方 樂，蔣雪明，黃彥科，孫彥香，謝雨芳，王 鷺，陳妤煌

(深圳市南山區(qū)婦幼保健院兒童康復(fù)科，廣東 深圳 518000)

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是兒童最常見的神經(jīng)行為障礙。這種障礙是學(xué)齡兒童最常見的精神心理障礙之一，發(fā)病率在5%～10%之間[1]。ADHD如缺乏及時(shí)的診斷及有效的治療會(huì)嚴(yán)重影響患兒的受教育能力和未來的職業(yè)前景，嚴(yán)重影響其周圍同伴如同學(xué)、玩伴、同事的生活和學(xué)習(xí)。ADHD的主要治療方法為使用神經(jīng)興奮性藥物如哌醋甲酯，這一類藥物缺乏長(zhǎng)期持久的療效。因而有必要尋找能夠補(bǔ)充及改善上述治療效果的新的治療方案。有研究發(fā)現(xiàn)必須脂肪酸Omega-3的缺乏可引起該病的發(fā)生發(fā)展[2]。補(bǔ)充Omega-3能有效改善ADHD患者的癥狀[3]。正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)是一個(gè)為期8周的干預(yù)程序，將正念訓(xùn)練與認(rèn)知行為療法基本元素相結(jié)合，最初應(yīng)用于遭受多類慢性軀體性疾病的患者，使患者學(xué)會(huì)以不同的方法去應(yīng)對(duì)生活中的壓力，使他們不再陷入過去的增加其壓力并妨礙其本身問題解決的心理應(yīng)激狀態(tài)。近期有研究將正念認(rèn)知療法用于ADHD患者的治療并證實(shí)其能有效改善ADHD患者的注意缺陷及多動(dòng)障礙[4]。目前尚無研究評(píng)估補(bǔ)充Omega-3聯(lián)合正念認(rèn)知療法在治療ADHD中的作用，本研究旨在評(píng)估補(bǔ)充Omega-3聯(lián)合正念認(rèn)知療法治療ADHD的效果。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究為包含安慰劑組的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)。納入研究對(duì)象為2010年7月至2016年7月在深圳市南山區(qū)婦幼保健院就診的60例ADHD患兒，年齡在5～12歲，分為對(duì)照組、Omega-3組、正念療法組、聯(lián)合治療組，每組15例患兒。在進(jìn)行本研究前與所有患兒家長(zhǎng)均已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①在南山區(qū)婦幼保健院兒童心理門診就診，符合美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(第5版)有關(guān)ADHD診斷要點(diǎn)的患兒；②無服用精神藥物史；③無其他精神心理疾??；④無服用Omega-3及使用正念認(rèn)知療法的禁忌癥；⑤無智力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有系統(tǒng)性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病等)的患兒；②治療方案變更的患兒；③拒絕服用Omega-3及使用正念認(rèn)知療法的患兒。

1.2方法

人口學(xué)資料調(diào)查量表內(nèi)容包括性別、家族慢性病史、ADHD家族史、母親孕期吸煙史、工廠區(qū)居住史、患兒ADHD類型、患兒出生時(shí)母親年齡。所有ADHD兒童均服用瑞士諾華制藥生產(chǎn)的利他林(國(guó)藥準(zhǔn)字J20171050)(體重<20kg，10mg/天；體重>20kg，20mg/天)。對(duì)照組患兒服用利他林和安慰劑(糖果)。Omega-3組患兒服用利他林和美國(guó)Nordic Naturals公司生產(chǎn)的Omega-3，體重<25kg的患兒口服Omega-3 100mg/日，體重26～35kg的患兒口服Omega-3 200mg/日，體重>35kg的患兒口服Omega-3 400mg/日[5]。正念療法組患兒口服利他林和正念療法進(jìn)行治療，正念療法為對(duì)患兒父母及患兒進(jìn)行為期8周的培訓(xùn)及訓(xùn)練，對(duì)父母的培訓(xùn)內(nèi)容如下：①全身心投入本培訓(xùn)中；②接受自己教育孩子是困難的事；③平常心態(tài)面對(duì)教育壓力；④指導(dǎo)如何鼓勵(lì)孩子參與正念療法。對(duì)患兒的培訓(xùn)內(nèi)容如下：①學(xué)會(huì)通過正念療法增強(qiáng)及集中自己的注意力、自知力、自我控制；②學(xué)會(huì)在困難環(huán)境下如在學(xué)校注意力受到影響時(shí)使用正念療法[6]。聯(lián)合治療組在口服利他林及Omega-3的基礎(chǔ)上進(jìn)行整年的正念療法訓(xùn)練。

