王麗雯，丁明杰，張 寧，王 進(jìn)，白晨曉，姜 迪，陳 歐，2

(1.山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012；2.山東大學(xué)第二醫(yī)院兒科，山東 濟(jì)南 250033；3.山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院呼吸科，山東 濟(jì)南 250022；4.山東省立醫(yī)院兒科，山東 濟(jì)南 250021；5.濟(jì)南市婦幼保健院兒科，山東 濟(jì)南 250001)

哮喘是我國青少年常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，有逐年增高的趨勢。國內(nèi)外調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，睡眠紊亂在哮喘患兒中十分普遍，嚴(yán)重影響著哮喘患兒的身心健康及生活質(zhì)量[1-3]。本研究探討濟(jì)南市學(xué)齡期哮喘兒童睡眠紊亂與服藥依從性的相關(guān)性，為預(yù)防和干預(yù)兒童睡眠問題提供依據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

采用便利抽樣的方法選取2015年10月至2017年2月在濟(jì)南市3家三甲醫(yī)院治療的8～14歲學(xué)齡期哮喘兒童216例為研究對象。納入對象均經(jīng)醫(yī)師診斷為支氣管哮喘，符合中華醫(yī)學(xué)會兒童哮喘診療指南中哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診≥3個月，并在過去12個月使用過哮喘控制藥物，意識清醒，能獨(dú)立閱讀中文、自行完成問卷，并有共同居住至少半年的監(jiān)護(hù)人幫助完成。排除患兒有認(rèn)知功能或視覺障礙、嚴(yán)重心肝腎功能不全及呼吸衰竭、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重急性和慢性疾病，有癡呆病史和其他精神疾病史。排除處于臨終狀態(tài)的患兒(生存時間≤6周)及參加其他研究的患兒。納入研究前與入選對象及其監(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書。

1.2調(diào)查內(nèi)容

該問卷為自行設(shè)計，包括兒童的性別、年齡、民族、受教育程度、診斷、病史、性格、學(xué)習(xí)情況、用藥情況、生長發(fā)育指標(biāo)(身高、體重)及照顧者的基本信息等內(nèi)容。

1.2.1哮喘兒童睡眠狀況評價

采用兒童睡眠紊亂量表(sleep disturbance scale for children，SDSC)評估兒童特定的睡眠障礙情況，其由Bruni等[4]于1996年編制而成，由26個條目組成，反映影響青少年和兒童最常見的睡眠障礙，包括：入睡、睡眠維持困難障礙，睡眠呼吸障礙，夜間睡眠喚醒夢魘障礙，睡眠覺醒轉(zhuǎn)換障礙，過度嗜睡障礙和睡眠多汗6個維度。測試在6～15歲的兒童青少年中是有效的[4]。評分方法是由患兒的父母采用Likert 5級評分法進(jìn)行評分，按行為出現(xiàn)的頻率：1分=“無”，2分=“每月1～2次”，3分=“每周1～2次”，4分=“每周3～5次”，5分=“總是”。累計各部分得分總和為量表的總分。分?jǐn)?shù)越高提示可能存在越嚴(yán)重的睡眠紊亂。Bruni等[4]研究結(jié)果將39分作為總分的劃界值，高于39分可認(rèn)為有睡眠紊亂?？偡滞ㄟ^T轉(zhuǎn)換后，大于70分可定義為睡眠障礙，轉(zhuǎn)換后可以比較各維度得分。

轉(zhuǎn)換公式為：Tscore=50+(Value-Mean)/Standard Deviation×10。該量表具有良好的內(nèi)部一致性(0.71～0.79)，重測信度(0.71)和診斷準(zhǔn)確度(0.91)。本研究中，總量表及各分量表的Cronbach’ α為0.79，各維度的信度依次為0.69、0.50、0.68、0.70、0.73、0.71，具有較好的信效度。

1.2.2哮喘兒童用藥依從性評價

采用葉曉青等[5]編制的用藥依從性問卷評價哮喘兒童的用藥依狀況。該問卷從次數(shù)、用量、時間及是否堅持4個方面評價。目前已被國內(nèi)學(xué)者廣泛應(yīng)用。問卷共4個條目，使用Likert 4級評分，前3個條目從“根本做不到”到“完全做得到”分別是1分至4分，第4條目測量患兒是否堅持服藥：“從不間斷”為4分，“自行減量但從不間斷”為3分，“斷斷續(xù)續(xù)服藥”為2分，“中止服藥”為1分。單個條目中回答“根本做不到”或“偶爾做得到”被定義為依從性“差”，回答“基本做得到”或“完全做得到”被定義為依從性好。分?jǐn)?shù)越高代表用藥依從性越好。在4個條目中只要有1個或以上被確認(rèn)為依從性差者，則被定義為總體依從性差。4個條目均被定義為依從性好者，則被定義為總依從性好。問卷由患兒與家長一同填寫。在本研究人群中測得Cronbach’ α系數(shù)為0.89，具有較好的信效度。

