張 饒 吳軼添 周 晶 包相華 高 展

1.廣東省東莞康華醫(yī)院超聲科，廣東東莞 523000；2.廣東省東莞康華醫(yī)院放射科，廣東東莞 523000

胎盤(pán)血管瘤是臨床產(chǎn)科中最常見(jiàn)的良性腫瘤，是發(fā)生于絨毛間胚葉組織的良性腫瘤，發(fā)生率約為0.7%～1.4%[1]，該腫瘤可生長(zhǎng)于胎盤(pán)及臍帶的任何部位，大多生長(zhǎng)在胎盤(pán)母面。其發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，可能是早期胎盤(pán)的原始形成血管組織發(fā)育異常所導(dǎo)致，也有一定的遺傳因素[2]。早期常無(wú)特異性癥狀，也不會(huì)影響胎盤(pán)功能，但當(dāng)病情發(fā)展至后期，胎盤(pán)血管瘤會(huì)引起母胎病理變化，導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生[3]。本研究對(duì)本院2017年3月～2018年3月病理證實(shí)的50例胎盤(pán)血管瘤患者的產(chǎn)前超聲資料及臨床資料作回顧性分析，觀察其超聲病例特點(diǎn)，總結(jié)出超聲檢查對(duì)產(chǎn)前診斷胎盤(pán)血管瘤的臨床意義以及對(duì)胎兒的影響，以便為臨床治療和處理提供更多、更準(zhǔn)確及時(shí)的診療信息，保證母嬰安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年3月～2018年3月接收的50例經(jīng)產(chǎn)前檢查診斷胎盤(pán)血管瘤患者臨床資料，年齡21～45歲，平均（33.1±5.3）歲，孕21～32周，平均（26.51±2.34）周，初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，已婚女性42例，未婚女性8例，對(duì)本次研究項(xiàng)目知情同意。所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為單胎盤(pán)、單發(fā)的胎盤(pán)血管瘤。

1.2 方法

使用飛利浦IE22型及GE E8型超聲多普勒超聲儀，探頭頻率3.5MHz，囑患者取仰臥位，行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查或系統(tǒng)篩查，自恥骨聯(lián)合向上做縱、橫、斜各切面掃查，了解胎兒發(fā)育及其附屬物情況，注意觀察觀察瘤體的邊界、形態(tài)、大小、回聲，腫瘤與臍帶胎盤(pán)入口的關(guān)系，應(yīng)用彩色多普勒檢測(cè)腫塊內(nèi)血流并測(cè)量胎兒臍動(dòng)脈收縮末期峰值（S）與舒張末期峰值（D）比值（S/D）[4]。分娩后對(duì)瘤體進(jìn)行解剖，并送病理活檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

本組50例患者初診妊娠周為24～39周，早期未有明顯臨床癥狀，均經(jīng)超聲監(jiān)測(cè)與病理檢查確診為胎盤(pán)血管瘤，故超聲檢出率與符合率均為100%。腫瘤直徑約20～117mm，平均（68.51±10.32）mm，其中直徑＞40mm的患者共45例，腫瘤發(fā)生部位多集中在胎兒面，其中3例患者發(fā)生在胎盤(pán)中央實(shí)質(zhì)，4例發(fā)生在胎兒面臍帶入口處。

2.2 有關(guān)腫瘤性質(zhì)

與病理檢查相比，超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中超聲檢查中，39例為實(shí)質(zhì)性（78.00%），超聲現(xiàn)象腫瘤邊界清楚，以低回聲為主，其內(nèi)散在分布條索樣高回；其余均為多房囊性22.00%（11/50），可見(jiàn)強(qiáng)回聲鈣化灶，瘤體內(nèi)可見(jiàn)臍血管穿行，走行迂曲，囊腔與臍靜脈相通，其內(nèi)見(jiàn)細(xì)點(diǎn)狀中等回聲呈云霧樣流動(dòng)。見(jiàn)表1。