使用Conners父母及教師評(píng)分準(zhǔn)則對(duì)不同治療時(shí)間(本研究開始時(shí)，治療2周、4周、8周時(shí))的患兒進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算出Conners評(píng)分并進(jìn)行比較。隨訪過程中有4名失訪患兒，故未將他們納入上述各組的統(tǒng)計(jì)中。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理所得數(shù)據(jù)，兩組間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料的比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，樣本量均經(jīng)過相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組患兒基線特征

如表1所示，各組患兒年齡、出生時(shí)體重、研究開始時(shí)患兒體重、患兒出生時(shí)母親年齡、性別、家族慢性病史、ADHD家族史、患兒母親孕期吸煙史、工廠區(qū)居住史、患兒ADHD類型等比較無明顯差異(均P>0.05)。

表1 各組患兒基線特征

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

項(xiàng)目對(duì)照組(n=15)Omega-3組(n=15)正念療法組(n=15)聯(lián)合治療組(n=15)F/χ2 PADHD家族史 有2(13.3)2(13.3)3(20.0)1(6.7)1.150.76 無13(86.7)13(86.7)12(80.0)14(93.3)母親孕期吸煙史 有2(13.3)1(6.7)2(13.3)2(13.3)0.490.92 無13(86.7)14(93.3)13(86.7)13(86.7)工廠區(qū)居住史 有3(20.0)2(13.3)2(13.3)1(6.7)1.150.76 無12(80.0)13(86.7)13(86.7)14(93.3)患兒ADHD類型 注意力缺陷型3(20.0)4(26.7)3(20.0)4(26.7)0.510.92 過動(dòng)/沖動(dòng)控制障礙型4(26.7)5(33.3)7(46.7)7(46.6) 混合型8(53.3)6(40.0)5(33.3)4(26.7)

2.2各組患兒治療開始及治療2周、4周、8周Conners評(píng)分比較

進(jìn)一步比較各組患兒治療開始時(shí)(0周)及治療2周、4周、8周Conners評(píng)分，四組在治療2周、4周、8周時(shí)Conners評(píng)分均較治療開始時(shí)明顯降低。如表2所示，治療開始時(shí)(0周)及治療2周時(shí)對(duì)照組、Omega-3組、正念療法組、聯(lián)合治療組Conners評(píng)分比較均無明顯差異(均P>0.05)；治療4周時(shí)Omega-3組、正念療法組與對(duì)照組Conners評(píng)分比較均無明顯差異(均P>0.05)，正念療法組與Omega-3組Conners評(píng)分比較也無明顯差異(P>0.05)，而聯(lián)合治療組較對(duì)照組及Omega-3組Conners評(píng)分明顯降低(t值分別為3.00、2.85，均P<0.01)；治療8周時(shí)Omega-3組與對(duì)照組Conners評(píng)分比較無明顯差異(均P>0.05)，正念療法組較對(duì)照組及Omega-3組Conners評(píng)分明顯降低(t值分別為2.76、2.94，均P<0.01)，聯(lián)合治療組較對(duì)照組及Omega-3組Conners評(píng)分明顯降低(t值分別為2.91、2.89，均P<0.01)。

