王 麗，韋 丹，劉一然，李 佳，余 樂，黃 偉，張艷佶，周仲瑜△

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430065； 2.湖北省中醫(yī)院，武漢 430061； 3.湖北省中醫(yī)藥研究院，武漢 430074)

椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是由于頸椎退行性改變，椎間失穩(wěn)或局部炎性反應(yīng)，刺激椎動脈周圍神經(jīng)叢收縮或痙攣導(dǎo)致椎-基底動脈缺血，引起以頸性眩暈癥狀為主的臨床綜合征[1-2]。隨著快節(jié)奏生活的到來及工作方式的改變，頸椎病已成為影響人們生活質(zhì)量的常見病[3]，近年來其發(fā)病逐年上升且呈年輕化趨勢。流行病學(xué)資料表明[4-5]，我國頸椎病的發(fā)病率3.8%～17.6%， CSA發(fā)病率約占頸椎病的20%～30%，約70%頸椎病患者伴椎動脈受累。由于CSA發(fā)病機理復(fù)雜，臨床多采用綜合療法治療，而針灸聯(lián)合推拿治療CSA頗具特色且應(yīng)用廣泛[6]。

目前關(guān)于針灸聯(lián)合推拿治療CSA的臨床文獻較多，但普遍缺乏多中心、樣本量大的隨機對照試驗。為深入研究針灸聯(lián)合推拿治療CSA的臨床療效，筆者采用循證醫(yī)學(xué)方法，收集了2006年1月至2017年2月發(fā)表的關(guān)于針灸聯(lián)合推拿療法治療CSA的臨床隨機對照試驗，并進行嚴(yán)格質(zhì)量評級，將針推并用療法與單純針灸或西藥治療進行對比和Meta分析，以期為臨床針灸聯(lián)合推拿治療CSA提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

檢索收錄于中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和PubMed數(shù)據(jù)庫中針灸聯(lián)合推拿治療CSA的臨床研究文獻，檢索年限為2006年1月至2017年2月。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 自由詞和主題詞結(jié)合檢索，檢索針灸聯(lián)合推拿治療CSA相關(guān)RCT。英文檢索詞包括cervicalspondylosisofvertebralarterytypeOR CSA ANDacupuncture-moxibustionOR acupuncture therapy ORelectroacupunctureOR massage OR manipulation OR acupuncture and massage。中文檢索為“椎動脈型頸椎病OR CSA AND針灸OR針刺OR電針OR推拿OR 手法OR針推”，檢索上述數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) 針灸聯(lián)合推拿療法為主要干預(yù)措施，對照組采用單純針灸或西藥等；以CSA為研究對象，有明確的診斷及療效評價標(biāo)準(zhǔn)；治療措施包括針灸、電針、針刺、推拿、手法或針灸聯(lián)合推拿等；針灸治療CSA臨床隨機對照試驗(RCT)，具體交代隨機方法。

1.2.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文獻；以頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、交感神經(jīng)型等為主要臨床表現(xiàn)的頸椎病患者；個案報道、綜述、專家經(jīng)驗、畢業(yè)論文及動物實驗研究；針灸聯(lián)合推拿療法作為輔助治療的文獻；非隨機對照試驗；腦源性、耳源性、眼源性、外傷性、神經(jīng)官能性及顱內(nèi)腫瘤等引起的眩暈疾病者；合并有原發(fā)性及其他嚴(yán)重性疾病者；原始文獻報道不全者。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：總有效率；次要指標(biāo)：經(jīng)顱多普勒測得血流動力學(xué)指標(biāo)；頸部眩暈癥狀評分。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻篩查和提取 2位文獻提取者剔除重復(fù)文獻，按要求納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻，逐篇閱讀全文后進行相關(guān)數(shù)據(jù)提取并交叉核對結(jié)果，分歧處請第三方協(xié)助判斷。其內(nèi)容為：文獻基本信息： 篇名、作者、年份、發(fā)表期刊、病例來源、樣本含量、診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)；干預(yù)方法及對照措施；評價風(fēng)險偏倚的主要因素；主要結(jié)局指標(biāo)、次要指標(biāo)、隨訪及脫落等。

