劉金妹 吳秀紅 陳湛江 李愛群 曾海紅 錢銀鈴
廣東省云浮市人民醫(yī)院門診部,廣東云浮 527300
尿毒癥是一種慢性終身性疾病,一經(jīng)確診往往需要終身治療,主要包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液透析是終末期腎病患者腎臟替代治療最主要方式,維持性血液透析占慢性腎功能衰竭尿毒癥患者的90%[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析最常用的血管通路,但這種通路可能會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥,且發(fā)生率與穿刺方式有關(guān)[2-3]。穿刺方法一般分三種,即繩梯法、扣眼法和區(qū)域法。其中區(qū)域法導(dǎo)致血管瘤形成的概率較高,很少使用。繩梯法和扣眼法應(yīng)用較為廣泛[4]。隨著伴隨糖尿病及老年患者數(shù)量的逐年增長,疑難內(nèi)瘺的患者也逐漸增多,這類患者多有動(dòng)脈粥樣硬化、血管不充盈或循環(huán)障礙等,對(duì)穿刺提出了更高的要求[5]。本研究觀察單針內(nèi)瘺扣眼穿刺及繩梯穿刺對(duì)于疑難內(nèi)瘺患者的穿刺及透析相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥情況,以評(píng)價(jià)二者的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2017年1月~2018年1月在我院進(jìn)行血液透析疑難內(nèi)瘺穿刺的患者40例為研究對(duì)象,隨機(jī)分為研究組20例和對(duì)照組20例,以上患者均確診為慢性腎功能衰竭尿毒癥。其中研究組男11例,女9例,年齡39~78歲,平均(55.8±7.6)歲;對(duì)照組男10例,女10例,年齡37~75歲,平均(54.6±7.9)歲。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
表1 兩組患者穿刺相關(guān)指標(biāo)比較
表2 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥情況比較[n(%)]
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合慢性腎功能衰竭尿毒癥診斷者;(2)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)1~2年,每周規(guī)律接受血液透析3次;(3)伴隨疑難內(nèi)瘺,如內(nèi)瘺血管條件較差、高位內(nèi)瘺、可穿刺血管長度短等;(4)透析前凝血功能無明顯異常;(5)患者及家屬同意參加本次研究并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)80歲以上患者;(2)由于紅斑狼瘡性腎病造成的尿毒癥患者;(3)語言交流、聽力、智力、視力障礙患者;(4)不合作、拒絕參加研究患者。
1.3.1 繩梯法 評(píng)估瘺管長度及側(cè)支血管情況后,呈繩梯式選取4~6個(gè)等距排列的穿刺點(diǎn),間隔固定1cm左右。穿刺時(shí)依照近心端向遠(yuǎn)心端后遠(yuǎn)心端向近心端穿刺,按順序?qū)⑺写┐厅c(diǎn)穿刺一遍后,返回第一個(gè)穿刺點(diǎn)重新按順序原穿刺點(diǎn)穿刺,不可移位或更換穿刺點(diǎn),以此反復(fù)。
1.3.2 單針內(nèi)瘺扣眼法 首先選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位于內(nèi)瘺血管,靜脈穿刺點(diǎn)位于外周血管。確定穿刺點(diǎn)后,在同一點(diǎn)反復(fù)穿刺6~9次至穿刺時(shí)感覺進(jìn)針無明顯阻力,進(jìn)針角度與深度應(yīng)保持一致,制造皮下固定的穿刺道,即扣眼。扣眼形成后,使用16G鈍針穿刺。后續(xù)穿刺時(shí)應(yīng)注意穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度及進(jìn)針深度應(yīng)保持相同。穿刺時(shí)首先去除動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的血痂,針面朝上,動(dòng)脈穿刺點(diǎn)向遠(yuǎn)心方向穿刺,靜脈穿刺點(diǎn)向近心方向穿刺。穿刺時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔,從皮下固定穿刺道進(jìn)針。
