李孝才

濱州醫(yī)學(xué)院，山東濱州 256603

角膜炎為常見感染性眼部疾病，多發(fā)于發(fā)展中國家，致盲率僅次于白內(nèi)障。受氣候、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生等因素影響，不同地區(qū)角膜炎患者的發(fā)病規(guī)律與臨床特征有所不同。有證據(jù)顯示[1]，國內(nèi)角膜炎多發(fā)于東部及沿海地區(qū)，其中聊城市為高發(fā)區(qū)之一。角膜炎對患者視力和視功能有較大威脅，是我國主要致盲眼病。目前，該病的病原微生物主要包括病毒、細(xì)菌、真菌等。有報道指出[2]，該病治療不及時可引起眼內(nèi)炎、角膜穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致視力大幅下降甚至失明。但目前有關(guān)聊城市角膜炎發(fā)病情況的相關(guān)研究還較為缺乏?；诖?，該研究以聊城市光明眼科醫(yī)院2017年1—12月收治的318例角膜炎患者為例，分析角膜炎發(fā)病年齡、性別、職業(yè)特點、致病菌種類、季節(jié)特點、危險因素、病原及耐藥性、臨床特征、預(yù)后情況，以補(bǔ)充該地區(qū)臨床資料，為該病的臨床診治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取聊城市光明眼科醫(yī)院收治的318例角膜炎患者，出現(xiàn)癥狀到就診時間在3～9 d,平均(5.01±1.41)d。

1.2 病原學(xué)分析方法

通過角膜刮片、前房穿刺等采集患者患眼的結(jié)膜囊分泌物、角膜病灶刮取物及壞死組織，制成革蘭染色涂片、10%氫氧化鉀濕片進(jìn)行直接涂片鏡檢及菌體培養(yǎng)。培養(yǎng)結(jié)果示病原體陽性者即支持診斷，對于刮片鏡檢或培養(yǎng)結(jié)果陰性者，可根據(jù)患者臨床癥狀及共焦鏡觀察進(jìn)行鑒別診斷。

1.3 治療方法

318例患者均先予以藥物保守治療，238例(74.84%)治愈或好轉(zhuǎn)；其余80例(25.16%)患者保守治療后角膜病灶仍持續(xù)擴(kuò)大及浸潤加深，或炎癥控制、病灶局限但無法修復(fù)，最終采取手術(shù)治療。手術(shù)方式選擇：20例患者藥物治療后病灶浸潤減輕，面積局限，角膜彈性良好但視功能差，采取結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)；20例患者藥物治療后病灶仍擴(kuò)大且浸潤加深，達(dá)深基質(zhì)層；角膜接近穿孔或已穿孔；瞳孔區(qū)被遮蓋且病灶持續(xù)不修復(fù)，采取穿透性角膜移植術(shù)；20例患者藥物治療病情未能控制，角膜潰瘍，視力極差或喪失，行羊膜移植；20例患者病灶浸潤累及基質(zhì)層，內(nèi)皮層及前房未見炎癥；病灶位于中央及旁中央?yún)^(qū)，視力＜0.1，藥物治療1周左右未見明顯好轉(zhuǎn)，采取深板層角膜移植術(shù)。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 細(xì)菌性角膜炎 患者多有外傷史及隱形眼鏡配帶史，角膜潰瘍面多呈浸潤型病灶，邊界為灰白色且較模糊，病程短，進(jìn)展快，抗菌素治療有效。染色后鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)可見細(xì)菌生長。用消毒棉簽取瞼緣和結(jié)膜囊標(biāo)本或從潰瘍底部和邊緣取材做涂片，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性。

1.4.2 病毒性角膜炎 多于感冒后反復(fù)發(fā)作，角膜潰瘍呈地圖狀、樹枝狀，角膜基質(zhì)呈圓盤狀水腫，角膜上皮下浸潤，且抗病毒治療有效。取病變角膜與正常角膜交界處的上皮組織，染色后于光鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)多核巨細(xì)胞。

