毛文佳

常州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇常州 213003

隨著多普勒超聲檢查技術(shù)在產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用，胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少及胎兒大腦中動(dòng)脈值異常等特殊妊娠情況易通過(guò)超聲檢查明確診斷。為保障母嬰安全，特殊妊娠和一些病理妊娠（如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等）孕婦在妊娠晚期（37周后）需根據(jù)妊娠情況提前采取引產(chǎn)措施，終止妊娠。而引產(chǎn)能否成功取決于宮頸的成熟度。目前，國(guó)內(nèi)外通常采用機(jī)械性技術(shù)和藥物促進(jìn)宮頸成熟。該院產(chǎn)科在2017年7月—2018年4月對(duì)78例具有引產(chǎn)指征伴宮頸不成熟產(chǎn)婦采用COOK宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合縮宮素促進(jìn)宮頸成熟和引產(chǎn)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院產(chǎn)科收治的具有引產(chǎn)指征伴宮頸不成熟產(chǎn)婦150例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組。對(duì)照組72例，初產(chǎn)婦64例，經(jīng)產(chǎn)婦8例；年齡22～35歲，平均（27．21±4．32）歲；孕周 37～42 周，平均（38．81±2．22）周；宮頸成熟度評(píng)分（Bishop 評(píng)分）3～6 分，平均（4．62±1．58）分。觀(guān)察組78例，初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；年齡 21～36 歲，平均（27．83±4．52）歲；孕周 38～42 周，平均（38．91±2．32）周；宮頸成熟度評(píng)分 3～6 分，平均（4．52±1．73）分，所有產(chǎn)婦均經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患者本人知情同意。兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)史、年齡、孕周、宮頸成熟度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

1．2．1 對(duì)照組 采用縮宮素 （國(guó)藥準(zhǔn)字H34020474）引產(chǎn)。將2．5 U縮宮素加入5%葡萄糖溶液（或0．9%氯化鈉溶液）500 mL中靜滴，初始滴速為8滴/min，視宮縮情況逐漸增加滴速 （每15～30 min調(diào)整1次，每分鐘滴速不超過(guò)40滴），至出現(xiàn)規(guī)律宮縮反應(yīng)，靜滴8 h/d。次日行宮頸評(píng)分，如宮頸條件仍未成熟，繼續(xù)靜滴縮宮素，靜滴時(shí)間不超過(guò)3 d。如宮頸評(píng)分≥6分送至產(chǎn)房行人工破膜引產(chǎn)。

1．2．2 觀(guān)察組 采用Cook宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)。產(chǎn)婦于晚上20：00－21：00至產(chǎn)房，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾單，放置窺陰器，碘伏棉球消毒陰道及宮頸兩遍，卵圓鉗鉗夾球囊導(dǎo)管置入宮頸管，使2個(gè)球囊通過(guò)宮頸內(nèi)口，在紅色管標(biāo)記的球囊內(nèi)注入0．9%氯化鈉溶液40 mL，向外牽拉導(dǎo)管，在綠色標(biāo)記的陰道球囊內(nèi)注入0．9%氯化鈉溶液20 mL，使2個(gè)球囊位于宮頸內(nèi)外口，再依次向球囊內(nèi)注入0．9%氯化鈉溶液，20 mL/次，直至每個(gè)球囊內(nèi)液體量達(dá)80 mL，將導(dǎo)管固定于大腿內(nèi)側(cè)。而后送回病房，監(jiān)測(cè)胎心變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展。如出現(xiàn)規(guī)律宮縮、胎膜早破、宮口開(kāi)大后球囊自然脫落，在產(chǎn)房取出球囊后觀(guān)察產(chǎn)程進(jìn)展。如未出現(xiàn)規(guī)律宮縮，于12 h后取出球囊，在產(chǎn)房行人工破膜后靜滴縮宮素引產(chǎn)，縮宮素使用方法與對(duì)照組相同。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1．3．1 治療有效率 經(jīng)采用引產(chǎn)措施后，觀(guān)察兩組宮頸Bishop評(píng)分提高程度。顯效：評(píng)分提高＞3分；有效：評(píng)分提高2～3分；無(wú)效：評(píng)分提高＜2分。有效率=（顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1．3．2 引產(chǎn)成功率 比較兩組采用引產(chǎn)措施后的引產(chǎn)成功率。

