趙鳳林 劉亦婷 陳 杰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科，北京 100043)

腹部各類造口手術(shù)后，腹腔內(nèi)組織或器官突出于造口周圍形成腫物稱為造口旁疝[1-2]。隨著各類腫瘤患者遠(yuǎn)期生存時(shí)間的延長，造口旁疝的發(fā)病率也逐年增加[3]。造口旁疝的治療對于疝外科醫(yī)師來說是具有挑戰(zhàn)性的，也是近年來討論的熱點(diǎn)問題。隨著造口旁疝各類手術(shù)的開展，一些術(shù)后合并癥逐漸凸顯，其中術(shù)后感染是其術(shù)后最常見的合并癥之一[4]，包括腸瘺、傷口感染、補(bǔ)片感染等。本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科24例造口旁疝術(shù)后感染患者的臨床資料，探討其感染原因，并總結(jié)術(shù)后感染的預(yù)防及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2007年1月至2015年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院疝和腹壁外科共收治造口旁疝患者241例，均行手術(shù)治療，其中出現(xiàn)術(shù)后感染的患者共24例，包括術(shù)后腸瘺5例，補(bǔ)片感染3例，切口感染16例。本組術(shù)后感染患者均為直腸癌根治術(shù)后造口旁疝，其中男性10例，女性14例。年齡52～78歲，平均年齡為(66.8±11.2)歲。初次造口旁疝手術(shù)方式，1例行開放傳統(tǒng)縫合修補(bǔ)，23例行造口旁疝人工材料修補(bǔ)術(shù)，其中4例采用腹腔鏡手術(shù)方式，19例采用腹腔鏡聯(lián)合開刀手術(shù)方式。術(shù)后感染患者癥狀表現(xiàn)為傷口紅腫破潰、傷口流膿、造口旁流膿、腹壁慢性竇道形成、腸皮瘺等。感染部位細(xì)菌培養(yǎng)，11例為大腸埃希菌，5例為金黃色葡萄球菌，2例為糞腸球菌，2例為銅綠假單胞菌，2例為弗氏檸檬酸桿菌，1例為奇異變形菌，1例為摩氏摩根菌。

1.2 處理方法

24例患者出現(xiàn)感染后，均在本科接受治療。具體處理方法如表1所示。

表1 造口疝修補(bǔ)術(shù)后感染患者一般臨床情況及處理方法Tab.1 General clinical information and methods of infection patients after parastomal hernia repair

其中傷口感染患者行定期換藥，或?qū)⒏贡诟腥拘愿]道切除后行定期換藥。補(bǔ)片感染患者均將補(bǔ)片去除后定期換藥。術(shù)后出現(xiàn)腸瘺患者處理較為復(fù)雜，如瘺口周圍引流通暢，可暫緩手術(shù)，充分引流待瘺口自行愈合，如無法引流通暢，則應(yīng)盡早將瘺口修補(bǔ)。

2 結(jié)果

24例術(shù)后感染患者經(jīng)過個(gè)體化處理后均痊愈，無圍術(shù)期死亡，術(shù)后規(guī)律隨訪2年，未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。5例術(shù)后腸瘺患者，其中4例行腸瘺修補(bǔ)術(shù)后痊愈，1例為造口腸管瘺，經(jīng)充分引流，定期換藥后痊愈。3例補(bǔ)片感染患者經(jīng)清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中取出感染補(bǔ)片，術(shù)后積極換藥后痊愈。16例傷口感染患者，其中1例形成感染性竇道，行清創(chuàng)術(shù)將其清理經(jīng)積極換藥后傷口愈合，1例為傷口局部形成血腫，將血腫清除并換藥后傷口愈合，其余14例經(jīng)開放換藥后傷口愈合。

3 討論

造口旁疝是各類腹部造口術(shù)后常見合并癥之一，手術(shù)是其唯一根治方法。手術(shù)方式又可分為開放式手術(shù)，包括傳統(tǒng)縫合修補(bǔ)手術(shù)、Sugerbaker術(shù)等，以及腹腔鏡輔助下Sandwich術(shù)、Keyhole術(shù)和Lap-re-do術(shù)等[5-7]。由于傳統(tǒng)縫合修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，現(xiàn)已逐漸棄用[8-9]。由于大量造口旁疝手術(shù)的開展，一系列術(shù)后合并癥也逐漸凸顯，主要包括術(shù)后疝復(fù)發(fā)、術(shù)后出血、血清腫形成、造口及腹壁慢性疼痛以及術(shù)后感染等，其中尤其以術(shù)后感染的處理最為棘手。