1.4.3 真菌性角膜炎 角膜潰瘍面邊緣較粗糙，可見內(nèi)皮皺褶、偽足，或內(nèi)皮斑、衛(wèi)星灶等表現(xiàn)?；颊叨嘤兄参镄酝鈧罚蜷L期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素，抗真菌治療有效。10%的氫氧化鉀濕片法檢查可見孢子或真菌菌絲。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 角膜炎發(fā)病特點分析

318例患者中共333眼感染，左眼158例、右眼145例、雙眼15例。發(fā)病特點：①性別分布：男182例、女 136 例；②年齡：20～79 歲，平均(46.20±10.02)歲；③職業(yè)特點：279例從事農(nóng)業(yè)勞動，39例不從事農(nóng)業(yè)勞動；④危險因素：28例有明確外傷史，71例合并眼表慢性反復(fù)發(fā)作性疾病、84例患者有角膜接觸鏡佩戴史；⑤季節(jié)特點：一季度發(fā)病率最高，達(dá)32.08%(102/318)；⑥病原分布：病毒性與細(xì)菌性角膜炎的占比較高，分別為 50.00%(159/318)、31.44%(100/318)，真菌性角膜炎及細(xì)菌合并病毒性角膜炎的占比較低，分別為 13.84%(44/318)、4.72%(15/318)。季節(jié)特點與病原分布情況，見表1。

表1 角膜炎患者的發(fā)病季節(jié)及病原分布情況[n（%）]

2.2 病原體種類分布

病毒性角膜炎的病原菌全部為單純皰疹病毒；細(xì)菌性角膜炎患者的菌種則以革蘭陰性桿菌與肺炎鏈球菌較常見，分別占59.13%與33.04%；真菌以鐮刀菌屬最常見，占47.73%。見表2。

2.3 不同治療方式的預(yù)后比較

238例患者采取藥物保守治療后治愈，角膜遺留斑翳，視力不同程度下降；手術(shù)患者術(shù)后未見復(fù)發(fā)，病情得到有效控制，視力也有所升高。保守治療患者的住院時間顯著短于手術(shù)治療患者(P＜0.05)；藥物治療患者與手術(shù)治療患者治療前視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；藥物治療患者治療后的視力顯著高于手術(shù)治療患者(P＜0.05)。 見表3。

表3 不同治療方式的預(yù)后比較(±s)

表3 不同治療方式的預(yù)后比較(±s)

治療方式 住院時間(d)藥物治療（n=238）手術(shù)治療（n=80）t值P值視力治療前 治療后6.54±3.04 24.30±8.11 22.848 0.000 0.13±0.06 0.15±0.08 2.353 0.019 0.61±0.20 0.51±0.16 4.898 0.000

2.4 不同病原體感染患者的預(yù)后比較

不同病原體感染患者治療前的視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后不同病原體感染患者的視力較治療前均獲得明顯提高(P＜0.05)。不同病原體感染患者治療后的視力均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。病毒性角膜炎患者住院時間最短，顯著短于細(xì)菌性、真菌性及細(xì)菌合并病毒性角膜炎患者(P＜0.05)。見表4。

表4 不同病原體感染患者的預(yù)后比較(±s)

表4 不同病原體感染患者的預(yù)后比較(±s)

注：*表示與病毒性角膜炎患者比較，P＜0.05；#表示與治療前比較，P＜0.05。

病原菌 住院時間（d）病毒（n=159）細(xì)菌（n=100）真菌（n=44）細(xì)菌合并病毒（n=15）F值P值視力治療前 治療后12.85±5.76（18.54±6.99）*（20.19±7.58）*（18.68±7.17）*32.816 0.000 0.11±0.10 0.13±0.09 0.14±0.11 0.12±0.12 1.458 0.226（0.52±0.18）#（0.57±0.20）#（0.53±0.21）#（0.56±0.22）#1.470 0.223