2.3 并發(fā)癥

其中羊水過(guò)多10例（羊水深度8.5～11.3cm），羊水過(guò)少3例（羊水深度2.0～2.7cm），胎膜早破5例；6例孕婦合并妊娠期高血壓疾病，2例合并子宮肌瘤，3例合并妊娠期糖尿病。

表1 超聲與病理檢查腫瘤性質(zhì)比較[n（%）]

2.4 妊娠結(jié)局

41例選擇適時(shí)剖宮產(chǎn)（其中5例新生兒輕度窒息，2例新生兒出現(xiàn)極重度貧血、低蛋白血癥，1例新生兒同時(shí)出現(xiàn)高膽紅素血癥與消化道出血），6例足月順產(chǎn)分娩，新生兒狀態(tài)正常，3例孕中期行引產(chǎn)手術(shù)，終止妊娠。

在本組50例患者中，除了進(jìn)行產(chǎn)科系統(tǒng)超聲篩查之外，繼續(xù)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)3例胎兒心功能不全合并水腫現(xiàn)象，其余均在超聲連續(xù)隨訪觀察下有效避免胎兒不良狀況的發(fā)生，選擇適宜時(shí)機(jī)分娩。

3 討論

3.1 胎盤(pán)血管瘤的定義

胎盤(pán)血管瘤被稱為腫瘤界的“吸血鬼”，胎盤(pán)血管瘤是胎盤(pán)非滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中最多見(jiàn)的良性腫瘤，為真性腫瘤或錯(cuò)構(gòu)瘤尚有爭(zhēng)議，目前傾向于錯(cuò)構(gòu)瘤起源于原始成血管細(xì)胞組織[5]。此病在病理上約1%的發(fā)生率，但多數(shù)患者無(wú)典型臨床癥狀（本組50例患者早期均未有明顯臨床癥狀）[6]。胎盤(pán)血管瘤能夠生長(zhǎng)在胎盤(pán)及臍帶的任何部位，且腫瘤體積大小差異較大，正因如此加上腫瘤成分的不同，使得超聲內(nèi)部表現(xiàn)各異，據(jù)研究表明血管瘤大概與家族史有關(guān)，有一定的遺傳因素，血管瘤患者中家族史患者占10%，且女孩患病率高于男孩[7]。大多數(shù)胎盤(pán)血管瘤體積較小，對(duì)胎兒無(wú)明顯影響，不影響妊娠結(jié)局，然而當(dāng)腫瘤體積變化較大時(shí)（腫瘤直徑≥5cm），可引起多種并發(fā)癥，一般有羊水過(guò)多、早產(chǎn)、胎兒貧血水腫、死胎、新生兒先天性酸血癥等，將對(duì)母嬰生命健康造成嚴(yán)重影響[8]。

3.2 胎盤(pán)血管瘤對(duì)母嬰健康的影響

經(jīng)多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[9-10]，胎盤(pán)血管瘤對(duì)妊娠結(jié)局有著至關(guān)重要的作用，當(dāng)隨著瘤體逐漸增大，腫瘤內(nèi)部血液更豐富，吸收胎兒體內(nèi)所需的血液循環(huán)量，瘤體內(nèi)大面積的無(wú)功能血池影響胎兒與母體間的有效血液交換，并對(duì)臍血管產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致靜脈回流受阻，胎兒血流以較快的流速通過(guò)瘤體中小槽樣的血管網(wǎng)時(shí)，體積較大的紅細(xì)胞受擠壓破壞發(fā)生溶血，導(dǎo)致貧血和攜氧能力下降，可出現(xiàn)羊水增多，妊娠高血壓癥、糖尿病以及產(chǎn)后出血、胎兒生長(zhǎng)受限、水腫、心衰、貧血、窒息甚至死亡[11]。另外還有胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒大腦動(dòng)脈梗死及胎兒宮內(nèi)猝死的報(bào)道，近年來(lái)，由于對(duì)胎兒、胎盤(pán)循環(huán)的基礎(chǔ)研究不斷深入，彩色多普勒超聲技術(shù)以及胎兒超聲心動(dòng)圖技術(shù)的臨床應(yīng)用，證實(shí)了上述胎盤(pán)血管瘤對(duì)母嬰影響的病理生理機(jī)制[12]。因此，針對(duì)胎盤(pán)血管瘤進(jìn)行超聲檢查時(shí)，應(yīng)詳細(xì)分析病情的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，從而為臨床醫(yī)生提供及時(shí)可靠的超聲診斷依據(jù)，指導(dǎo)臨床治療和處理[13]。