1.3.2 文獻質(zhì)量評價 采用Cochrane中心的文獻質(zhì)量評價Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)[7]對文獻質(zhì)量進行評級，RCT總分為7分，1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。主要從以下4方面評價：隨機(描述隨機為1分，具體敘述隨機分配方法+1分)；隱藏(交代采用隨機數(shù)字表法或其他隨機分配方案為1分，具體描述保密和生成隨機序列+1分)；雙盲(敘述雙盲為1分,描述具體的雙盲方法+1分)；撤出與退出(描述撤出與退出的原因及數(shù)目為1分)。出現(xiàn)分歧時雙方共同協(xié)商，無法達成共識時由第3位評價者裁決。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究的Meta分析采用RevMan5.3和Stata12.0統(tǒng)計軟件。對納入研究采用異質(zhì)性檢驗，選用隨機或固定效應(yīng)模型，以P<0.05為檢驗標(biāo)準(zhǔn)。計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，計數(shù)資料采用比值比(OR)，其效應(yīng)量采用95%可信區(qū)間(CI)表示。使用RevMan5.3軟件繪制森林圖、漏斗圖并對其進行分析，運用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚[8]。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

圖1顯示，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，初篩獲得552篇相關(guān)文獻，其中英文文獻為0篇，閱讀標(biāo)題、摘要及全文后最終納入符合要求的文獻共有11篇。共納入CSA患者1086例，其中治療組543例，對照組543例。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

表1顯示，樣本來源:患者為來自門診的文獻有3篇[9,12-13]，8篇[10-11,14-19]來自醫(yī)院收治的患者；納排標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)：5篇文獻[9-10,12-13,17]含有納入標(biāo)準(zhǔn)，6篇文獻[9-10,12-13,16-17]含有排除標(biāo)準(zhǔn)，4篇文獻[9,12-13,16]參照1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[20]，其余文獻診斷為椎動脈型頸椎病，但未對診斷標(biāo)準(zhǔn)做具體說明；療效評價標(biāo)準(zhǔn)：4篇文獻[9-10,13,16]的療效標(biāo)準(zhǔn)均參照1994年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[20]，6篇[11-12,14-15,17-18]自擬，1篇[19]未提及；干預(yù)措施：治療組均以針灸聯(lián)合推拿療法為主，以針灸為對照組的8篇[9,11,13-16,18-19]，以西藥為對照組的3篇[10,12,17]；結(jié)局指標(biāo)：以有效率惟一結(jié)局指標(biāo)有6篇文獻[10-11,14,16-17,19]，其余5篇[9,12-13,15,18]文獻還使用了次要結(jié)局指標(biāo)，其中2篇文獻[12-13]為頸部眩暈癥狀評分，2篇文獻[13,15]為經(jīng)顱多普勒測出的血流速度。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

圖2、3顯示， 基線均衡性：2篇文獻[15,19]未提及基線水平具有可比性；Jadad評分：4篇[9,12,13,18]為4分，其余均為3分；隨機化方法、隱藏、盲法的實施：納入文獻均為RCT，且均未提及盲法；隨訪：文獻中均未提到隨訪；不良反應(yīng)：納入文獻均未提及相關(guān)不良反應(yīng)。

表1 納入11篇文獻的一般特征

圖4 針推組與其他方法組有效率比較森林圖

圖2 納入研究的偏倚所占比例

圖3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率比較 圖4顯示，研究納入文獻中針灸聯(lián)合推拿與其他方法的有效率，采用亞組分為針灸組和西藥組，8篇[9-11,13-16,18-19]文獻比較針灸聯(lián)合推拿與單純針灸的有效率，2篇[10,17]文獻對比針推組與西藥組的有效率，并采用異質(zhì)性檢驗，2組P值依次為(0.98、0.88，2組I2=0%)，表明從統(tǒng)計學(xué)意義角度納入的研究同質(zhì)性好。采用固定效應(yīng)模型對納入文獻進行統(tǒng)計分析，合并OR值分別為(5.12，95%CI[3.18，8.23]；8.37，95%CI[2.29，30.52])。整體合并OR值為(5.45，95%CI[3.50，8.51])，整體效果檢驗(Z=7.48，P<0.00001)。治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示針灸聯(lián)合推拿治療CSA起到協(xié)同作用，且效果明顯優(yōu)于針灸和西藥。

2.4.2 發(fā)表偏倚 圖5顯示，“倒漏斗圖”不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。

2.4.3 眩暈癥狀評分比較 圖6顯示，2項研究[12-13]對比針灸聯(lián)合推拿療法和其他療法的頸部眩暈癥狀評分，異質(zhì)性檢驗(P=0.001，I2=91%)，異質(zhì)性較大，故采用隨機效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量(OR=1.57，95%CI[-0.69，3.82]，Z=1.36，P=0.17)，結(jié)果表明差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示針灸聯(lián)合推拿與其他療法在改善眩暈癥狀上無明顯差異。