1.3質(zhì)量控制

在資料收集過程中，由研究者向患兒及家屬介紹研究目的，以獲得患兒及家屬的配合，保障報告資料的真實(shí)性；問卷當(dāng)場收回前仔細(xì)檢查是否有漏填或不合要求的情況，如果有即刻請患兒及家屬補(bǔ)充完全，增加問卷的回收率。問卷發(fā)放前，為避免可能的偏倚，對所有參加問卷發(fā)放的人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，發(fā)放時采取統(tǒng)一的指導(dǎo)語。對資料錄入人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用Epi Data 3.1軟件由研究者和1名與研究無關(guān)的人員雙錄入，進(jìn)行邏輯糾錯并核對數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；錄入完成后，隨機(jī)抽取20%的數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。對定量資料進(jìn)行統(tǒng)計描述，構(gòu)成比等計數(shù)資料以率的形式表示，采用Pearson雙變量相關(guān)分析檢驗(yàn)患兒睡眠紊亂與服藥依從性的相關(guān)性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1學(xué)齡期哮喘兒童一般情況

本次研究共發(fā)放問卷240份，回收合格的問卷共216份，哮喘兒童中男136例，女80例，平均年齡為(10.36±2.00)歲；其中哮喘156例，咳嗽變異性哮喘37例，哮喘性支氣管炎23例。在病史方面，有29例(13.43%)曾患肺炎，30例(13.89%)曾患支氣管炎，100例(46.30%)曾患過敏性鼻炎，10例(4.63%)曾患鼻竇炎，22例(10.19%)曾患腺樣體或扁桃體肥大?；純旱闹饕疹櫿咭阅赣H居多(167人，占77.31%)，其次是祖父母(26人，12.04%)。哮喘兒童患病時間從6個月到12年(4.97±2.84年)。幼兒園共4人(1.85%)，小學(xué)一至三年級共104人(48.15%)，小學(xué)四至六年級共85人(39.35%)，初中及以上共23人(10.65%)。在性格方面：內(nèi)向兒童22人(10.19%)，中間偏內(nèi)向39人(18.06%)，中間型58人(26.85%)，中間偏外向41人(18.98%)，外向兒童共56人(25.93%)。最近1個月內(nèi)因哮喘發(fā)作使用緩解藥物情況：有145人(67.13%)使用哮喘控制藥物至少3次，29人(13.43%)使用過1～2次。使用藥物方面：有58人(26.85%)使用了支氣管舒張藥，183人(84.72%)使用了吸入激素類藥物，105人(48.61%)使用了抗白三烯類藥物，43人(19.91%)使用了抗過敏藥物。

2.2學(xué)齡期哮喘兒童的睡眠紊亂狀況

哮喘兒童的睡眠紊亂量表總分為(39.16±7.05)分，各條目平均分為(1.51±0.27)分。以39分為臨界點(diǎn)，本研究中哮喘兒童睡眠紊亂總檢出率為45.83%，睡眠障礙總檢出率為4.17%。各維度睡眠障礙的檢出率為1.85%～10.19%，睡眠障礙檢出率較高的前三位分別是夜間睡眠喚醒夢魘障礙，睡眠多汗，入睡、睡眠維持困難障礙，見表1。

2.3學(xué)齡期哮喘兒童的服藥依從性情況

哮喘兒童的服藥依從性量表總分為(12.23±2.09)分，各條目平均分為(3.06±0.52)分。按照量表的要求，本研究中哮喘兒童從按次、按量、按時及堅持服藥角度單項服藥依從率在73.61%～85.65%，但能完成4項要求的總服藥依從率為64.35%，依從率由高到低依次為按時服藥、按量服藥、按次服藥及堅持服藥，見表2。

維度總分條目平均分睡眠障礙檢出入睡、睡眠維持困難障礙10.99±2.861.57±0.4114(6.48)睡眠呼吸障礙4.20±1.471.40±0.494(1.85)夜間睡眠喚醒夢魘障礙3.33±0.711.11±0.2422(10.19)睡眠覺醒轉(zhuǎn)換障礙10.33±3.091.72±0.5212(5.56)過度嗜睡障礙6.78±2.101.36±0.4212(5.56)睡眠多汗3.52±1.711.76±0.8614(6.48)

