā)生率為61.9%，C2組為71.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.135，P=0.001)；孕前BMI A1組Ⅰ類肌纖維肌力低下發(fā)生率為65.0%，A2組為70.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.767，P=0.381)；新生兒出生體重D1組Ⅰ類肌纖維肌力低下發(fā)生率為64.7%，D2組為69.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.136，P=0.286)。

表3 產(chǎn)婦Ⅰ類肌纖維肌力情況比較[n(%)]

2.1.2產(chǎn)婦Ⅱ類肌纖維肌力情況

由表4可見，孕期增重 B1組Ⅱ類肌纖維肌力低下發(fā)生率為60.5%，B2組為68.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.397，P=0.011)；產(chǎn)后BMI C1組Ⅱ類肌纖維肌力低下發(fā)生率為61.5%，C2組為70.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.686，P=0.003)；孕前BMI A1組Ⅱ類肌纖維肌力低下發(fā)生率為64.3%，A2組為70.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.972，P=0.324)；新生兒出生體重D1組Ⅱ類肌纖維肌力低下發(fā)生率為63.9%，D2組為69.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.529，P=0.216)。

表4 產(chǎn)婦Ⅱ類肌纖維肌力情況比較[n(%)]

2.2產(chǎn)婦盆腔器官脫垂POP-Q評分情況

對產(chǎn)后42～56天產(chǎn)婦運用POP-Q進行陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂、子宮脫垂的評分，具體結(jié)果如下。

2.2.1產(chǎn)婦陰道前壁脫垂POP-Q評分情況

本研究所有產(chǎn)婦陰道前壁脫垂POP-Q評分結(jié)果范圍為0～Ⅲ度，分成0～Ⅰ度和Ⅱ～Ⅲ度兩個等級進行結(jié)果統(tǒng)計分析。由表5可見，孕前BMI組、孕期增重組和新生兒出生體重組陰道前壁POP-Q分度情況比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)，產(chǎn)后BMI組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表5 四組產(chǎn)婦陰道前壁脫垂POP-Q分度情況比較[n(%]

2.2.2產(chǎn)婦陰道后壁脫垂POP-Q評分情況

本研究所有產(chǎn)婦陰道后壁脫垂POP-Q評分結(jié)果范圍為0～Ⅰ度，分成0度和Ⅰ度兩個等級進行結(jié)果統(tǒng)計分析。由表6可見，四組產(chǎn)婦陰道后壁脫垂POP-Q分度情況比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，且總體陰道后壁脫垂POP-Q分度情況良好。

表6 產(chǎn)婦陰道后壁脫垂POP-Q分度情況比較[n(%)]

2.3子宮脫垂POP-Q評分情況

本研究所有產(chǎn)婦子宮脫垂POP-Q評分結(jié)果范圍為0～Ⅰ度，分成0度和Ⅰ度兩個等級進行結(jié)果統(tǒng)計分析。由表7可見，四組產(chǎn)婦子宮脫垂POP-Q分度情況均有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)。

表7 四組產(chǎn)婦子宮脫垂POP-Q分度情況比較[n(%)]

3結(jié)論

3.1妊娠和分娩對盆底組織的影響

女性骨盆底由多層肌肉和筋膜構(gòu)成，它封閉骨盆出口，主要作用為承托并保持盆腔臟器于正常的位置。妊娠過程中，隨著子宮重量增加、激素水平變化[7]、胎先露部對盆底組織的壓迫等[8]均會造成盆底組織松弛；在分娩過程中，盆底肌肉、韌帶、筋膜的機械損傷[8]，盆底神經(jīng)受壓迫和過度牽拉導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，破壞了盆底肌、膀胱頸及尿道支撐結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致陰道、子宮脫垂及尿失禁[9]，盆底去神經(jīng)、缺血-再灌注、缺陷軟組織重建等均是產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素[10]。陰道分娩對產(chǎn)后早期盆底肌的損傷程度更大，選擇性剖宮產(chǎn)對盆底肌損傷相對較小[11]，對產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)可有效降低POP發(fā)生率，提高產(chǎn)婦平均肌力評分[12]，選擇初產(chǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對象，盡可能地減少了分娩過程對盆底功能的損傷，間接反映了妊娠期相關(guān)因素對盆底功能的影響。