3 討論

目前認(rèn)為[3]，大部分地區(qū)，細(xì)菌仍是引起化膿性角膜炎最常見的致病菌。但真菌性角膜潰瘍發(fā)病率在不斷升高，部分地區(qū)如山東省的真菌陽性率已達(dá)90%，超過細(xì)菌，可能與抗生素、糖皮質(zhì)激素濫用有關(guān)[4]。劉素媛等[5]對唐山地區(qū)的感染性角膜炎進(jìn)行病原菌分析，結(jié)果顯示真菌性角膜炎的占比最高，達(dá)62.6%。該研究則以病毒性角膜炎患者最多，占50.00%，在發(fā)病季節(jié)方面，一季度發(fā)病率為32.08%，在四個季度中最高，提示該病的發(fā)病具有明顯的季節(jié)性。也有研究指出[6]，真菌性角膜炎的季節(jié)性更明顯，如北方地區(qū)的真菌性角膜炎主要集中在夏季與秋季，原因可能與夏、秋季氣候溫暖濕潤，利于真菌繁殖，加之秋季為收獲的季節(jié)，說明農(nóng)忙之時，更易發(fā)生外傷，感染風(fēng)險更大。

病原菌種類分析結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌(主要為銅綠假單胞菌)為最常見的細(xì)菌菌種，在細(xì)菌性角膜炎患者中占比達(dá)59.13%。鐵屑異物剔除術(shù)患者是銅綠假單胞菌感染的主要人群。該研究中，28例患者存在眼外傷史，也進(jìn)一步表明眼外傷可能對角膜炎的發(fā)病有一定影響。鮮依鲆[7]的研究證實，眼外傷為角膜炎的危險因素之一，原因在于眼外傷可造成機(jī)械損傷破壞眼表防御，致使傷物所攜帶的病原菌造成感染。病毒性角膜炎多由單純皰疹病毒引起，感染后病毒在三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞核內(nèi)潛伏，減低或破壞機(jī)體細(xì)胞免疫功能[8]。在熬夜、感冒、過度疲勞等誘因下激活病毒而發(fā)病[9]。因此，病毒性角膜炎的治療關(guān)鍵在于及時殺滅病毒并增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能。該研究中真菌性角膜炎較少，主要以鐮刀菌屬為主。有研究發(fā)現(xiàn)，前房積膿和角膜穿孔患者多可檢出真菌。王蕊[10]對糖尿病真菌性角膜炎及非糖尿病真菌性角膜炎患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示在非糖尿病真菌性角膜炎患者中，鐮刀菌屬為主，占比41.7%，與該研究基本相符。

表2 角膜炎患者的病原體種類分布情況[n（%）]

盡管抗生素治療感染性角膜炎的療效會有所提高，但對難治性感染性角膜炎，當(dāng)病情加重或藥物治療無效時，應(yīng)采取手術(shù)控制感染、挽救視力。該研究中238例經(jīng)藥物保守治療后治愈或好轉(zhuǎn)，僅80例患者采取手術(shù)治療，藥物治療的治愈率高于有關(guān)報道的結(jié)果，可能與患者病程短、就醫(yī)及時有關(guān)。手術(shù)方式包括結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)、羊膜移植、深板層角膜移植術(shù)。藥物治療患者的住院時間為(6.54±3.04)d，顯著短于手術(shù)患者，且術(shù)后視力回復(fù)更好，可能與藥物治療患者的病情普遍較輕有關(guān)。也提示藥物治療仍為角膜炎的臨床治療首選，病情無好轉(zhuǎn)時再考慮手術(shù)。值得注意的是，藥物治療需做到個體化，結(jié)合患者病原類型和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。作為難治性角膜炎患者最后的希望，手術(shù)干預(yù)仍是一種有力的治療手段，如結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)可促進(jìn)潰瘍愈合，保住患者眼球；角膜移植術(shù)可有效控制感染，部分患者視力、視功能可獲得明顯改善。該研究還觀察了不同致病原對預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)病毒性角膜炎患者的住院時間最短，真菌患者的住院時間最長。該研究認(rèn)為，真菌起病不如細(xì)菌與病毒性角膜炎患者急，患者多存在延誤就醫(yī)的情況，加之缺乏有效抗真菌藥物，故治療及預(yù)后相對較差。此外，鐮刀菌屬及肺炎鏈球菌的住院時間較其他病原菌患者長，需引起重視。

綜上所述，角膜炎為重要的致盲眼病，眼科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)角膜炎的臨床病例研究，掌握區(qū)域化角膜炎的發(fā)病特點，在高發(fā)季節(jié)做好預(yù)防工作，并結(jié)合該病的地域特點采取治療，把握好手術(shù)適應(yīng)證。