表2 學(xué)齡期哮喘兒童用藥依從性水平

2.4學(xué)齡期哮喘兒童睡眠紊亂與服藥依從性的相關(guān)性

經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，哮喘兒童的睡眠紊亂得分與服藥依從性總分呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.79)，由于睡眠紊亂量表分?jǐn)?shù)越高，睡眠紊亂越嚴(yán)重，服藥依從性得分越高，其服藥依從性越好，因此，睡眠紊亂與服藥依從性呈中度正相關(guān)，患兒服藥依從性得分越低，其服藥依從性越差，相對應(yīng)睡眠紊亂得分越高，睡眠紊亂越嚴(yán)重。除了按時服藥與睡眠紊亂量表的夜間睡眠喚醒夢魘障礙不相關(guān)以外，其他類型的睡眠紊亂與患兒服藥依從性總分及其各條目呈中低度負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，見表3。

表3 哮喘兒童睡眠紊亂與服藥依從性的相關(guān)性分析(r)

注：*P<0.05，**P<0.01。

3討論

3.1國內(nèi)外學(xué)齡期哮喘兒童的睡眠紊亂狀況比較

本研究中濟(jì)南市學(xué)齡期哮喘兒童睡眠紊亂發(fā)生率為45.83%，高于國外一項綜合了26個研究的Meta分析報告中哮喘兒童睡眠呼吸紊亂的發(fā)生率22.34%(CI=9.88，34.79)。推測產(chǎn)生此差異的原因可能與參與調(diào)查兒童的平均年齡較大(10.36±2.00歲)，對睡眠的主觀感受及家長的客觀報告均較稍小年齡兒童(7.45±3.2歲)更加清晰[6]，與隨著兒童年齡增長而增加的學(xué)業(yè)壓力有關(guān)，與地區(qū)撫養(yǎng)方式、文化差異也有一定關(guān)系。哮喘兒童睡眠障礙發(fā)生率低于國內(nèi)上海市、沈陽市哮喘兒童睡眠障礙發(fā)生率[7-8]，可能與本研究選取了學(xué)齡期兒童，且兒童平均年齡為10.36歲較沈陽等地區(qū)9.22歲的兒童年齡偏大，兒童多汗、肢體抽動、覺醒憋醒、易驚醒相對較少出現(xiàn)有關(guān)。

3.2學(xué)齡期哮喘兒童的服藥依從性較差

本研究中哮喘控制藥物的服藥依從性平均分為12.23±2.09分(總分16分)，得分低于北京一項關(guān)于長期口服糖皮質(zhì)激素服藥依從性的調(diào)查研究[9]。推測可能與疾病嚴(yán)重程度更重，導(dǎo)致家長、患兒重視程度更高，哮喘患兒及其家屬對堅持用藥不良反應(yīng)的擔(dān)憂，及哮喘用藥知識不足等有關(guān)。英國一項關(guān)于哮喘兒童使用電子依從性監(jiān)測回顧性研究表明，約一半的研究報告平均服藥堅持率為50%或以下，而大多數(shù)報告的報告率低于75%[10]，無法堅持服藥的原因與疾病的感知，用藥信念和實(shí)際的堅持障礙有關(guān)。本研究中堅持服藥的依從率最低(73.61%)，可能與部分患兒誤以為自己已經(jīng)痊愈而無需繼續(xù)服藥，及患兒、家長不完全理解堅持服藥的意義有關(guān)。

3.3學(xué)齡期哮喘兒童睡眠紊亂與服藥依從性呈正相關(guān)

本研究中相關(guān)性分析顯示，除了夜間睡眠喚醒夢魘障礙與按時服藥的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義以外，哮喘兒童的睡眠紊亂量表總分和各維度得分與服藥依從性總分及各分條目均呈中低程度的負(fù)相關(guān)，說明兩者相互影響，即哮喘兒童的服藥依從性越差，睡眠紊亂情況越嚴(yán)重。本研究結(jié)果與一項美國調(diào)查兒童睡眠障礙、家庭功能和哮喘控制藥物依從性在學(xué)齡期兒童與持續(xù)性哮喘的相關(guān)性研究結(jié)果一致[11]，其證實(shí)睡眠障礙可以作為藥物依從性的預(yù)測因子，發(fā)展適當(dāng)?shù)男袨樗吒深A(yù)可以改善兒童哮喘控制藥物的依從性。

鑒于以上情況，由于學(xué)齡期哮喘兒童睡眠質(zhì)量較差、服藥依從性不佳，對學(xué)齡期哮喘兒童應(yīng)積極進(jìn)行相關(guān)的健康教育活動，為患兒及其家屬普及更多的哮喘控制和服藥知識，幫助患兒及其家屬掌握及時識別和干預(yù)兒童睡眠紊亂的知識，加強(qiáng)其遵守醫(yī)囑的意識、減少對藥物不良反應(yīng)的擔(dān)憂，有針對性的提高哮喘兒童的睡眠質(zhì)量和服藥依從性。