1．3．3 產(chǎn)程時(shí)間 比較兩組采用引產(chǎn)措施后第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P﹤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率

采取引產(chǎn)措施后，對(duì)照組和觀(guān)察組宮頸Bishop評(píng)分分別為（5．52±1．13）分和（7．31±1．01）分，均明顯高于采取引產(chǎn)措施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），且觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見(jiàn)表1。治療有效率對(duì)照組為72．22%，觀(guān)察組為93．59%，觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0．01），見(jiàn)表 2。

表1 兩組采取引產(chǎn)措施前后宮頸Bishop評(píng)分[（±s），分]

表1 兩組采取引產(chǎn)措施前后宮頸Bishop評(píng)分[（±s），分]

組別 引產(chǎn)措施前 引產(chǎn)措施后t值 P值對(duì)照組（n=72）觀(guān)察組（n=78）t值P值4．62±1．58 4．52±1．73－0．37＞0．05 5．52±1．13 7．31±1．01 10．24﹤0．01 4．04 12．17﹤0．01﹤0．01

2.2 引產(chǎn)成功率

采取引產(chǎn)措施后，對(duì)照組和觀(guān)察組引產(chǎn)成功率分別為 58．33%和 80．77，觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），見(jiàn)表 2。

表2 兩組采取引產(chǎn)措施有效率和引產(chǎn)成功率[n（%）]

2.3 產(chǎn)程時(shí)間

采取引產(chǎn)措施后，對(duì)照組和觀(guān)察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間見(jiàn)表3，第一產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間觀(guān)察組明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），第二和第三產(chǎn)程時(shí)間觀(guān)察組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表3 兩組采取引產(chǎn)措施前后各產(chǎn)程時(shí)間[（±s），h]

表3 兩組采取引產(chǎn)措施前后各產(chǎn)程時(shí)間[（±s），h]

組別 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 總產(chǎn)程對(duì)照組（n=72）觀(guān)察組（n=78）t值P值11.12±1.90 6.83±1.53 15.28﹤0.01 0.81±0.21 0.76±0.19 1.53＞0.05 0.11±0.02 0.08±0.04 1.96＞0.05 12.51±2.10 8.32±1.17 15.25﹤0.01

3 討論

通常剖宮產(chǎn)是為了避免因陰道生產(chǎn)可能對(duì)嬰兒或產(chǎn)婦生命及健康造成損害而采取的一種分娩方式。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的成熟與發(fā)展，加上相當(dāng)一部分孕婦懼怕自然分娩時(shí)的疼痛，使我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出WHO提倡的不應(yīng)超過(guò)15%的比率，過(guò)高的剖宮產(chǎn)率增加了對(duì)母嬰的不良影響[1-2]。為降低日益增加的剖宮產(chǎn)率，有必要讓有順產(chǎn)意愿但伴有妊娠期高血壓、胎兒生長(zhǎng)受限、羊水過(guò)少等特殊妊娠的產(chǎn)婦盡量行陰道試產(chǎn)。特殊妊娠產(chǎn)婦行陰道分娩需要以成熟的宮頸條件和適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)時(shí)機(jī)為保障。因此，選擇有效、安全的促使宮頸成熟的引產(chǎn)措施十分重要。目前，用于促使宮頸成熟的方法有藥物和球囊引產(chǎn)等。