表2 各組患兒治療開始后0周、2周、4周、8周Conners評(píng)分比較

3討論

3.1初步研究結(jié)果

本研究結(jié)果提示，在服用利他林的基礎(chǔ)上聯(lián)合服用Omega-3和正念療法在經(jīng)過4～8周的治療后均取得明顯的效果，明顯降低患兒的Conners評(píng)分?？诜致?lián)合服用Omega-3經(jīng)過8周的治療后Conners評(píng)分較單純口服利他林組似稍有所降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而口服利他林聯(lián)合正念療法在治療4周后較單純口服利他林組及利他林聯(lián)合Omega-3組似稍有所降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療8周后Conners評(píng)分較上述兩組明顯降低?？诜致?lián)合服用Omega-3及正念療法組在治療4周后開始Conners評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，提示聯(lián)合使用正念療法和服用Omega-3可快速有效改善患兒的ADHD癥狀。

3.2補(bǔ)充Omega-3與ADHD的關(guān)系

人體不能合成Omega-3，需要從飲食中補(bǔ)充，有研究發(fā)現(xiàn)增加飲食中Omega-3可以通過改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜流動(dòng)性及磷脂成分進(jìn)而改變嵌入它的蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能，影響額葉皮質(zhì)5-羥色胺和多巴胺的神經(jīng)傳遞，進(jìn)而改善ADHD的癥狀及體征[6]。和上述研究有所不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過8周的Omega-3補(bǔ)充，患者Conners評(píng)分盡管較對(duì)照組降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Oord等[4]和Salehi等[5]的研究一致。引起這一差異的原因可能為Omega-3補(bǔ)充的劑量及時(shí)間不夠或是Omega-3的作用被背景因素干擾所致，需進(jìn)一步完善長(zhǎng)時(shí)程大劑量Omega-3補(bǔ)充的試驗(yàn)明確。

3.3正念療法與ADHD的關(guān)系

在行為層面上，正念療法能夠增強(qiáng)注意力控制能力并能減少自主反應(yīng)，在神經(jīng)心理層面，正念療法能夠增強(qiáng)注意力、工作記憶及認(rèn)知控制能力。在大腦細(xì)胞層面，正念療法能夠通過改變額葉-紋狀體回路活動(dòng)進(jìn)而改善ADHD癥狀[7-9]。有研究證實(shí)正念療法能夠有效改善青少年ADHD患者的相關(guān)癥狀[10]。和上述研究相似，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過8周治療后，正念療法能夠明顯改善ADHD患者的Conners評(píng)分。

3.4補(bǔ)充Omega-3聯(lián)合正念療法治療ADHD的效果

本研究首次提出，和對(duì)照組相比，正念療法聯(lián)合服用Omega-3在治療第4周就明顯減少了ADHD患兒的Conners評(píng)分，而正念療法在治療8周后才開始減少患者的Conners評(píng)分，提示正念療法聯(lián)合服用Omega-3可更加快速改善ADHD的癥狀，其可能的機(jī)制為在Omega-3改善ADHD患者中樞神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)及神經(jīng)遞質(zhì)的基礎(chǔ)上，正念療法增強(qiáng)大腦回路反饋進(jìn)而有效改善ADHD癥狀。需要進(jìn)一步完善相關(guān)研究明確其中的機(jī)制。

有研究發(fā)現(xiàn)正念療法在治療8周左右效果明顯，而在隨訪至16周后治療效果有所減退[10]，考慮到正念療法的8周療程，如需要維持療效，可能需要在服用利他林及Omega-3的基礎(chǔ)上堅(jiān)持正念療法。聯(lián)合使用正念療法及服用Omega-3可有效改善患兒的癥狀及Conners評(píng)分，因此也有可能減少利他林的使用量，進(jìn)而可以減輕利他林對(duì)患兒的副作用。這些都需要進(jìn)一步相關(guān)的臨床研究明確。

本研究有一定的局限性，如研究樣本量較小，需要大樣本量的研究進(jìn)一步確認(rèn)本研究結(jié)果?？傊?，本研究初步證實(shí)正念療法聯(lián)合Omega-3可快速有效改善ADHD患兒的相關(guān)癥狀，為未來兒童ADHD的治療增加一個(gè)新的更加有效的治療方案。