圖5 針推組與其他方法組有效率比較漏斗圖

2.4.4 基底動脈血流速度比較 圖7顯示，2項研究[13-15]對比觀察針灸聯(lián)合推拿和單純針刺的基底動脈血流速度變化，異質(zhì)性檢驗(P=0.41，I2=0%)無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析，合并效應(yīng)量OR值=4.11，95%CI[2.97，5.25]，Z=7.07，P<0.00001。針推組與針刺組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示較單純針刺，針推合用治療CSA在改善基底動脈血流方面效果更佳。

圖6 針推組與其他方法組眩暈癥狀評分比較森林圖

圖7 針推組與針刺組基底動脈血流速度比較森林圖

3 討論

CSA屬于中醫(yī)“眩暈”“項痹”“頭痛”范疇，主要表現(xiàn)為眩暈、頭痛、惡心、猝倒，其發(fā)病機制尚不明確，目前多以針灸聯(lián)合推拿療法治療CSA?，F(xiàn)代研究表明，針灸治療CSA可促進局部血液循環(huán),改善椎-基底動脈供血,緩解頸肌緊張及改善眩暈等[21]；而推拿可緩解局部壓迫，改善生理曲度，消除炎癥并改善關(guān)節(jié)活動度[22]，二者合用可達到優(yōu)勢互補進而提高臨床療效的作用。

本研究采用循證醫(yī)學(xué)的評價方法，收集了近10年來臨床關(guān)于針灸聯(lián)合推拿治療CSA的隨機對照試驗，并進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和Meta分析，客觀評價針灸聯(lián)合推拿治療CSA的臨床療效。筆者從總有效率、眩暈癥狀評分和基底動脈血流速度角度，對針灸聯(lián)合推拿療法與其他療法進行系統(tǒng)評價，并與單純針灸、西藥比較，10項研究顯示[9-11,13-19]，針推聯(lián)合療法治療CSA總有效率明顯高于其他療法，且療效顯著；在改善眩暈癥狀方面，2項研究顯示[12-13]，針推合用與其他療法效果均不太明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)文獻可知，程少丹[12]等觀察200例患者，參考相關(guān)文獻及前期研究中采用的計分法制定CSA癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)，并采用眩暈障礙量表[23]作為參考標(biāo)準(zhǔn)；而段希棟[13]等觀察60例患者，采用“頸性眩暈癥狀與功能評估量表”作為癥狀與功能評估。由于2項研究參考的眩暈評分標(biāo)準(zhǔn)不一，且樣本例數(shù)差距懸殊，最終影響了本次系統(tǒng)評價的結(jié)果。與單純針刺比較，2項研究表明[13-15]針推合用在改善基底動脈血流速度方面，效果明顯優(yōu)于單純針刺。

通過對納入文獻進行系統(tǒng)分析，筆者發(fā)現(xiàn)目前針推合用治療CSA存在以下問題：一是多數(shù)臨床文獻質(zhì)量偏低，忽視隨機方法、分配隱藏及盲法的實施，諸多文獻未交代具體的隨機分配隱藏以及盲法的使用，對證據(jù)評級造成一定困擾；二是多數(shù)研究樣本量較小，可信度偏低且缺乏估算；三是多數(shù)文獻缺乏對納排標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)的具體描述；四是多數(shù)文獻自擬標(biāo)準(zhǔn)，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的評定標(biāo)準(zhǔn)；五是多數(shù)文獻以有效率為惟一結(jié)局指標(biāo)，療效評價指標(biāo)較陳舊，未考慮到患者關(guān)心的指標(biāo)；六是納入文獻均未對CSA進行辨證分型，缺乏中醫(yī)辨證施治特色；七是納入文獻均較少提及脫落、隨訪及不良反應(yīng)，影響了文獻質(zhì)量。

本次Meta分析存在一定局限，一是納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻量較少，缺乏英文等外文文獻，普遍質(zhì)量不高；二是多數(shù)納入文獻未交待隨機分配隱藏及盲法，易產(chǎn)生偏倚；三是本研究重點關(guān)注CSA的有效率，系統(tǒng)評價近期療效，缺乏隨訪及未對遠(yuǎn)期療效進行有效評估。

本研究針對針灸聯(lián)合推拿治療CSA的臨床療效進行系統(tǒng)評價，結(jié)果表明，針灸聯(lián)合推拿療法治療CSA較其他方法療效更佳。但由于納入文獻的質(zhì)量偏低，降低了結(jié)論的可靠性。在今后的臨床研究中，應(yīng)更加注重方法學(xué)質(zhì)量，借鑒循證醫(yī)學(xué)思想，規(guī)范臨床操作，重視隨訪，開展大樣本、高質(zhì)量、多中心的臨床隨機對照試驗，以便客觀評價針灸聯(lián)合推拿治療CSA的臨床療效，為臨床提供客觀的循證依據(jù)。