3.1 Cook宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟的作用

Cook宮頸擴(kuò)張球囊由美國(guó)庫(kù)克醫(yī)療貿(mào)易有限公司生產(chǎn)，能安全、有效地促使宮頸條件不佳產(chǎn)婦的宮頸成熟。Cook宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟的機(jī)制如下。①通過(guò)球囊在宮頸內(nèi)口和外口提供溫和、持久地?cái)U(kuò)張力而實(shí)現(xiàn)宮頸的成熟與擴(kuò)張。②遠(yuǎn)端球囊貼近宮頸內(nèi)口，引起蛻膜分離，并對(duì)胎膜產(chǎn)生初步剝離。③球囊溫和、持久地?cái)U(kuò)張力和引起蛻膜分離的雙重作用，促使宮頸局部釋放內(nèi)源性前列腺素，進(jìn)而使宮頸軟化成熟，誘發(fā)宮縮，此時(shí)配合應(yīng)用小劑量縮宮素，起到誘導(dǎo)或加強(qiáng)宮縮作用[3-4]。Cook宮頸擴(kuò)張球囊用于宮頸條件不佳產(chǎn)婦的引產(chǎn)有如下優(yōu)點(diǎn)。①在無(wú)藥物幫助的情況下能為宮頸提供溫和、持久的擴(kuò)張力，且長(zhǎng)時(shí)間留置也能安全擴(kuò)張宮頸，促使宮頸成熟。②避免其它促宮頸成熟方法（如藥物）產(chǎn)生的潛在不良反應(yīng)。③硅膠球囊設(shè)計(jì)順應(yīng)宮頸管輪廓，放置容易、取出快捷。④實(shí)現(xiàn)有計(jì)劃分娩，靈活選擇球囊放置時(shí)間，盡量安排產(chǎn)婦在白天臨產(chǎn)、分娩，避免夜間分娩引起疲勞，保障母嬰安全。

3.2 縮宮素引產(chǎn)的作用

縮宮素即催產(chǎn)素，為傳統(tǒng)引產(chǎn)藥物，縮宮素通過(guò)與子宮平滑肌的相應(yīng)受體結(jié)合，引起妊娠子宮節(jié)律性收縮，并增加收縮頻率和強(qiáng)度。但縮宮素受體在宮頸分布少，對(duì)宮頸的直接作用較小，因而促使宮頸成熟的效果相對(duì)較差[5-6]，故主要用于引產(chǎn)、催產(chǎn)、產(chǎn)后出血和子宮復(fù)原不全的治療。

3.3 COOK宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合縮宮素促進(jìn)宮頸成熟和引產(chǎn)的作用

在宮頸條件不佳的產(chǎn)婦引產(chǎn)時(shí)，Cook宮頸擴(kuò)張球囊能為產(chǎn)婦提供一種安全、簡(jiǎn)單促宮頸成熟方法，能自然、漸進(jìn)地?cái)U(kuò)張宮頸并易化引產(chǎn)。通過(guò)在宮頸內(nèi)口和外口提供溫和持久的擴(kuò)張力而促使宮頸成熟，且沒(méi)有其它促宮頸成熟方法的潛在不良反應(yīng)?？s宮素通過(guò)與相應(yīng)受體結(jié)合，引起妊娠子宮節(jié)律性收縮而起引產(chǎn)作用。通過(guò)該次觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，引產(chǎn)時(shí)COOK宮頸擴(kuò)張球囊和縮宮素兩者聯(lián)合應(yīng)用，產(chǎn)生協(xié)同效果，能明顯促進(jìn)宮頸成熟，使Bishop評(píng)分從引產(chǎn)前的 （4.52±1.73）分提高到 （7.31±1.01）分，引產(chǎn)成功率達(dá)80.77%，將第一產(chǎn)程縮短至（6.83±1.53）h，總產(chǎn)程縮短至（8.32±1.17）h，與單純用縮宮素引產(chǎn)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01），與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)導(dǎo)基本一致[7-10]。

綜上所述，COOK宮頸擴(kuò)張球囊聯(lián)合縮宮素引產(chǎn)能提供類(lèi)似生理的宮頸成熟過(guò)程，使用安全、有效，無(wú)明顯不良反應(yīng)，不僅有助于產(chǎn)程進(jìn)展、提高陰道分娩率，而且能有效降低逐年升高的剖宮產(chǎn)率，值得臨床推廣使用。