3.3 胎盤(pán)血管瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

目前胎盤(pán)血管瘤患者可進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查及胎盤(pán)病理檢查診斷，一般此病的超聲圖像表現(xiàn)為在胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)或邊緣處的圓形，邊界清楚，有包膜的腫塊，腫塊內(nèi)部回聲根據(jù)所含血管和結(jié)締組織的比例不同，回聲也不盡相同；此外，還有學(xué)者進(jìn)行多種影像的對(duì)比檢查研究，除了超聲和MRI的對(duì)比，還有專門(mén)針對(duì)不同場(chǎng)強(qiáng)的對(duì)比研究[14]。本研究對(duì)2017年3月～2018年3月的胎盤(pán)血管瘤患者進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示：所有患者均經(jīng)超聲監(jiān)測(cè)與病理檢查確診為胎盤(pán)血管瘤，故超聲檢出率與符合率均為100%。腫瘤直徑約20～117mm，平均（68.51±10.32）mm，腫瘤發(fā)生部位多集中在胎兒面，其中3例患者發(fā)生在胎盤(pán)中央實(shí)質(zhì)，4例發(fā)生在胎兒面臍帶入口處。在腫瘤性質(zhì)檢測(cè)方面，與病理檢查相比，超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），超聲監(jiān)測(cè)39例為實(shí)質(zhì)性（78.00%），超聲現(xiàn)象腫瘤邊界清楚，以低回聲為主，其內(nèi)散在分布條索樣高回；其余均為多房囊性22.00%（12/50），可見(jiàn)強(qiáng)回聲鈣化灶，瘤體內(nèi)可見(jiàn)臍血管穿行，走行迂曲，囊腔與臍靜脈相通，其內(nèi)見(jiàn)細(xì)點(diǎn)狀中等回聲呈云霧樣流動(dòng)。產(chǎn)前超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷胎盤(pán)血管瘤的有效手段，采用彩色多普勒超聲可以觀察到胎盤(pán)內(nèi)血管的血流信號(hào)，而胎盤(pán)血腫內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，且通常瘤體與正常胎盤(pán)之間有明顯的界限，呈圓形或分葉狀，以實(shí)性為主，多呈現(xiàn)不均質(zhì)的低回聲或等回聲，臨床可借鑒于此作為判定胎盤(pán)血管瘤的鑒別點(diǎn)。本研究顯示，多數(shù)為實(shí)質(zhì)性，少數(shù)病例呈囊實(shí)混合性表現(xiàn)與他人研究一致[15]。通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)能夠及早發(fā)現(xiàn)瘤體變化以及并發(fā)癥情況，從而決定分娩時(shí)機(jī)及方式，此外本文除了進(jìn)行產(chǎn)科系統(tǒng)超聲篩查之外，繼續(xù)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)3例胎兒心功能不全合并水腫現(xiàn)象，其余均在超聲連續(xù)隨訪觀察下有效避免胎兒不良狀況的發(fā)生，選擇適宜時(shí)機(jī)分娩。

綜上所述，超聲監(jiān)測(cè)在胎盤(pán)血管瘤中具有重要作用，有助于改善母嬰結(jié)局，減少新新生兒早產(chǎn)率、死亡率，對(duì)發(fā)現(xiàn)瘤體直徑較大且并發(fā)癥較多患者應(yīng)加強(qiáng)超聲監(jiān)測(cè)。