妊娠期間，孕婦體重增加包括胎兒、胎盤、羊水、子宮、乳房、血液、組織間液及脂肪沉積等。妊娠期孕婦腹部向前向下突起，腹腔壓力和盆腔臟器的重力作用點前移，直接指向盆底支持組織，再加上子宮體積和重量的逐漸增加，子宮在盆腔內(nèi)的位置漸漸變垂直，到孕晚期子宮幾乎變成了一個垂直器官，越來越大的壓力直接施加于盆底肌肉，此壓力引起盆底肌肉收縮的力度和時間代償性增加，而這種長時間超負荷的刺激，導(dǎo)致肌組織缺血、變性、萎縮，盆底肌肉收縮由代償變?yōu)槭Т鷥?，從而出現(xiàn)盆底功能障性疾病。

3.2產(chǎn)婦盆底肌力情況的比較

本研究通過對四組產(chǎn)婦Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維肌力情況研究發(fā)現(xiàn)：孕期體重增長過多、產(chǎn)婦超重均為導(dǎo)致產(chǎn)后盆底肌力低下的高危因素；孕前BMI組和新生兒出生體重組在本次研究中對盆底肌力的影響無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮孕前超重及新生兒體重超重組的樣本量偏少，故仍需進一步加大樣本量的收集來確定其是否有相關(guān)性；但孕前體重超重及新生兒出生體重超重組盆底肌力低下的發(fā)病率相比正常組均偏高，一方面提示孕前肥胖及新生兒體重過大對盆底肌力存在不良影響，另一方面提示即使孕前肥胖，妊娠期嚴(yán)格管理體重增長，對產(chǎn)后的盆底肌力有保護作用。

3.3產(chǎn)婦盆腔器官脫垂POP-Q評分情況比較

通過對四組產(chǎn)婦盆腔器官脫垂POP-Q評分情況研究發(fā)現(xiàn)：妊娠過程對陰道后壁脫垂、子宮脫垂、陰道前壁脫垂的影響依次增大；四組產(chǎn)婦陰道前壁脫垂POP-Q評分結(jié)果范圍為0～Ⅲ度，說明妊娠過程對陰道前壁脫垂影響比較大，而陰道前壁的功能狀態(tài)與壓力性尿失禁有一定的關(guān)聯(lián)，孕前BMI組、孕期增重組和新生兒出生體重組陰道前壁POP-Q分度情況結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異，說明孕前超重、孕期體重增長過多、胎兒體重過大均為陰道前壁脫垂的高危因素，產(chǎn)后BMI組無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮部分產(chǎn)婦產(chǎn)褥期高脂飲食、長時間臥床、缺少活動，導(dǎo)致產(chǎn)褥期短期內(nèi)體重增長過多有關(guān)，還未對盆底肌肉產(chǎn)生質(zhì)的影響；陰道分娩后，陰道周圍的支持組織受到極度的牽拉、擴張，極易發(fā)生損傷，引起分娩后盆底組織松弛，盆腔器官脫垂，因本實驗研究對象為剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，避免了分娩對盆底組織的直接損傷這一因素，因此，四組產(chǎn)婦子宮脫垂、陰道后壁脫垂POP-Q評分均為0～Ⅰ度，且POP-Q評分Ⅰ度比率不高。

綜上所述，分娩是對盆底肌肉損傷的公認因素，而孕前適當(dāng)控制體重、孕期控制體重的合理增加，可以改善妊娠對產(chǎn)婦盆底功能的影響，肥胖的孕婦更應(yīng)加強孕期的體重管理。同時也提示產(chǎn)科醫(yī)生，對于孕前肥胖的女性及孕期體重增加過多的孕婦，可在孕前及孕期進行有效的盆底功能鍛煉的指導(dǎo)，以降低產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。