劉金妹 吳秀紅 陳湛江 李愛群 曾海紅 錢銀鈴

廣東省云浮市人民醫(yī)院門診部，廣東云浮 527300

尿毒癥是一種慢性終身性疾病，一經(jīng)確診往往需要終身治療，主要包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液透析是終末期腎病患者腎臟替代治療最主要方式，維持性血液透析占慢性腎功能衰竭尿毒癥患者的90%[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析最常用的血管通路，但這種通路可能會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，且發(fā)生率與穿刺方式有關(guān)[2-3]。穿刺方法一般分三種，即繩梯法、扣眼法和區(qū)域法。其中區(qū)域法導(dǎo)致血管瘤形成的概率較高，很少使用。繩梯法和扣眼法應(yīng)用較為廣泛[4]。隨著伴隨糖尿病及老年患者數(shù)量的逐年增長，疑難內(nèi)瘺的患者也逐漸增多，這類患者多有動(dòng)脈粥樣硬化、血管不充盈或循環(huán)障礙等，對(duì)穿刺提出了更高的要求[5]。本研究觀察單針內(nèi)瘺扣眼穿刺及繩梯穿刺對(duì)于疑難內(nèi)瘺患者的穿刺及透析相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥情況，以評(píng)價(jià)二者的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月在我院進(jìn)行血液透析疑難內(nèi)瘺穿刺的患者40例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組20例和對(duì)照組20例，以上患者均確診為慢性腎功能衰竭尿毒癥。其中研究組男11例，女9例，年齡39～78歲，平均（55.8±7.6）歲；對(duì)照組男10例，女10例，年齡37～75歲，平均（54.6±7.9）歲。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者穿刺相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥情況比較[n（%）]

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性腎功能衰竭尿毒癥診斷者；（2）行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)1～2年，每周規(guī)律接受血液透析3次；（3）伴隨疑難內(nèi)瘺，如內(nèi)瘺血管條件較差、高位內(nèi)瘺、可穿刺血管長度短等；（4）透析前凝血功能無明顯異常；（5）患者及家屬同意參加本次研究并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）80歲以上患者；（2）由于紅斑狼瘡性腎病造成的尿毒癥患者；（3）語言交流、聽力、智力、視力障礙患者；（4）不合作、拒絕參加研究患者。

1.3 方法

1.3.1 繩梯法 評(píng)估瘺管長度及側(cè)支血管情況后，呈繩梯式選取4～6個(gè)等距排列的穿刺點(diǎn)，間隔固定1cm左右。穿刺時(shí)依照近心端向遠(yuǎn)心端后遠(yuǎn)心端向近心端穿刺，按順序?qū)⑺写┐厅c(diǎn)穿刺一遍后，返回第一個(gè)穿刺點(diǎn)重新按順序原穿刺點(diǎn)穿刺，不可移位或更換穿刺點(diǎn)，以此反復(fù)。

1.3.2 單針內(nèi)瘺扣眼法 首先選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位于內(nèi)瘺血管，靜脈穿刺點(diǎn)位于外周血管。確定穿刺點(diǎn)后，在同一點(diǎn)反復(fù)穿刺6～9次至穿刺時(shí)感覺進(jìn)針無明顯阻力，進(jìn)針角度與深度應(yīng)保持一致，制造皮下固定的穿刺道，即扣眼。扣眼形成后，使用16G鈍針穿刺。后續(xù)穿刺時(shí)應(yīng)注意穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度及進(jìn)針深度應(yīng)保持相同。穿刺時(shí)首先去除動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的血痂，針面朝上，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)向遠(yuǎn)心方向穿刺，靜脈穿刺點(diǎn)向近心方向穿刺。穿刺時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，從皮下固定穿刺道進(jìn)針。

1.4 觀察指標(biāo)[6]