造口疝術(shù)后感染可分為早期感染和遲發(fā)感染，早期感染通常為傷口感染、早期出現(xiàn)的腸瘺等，而遲發(fā)感染多與補(bǔ)片相關(guān)，為補(bǔ)片感染或補(bǔ)片侵蝕腸管所導(dǎo)致的遲發(fā)腸瘺等。早期感染通過換藥、引流通暢等一般可將感染控制，必要時(shí)則需要再次手術(shù)清除腹壁感染竇道，同時(shí)早期腸瘺如無法充分引流也需要及時(shí)修補(bǔ)腸瘺。而遲發(fā)感染因其絕大多數(shù)與補(bǔ)片相關(guān)，則需要再次手術(shù)將補(bǔ)片去除從而徹底消滅感染源?？傊坏┏霈F(xiàn)術(shù)后感染，將給患者生活帶來極大不便，不僅使得住院時(shí)間延長，醫(yī)療花費(fèi)增加，嚴(yán)重時(shí)可致患者感染中毒性休克，甚至死亡。所以對于疝外科醫(yī)師而言，對于造口旁疝術(shù)后感染的預(yù)防及治療就顯得尤為重要。

術(shù)后感染中較嚴(yán)重的一類為術(shù)后腸瘺，它可繼發(fā)補(bǔ)片感染，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡?；颊甙Y狀可表現(xiàn)為發(fā)熱伴腹痛，體征為腹膜炎體征，同時(shí)引流管可見腸液樣、糞樣液體引出。造口旁疝患者由于初次下腹部手術(shù)史，可造成下腹部腹腔粘連嚴(yán)重，有些粘連甚是致密，在行造口旁疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，由于術(shù)中操作不當(dāng)可造成腸管損傷，或者術(shù)中造成較為隱匿的腸管損傷后沒有及時(shí)處理，或者術(shù)中行腸吻合時(shí)吻合口處愈合不良造成腸瘺。為防止術(shù)后腸瘺發(fā)生，建議術(shù)中分離粘連時(shí)盡可能少用電凝類設(shè)備，如果腹腔鏡操作下分離粘連困難，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管損傷時(shí)及時(shí)修補(bǔ)。同時(shí)腹腔引流管的放置也是必要的，術(shù)后每天觀察引流液性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)引流液異常應(yīng)及時(shí)處理。如果為補(bǔ)片侵蝕所導(dǎo)致的腸瘺，必要時(shí)應(yīng)徹底清除補(bǔ)片，避免進(jìn)一步腸瘺加重，因?yàn)樾g(shù)后腸瘺與補(bǔ)片感染的發(fā)生?；橐蚬P(guān)系。本組5例術(shù)后腸瘺患者，其中4例均行腸瘺修補(bǔ)術(shù)，另1例為結(jié)腸造口腸管處腸瘺，經(jīng)沖洗、引流后痊愈。所以當(dāng)出現(xiàn)術(shù)后腸瘺后，應(yīng)盡早明確腸瘺原因、位置以進(jìn)一步個(gè)體化處理。

術(shù)后補(bǔ)片感染可導(dǎo)致手術(shù)失敗，而且如何處理補(bǔ)片感染對于疝外科醫(yī)師來說是一種挑戰(zhàn)。如果出現(xiàn)補(bǔ)片感染，那么將感染的補(bǔ)片移除是處理此類患者的基本原則之一[10-13]。一些患者起初表現(xiàn)為切口局部感染、破潰，經(jīng)長期換藥后傷口不愈合，最終形成通往感染補(bǔ)片的竇道。術(shù)中移除感染補(bǔ)片時(shí)，應(yīng)避免損傷腸管從而造成嚴(yán)重的腹腔感染等。移除補(bǔ)片后，因腹壁堅(jiān)硬瘢痕形成，所以無需再行加強(qiáng)修補(bǔ)。本中心3例出現(xiàn)補(bǔ)片感染的患者中，移除補(bǔ)片后，隨訪期內(nèi)均未見疝復(fù)發(fā)。但是隨著時(shí)間逐漸延長，瘢痕是否會(huì)軟化從而造成疝復(fù)發(fā)，有待進(jìn)一步觀察。目前也有研究[14]表明生物補(bǔ)片可逐漸代替合成補(bǔ)片運(yùn)用于造口旁疝的修補(bǔ)，術(shù)后補(bǔ)片相關(guān)的合并癥發(fā)生率降低，但長遠(yuǎn)效果如何無從考究。本中心目前多數(shù)情況下，仍使用合成補(bǔ)片行造口旁疝修補(bǔ)。

切口感染發(fā)生的原因多種多樣，首先由于造口旁切口不屬于絕對清潔切口，因此存在感染的潛在因素。同時(shí)，對于造口旁疝修補(bǔ)術(shù)，造口皮下引流管的充分引流十分必要[15]，且術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格把握拔管指征，一般引流量連續(xù)3 d小于10 mL，且行造口旁皮下超聲檢查未見明顯積液再予以拔除。圍術(shù)期患者血糖控制也尤為重要，尤其對于糖尿病患者。出現(xiàn)切口感染后應(yīng)積極敞開傷口，充分引流膿液，清除污染物，定期換藥、沖洗，促進(jìn)傷口愈合。如積極換藥后傷口愈合不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)進(jìn)一步明確感染來源，是否源自腹腔或者補(bǔ)片等。

綜上所述，導(dǎo)致造口旁疝術(shù)后感染的因素很多，分析每例患者具體感染的原因并制定相應(yīng)個(gè)體化治療方案至關(guān)重要。