(1)記錄統(tǒng)計(jì)所有患者的穿刺次數(shù),觀察比較兩組的穿刺相關(guān)指標(biāo),具體包括一次穿刺成功率、穿刺點(diǎn)滲血率、拔針后穿刺口止血時(shí)間、疼痛程度及Kt/V值等情況。對(duì)于患者疼痛情況的評(píng)價(jià),分別在護(hù)理干預(yù)前后采用兩次VAS評(píng)分法 (視覺模擬評(píng)分法)評(píng)分。滿分10分,分值越大,疼痛感越強(qiáng),反之越??;(2)觀察對(duì)比兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥(血栓形成、血管瘤形成、血管狹窄)情況,并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。
研究組患者的一次穿刺成功率、Kt/V值明顯高于對(duì)照組。研究組患者相較對(duì)照組疼痛程度明顯減輕、拔針后穿刺口止血時(shí)間更短、穿刺點(diǎn)滲血率更低。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率10.00%低于對(duì)照組40.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.800,P < 0.05)。見表2。
終末期腎臟?。╡nd stage renal disease,ESRD)是各類原因?qū)е履I功能不可逆衰退的終末階段,ESRD患者需要終身接受腎臟替代治療[7]。流行病學(xué)研究顯示我國接受腎臟替代治療的患者數(shù)量每年增長11%,嚴(yán)重危害居民健康[8]。部分ESRD患者因某些疾病,如糖尿病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等,影響內(nèi)瘺的效能,不僅給穿刺造成困難,也增加了患者的痛苦和負(fù)擔(dān)[9]。有研究顯示[10],動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方式可對(duì)內(nèi)瘺并發(fā)癥及壽命產(chǎn)生極大的影響。本研究對(duì)比單針內(nèi)瘺扣眼穿刺法及繩梯穿刺法的各項(xiàng)指標(biāo),旨在評(píng)價(jià)兩種穿刺方式的應(yīng)用價(jià)值,選擇更優(yōu)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方式。
繩梯穿刺法是目前常用的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法之一。這種方法需繩梯式選取4~6個(gè)相距1cm左右排列的穿刺點(diǎn),需要較長的內(nèi)瘺血管進(jìn)行穿刺。此外,對(duì)外周血管的反復(fù)穿刺,可能造成血管的損傷和破壞,影響回血通路[11]。此種方法可能會(huì)造成疑難內(nèi)瘺患者血管條件的破壞和浪費(fèi),增加風(fēng)險(xiǎn),影響穿刺及透析。相比之下,單針內(nèi)瘺扣眼穿刺法則是在內(nèi)瘺血管穿刺一處,建立皮下固定穿刺道??垩劢⒑螅免g針進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺。若穿刺失敗,也可在其他部位繼續(xù)穿刺,具有更高的容錯(cuò)率,且鈍針造成血管破壞的可能性也更低,降低了損傷風(fēng)險(xiǎn)[12]。此外,單針內(nèi)瘺扣眼穿刺法因兩個(gè)穿刺點(diǎn)位于不同血管,可以減少局部血液再循環(huán),從而提高血液透析的效率[13]。
本研究中,研究組患者的一次穿刺成功率、Kt/V值明顯高于對(duì)照組。研究組患者相較對(duì)照組疼痛程度明顯減輕、拔針后穿刺口止血時(shí)間更短、穿刺點(diǎn)滲血率更低。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明了單針內(nèi)瘺扣眼穿刺法可以優(yōu)化穿刺相關(guān)指標(biāo),增加穿刺一次成功率,減少反復(fù)穿刺給患者帶來的不必要的痛苦和風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)減少穿刺造成的滲血及穿刺口止血所需的時(shí)間,減輕患者穿刺過程的痛苦,避免血液局部再循環(huán),提升血液透析的效率。此外,多項(xiàng)研究[14-15]認(rèn)為,血管通路相關(guān)并發(fā)癥已是血液透析患者再住院的最主要原因。本研究中研究組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05),說明單針內(nèi)瘺扣眼穿刺法可以減少對(duì)于血管的損傷,減少并發(fā)癥的發(fā)生,從而減少患者再次入院的概率。
綜上所述,單針內(nèi)瘺扣眼穿刺相較繩梯穿刺能明顯提升疑難內(nèi)瘺患者的一次成功率及透析效率,減少出血,降低疼痛程度,減少穿刺并發(fā)癥發(fā)生,值得在臨床應(yīng)用中推廣。