（1）記錄統(tǒng)計(jì)所有患者的穿刺次數(shù)，觀察比較兩組的穿刺相關(guān)指標(biāo)，具體包括一次穿刺成功率、穿刺點(diǎn)滲血率、拔針后穿刺口止血時(shí)間、疼痛程度及Kt/V值等情況。對(duì)于患者疼痛情況的評(píng)價(jià)，分別在護(hù)理干預(yù)前后采用兩次VAS評(píng)分法 （視覺模擬評(píng)分法）評(píng)分。滿分10分，分值越大，疼痛感越強(qiáng)，反之越??；（2）觀察對(duì)比兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥(血栓形成、血管瘤形成、血管狹窄)情況，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺相關(guān)指標(biāo)比較

研究組患者的一次穿刺成功率、Kt/V值明顯高于對(duì)照組。研究組患者相較對(duì)照組疼痛程度明顯減輕、拔針后穿刺口止血時(shí)間更短、穿刺點(diǎn)滲血率更低。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥情況比較

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于對(duì)照組40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.800，P ＜ 0.05）。見表2。

3 討論

終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）是各類原因?qū)е履I功能不可逆衰退的終末階段，ESRD患者需要終身接受腎臟替代治療[7]。流行病學(xué)研究顯示我國接受腎臟替代治療的患者數(shù)量每年增長11%，嚴(yán)重危害居民健康[8]。部分ESRD患者因某些疾病，如糖尿病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，影響內(nèi)瘺的效能，不僅給穿刺造成困難，也增加了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)[9]。有研究顯示[10]，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方式可對(duì)內(nèi)瘺并發(fā)癥及壽命產(chǎn)生極大的影響。本研究對(duì)比單針內(nèi)瘺扣眼穿刺法及繩梯穿刺法的各項(xiàng)指標(biāo)，旨在評(píng)價(jià)兩種穿刺方式的應(yīng)用價(jià)值，選擇更優(yōu)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方式。

繩梯穿刺法是目前常用的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法之一。這種方法需繩梯式選取4～6個(gè)相距1cm左右排列的穿刺點(diǎn)，需要較長的內(nèi)瘺血管進(jìn)行穿刺。此外，對(duì)外周血管的反復(fù)穿刺，可能造成血管的損傷和破壞，影響回血通路[11]。此種方法可能會(huì)造成疑難內(nèi)瘺患者血管條件的破壞和浪費(fèi)，增加風(fēng)險(xiǎn)，影響穿刺及透析。相比之下，單針內(nèi)瘺扣眼穿刺法則是在內(nèi)瘺血管穿刺一處，建立皮下固定穿刺道?？垩劢⒑螅免g針進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺。若穿刺失敗，也可在其他部位繼續(xù)穿刺，具有更高的容錯(cuò)率，且鈍針造成血管破壞的可能性也更低，降低了損傷風(fēng)險(xiǎn)[12]。此外，單針內(nèi)瘺扣眼穿刺法因兩個(gè)穿刺點(diǎn)位于不同血管，可以減少局部血液再循環(huán)，從而提高血液透析的效率[13]。

本研究中，研究組患者的一次穿刺成功率、Kt/V值明顯高于對(duì)照組。研究組患者相較對(duì)照組疼痛程度明顯減輕、拔針后穿刺口止血時(shí)間更短、穿刺點(diǎn)滲血率更低。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明了單針內(nèi)瘺扣眼穿刺法可以優(yōu)化穿刺相關(guān)指標(biāo)，增加穿刺一次成功率，減少反復(fù)穿刺給患者帶來的不必要的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少穿刺造成的滲血及穿刺口止血所需的時(shí)間，減輕患者穿刺過程的痛苦，避免血液局部再循環(huán)，提升血液透析的效率。此外，多項(xiàng)研究[14-15]認(rèn)為，血管通路相關(guān)并發(fā)癥已是血液透析患者再住院的最主要原因。本研究中研究組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說明單針內(nèi)瘺扣眼穿刺法可以減少對(duì)于血管的損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少患者再次入院的概率。

綜上所述，單針內(nèi)瘺扣眼穿刺相較繩梯穿刺能明顯提升疑難內(nèi)瘺患者的一次成功率及透析效率，減少出血，降低疼痛程度，減少穿刺并發(fā)癥發(fā)生，值得在臨床應(yīng)用中推廣。