何穎華，智建文，賈 菲，袁 亮，楊 祎，王曉鋒

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科，北京 100053)

混合痔是肛腸科的常見(jiàn)疾病，我國(guó)痔的患病率達(dá)49.14%[1]。痔的治療方式多種多樣，包括藥物治療及外科手術(shù)治療。而對(duì)于Ⅲ、Ⅳ度痔，臨床主要以外科手術(shù)治療為主[2]。傳統(tǒng)痔切除術(shù)(外剝內(nèi)扎術(shù))以其操作簡(jiǎn)便、長(zhǎng)期效果良好以及低成本的優(yōu)勢(shì)目前仍是治療混合痔最常用的手術(shù)方法[3-4]，此法主要不足是手術(shù)后疼痛[5]。患者術(shù)后疼痛繼而引起尿潴留、切口水腫、排便障礙及失眠、抑郁等并發(fā)癥[6]。耳穴治療是中醫(yī)傳統(tǒng)的止痛療法，臨床療效確切。撳針療法是毫針留針?lè)ǖ陌l(fā)展，可以延長(zhǎng)針刺作用，提高臨床療效。通過(guò)將撳針持續(xù)埋藏于皮內(nèi)或皮下，能夠給特定腧穴以持久而柔和的良性刺激，從而增強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛的療效，并且有助于防止疼痛的復(fù)發(fā)[7]，臨床用于多種痛癥的治療。筆者近1年應(yīng)用撳針耳穴埋針治療混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后疼痛，取得較滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院肛腸科2017年1月至2017年12月收治的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后疼痛患者80例作為研究對(duì)象，其中男32例，女48例，將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例。表1顯示，2組患者在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

表1 2組混合痔術(shù)后疼痛患者一般資料比較

注：觀察組與對(duì)照組比較：P> 0.05

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后；肛門切口1～3個(gè)；術(shù)后疼痛者；患者年齡在18～65歲之間，性別不限；基礎(chǔ)痛閾測(cè)量值為150～500Gr范圍者；簽署知情同意書并自愿參加臨床觀察者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并有心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患和精神病患者及孕婦；耳部皮膚有破潰或其他皮膚疾病患者；合并使用其他止痛方法，影響有效性和安全性判定者；受試者拒絕該治療者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

因治療后耳部疼痛不能堅(jiān)持治療者；發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)等不良事件或嚴(yán)重不良事件，如心腦血管疾病等。

1.5 方法

1.5.1 基礎(chǔ)痛閾測(cè)定方法 取患者安靜、臥位，讓患者熟悉儀器及測(cè)痛方法，將電子測(cè)痛儀探針(2390電子測(cè)痛儀，瑞沃德生命科技有限公司,深圳)接觸患者食指指腹并逐漸加壓，囑患者初次感覺(jué)疼痛時(shí)示意，記錄痛閾值，連續(xù)測(cè)定3次，每次間隔0.5 min。取3次均值作為基礎(chǔ)痛閡值。

1.5.2 觀察組 患者混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后自覺(jué)疼痛需給予止痛治療時(shí)，給予耳穴貼壓一次性無(wú)菌撳針(針行牌，杭州元力醫(yī)療器械有限公司，浙食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20140021號(hào)，0.25×2 mm)。耳穴選穴主穴：神門，病變部位對(duì)應(yīng)敏感點(diǎn)(痔核點(diǎn))，配穴：皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、交感。操作方法：探針在耳穴區(qū)內(nèi)探查壓痛最敏感點(diǎn)，75%酒精常規(guī)消毒待干后將撳針直接貼壓于敏感點(diǎn)固定，按壓至局部有酸麻脹痛、耳廓發(fā)熱但能耐受為宜。

1.5.3 對(duì)照組 患者自覺(jué)術(shù)后疼痛需給予鎮(zhèn)痛治療時(shí)，給予氨酚羥考酮片(美國(guó)馬林克羅制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100119，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100367，5 mg/片)1片口服。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 止痛療效的判定、止痛起效時(shí)間、止痛持續(xù)時(shí)間 疼痛程度的評(píng)估：采用線性視覺(jué)模擬量表即VAS法(visual analog scale)作為判斷患者對(duì)疼痛感覺(jué)的標(biāo)準(zhǔn)。0 代表無(wú)痛, 1-3 代表輕度疼痛，4-6代表中度疼痛，7-9 代表重度疼痛，10為劇痛。讓患者根據(jù)其疼痛感受程度，在直線相應(yīng)部位做記號(hào)，0至記號(hào)之間的距離即疼痛評(píng)分。

(1)止痛療效判定標(biāo)準(zhǔn)：從術(shù)后患者自覺(jué)需給予止痛治療，采用止痛手段開(kāi)始。顯效：經(jīng)治療后30 min內(nèi)肛門疼痛基本消失，患者行動(dòng)自如；有效：經(jīng)治療后30 min內(nèi)肛門疼痛有所減輕，局部有輕度疼痛或不適;無(wú)效：經(jīng)治療后30 min內(nèi)肛門疼痛未減輕，需要采用其他鎮(zhèn)痛方法。

(2)止痛起效時(shí)間：從采用止痛治療開(kāi)始，到患者自覺(jué)疼痛有所減輕或疼痛計(jì)分減少2分以上為止兩者之間的時(shí)間。

(3)止痛持續(xù)時(shí)間：從止痛起效時(shí)間開(kāi)始，到患者再次自覺(jué)疼痛較重或疼痛計(jì)分較起效時(shí)增加2分以上或需要再次治療為止兩者之間的時(shí)間。

1.6.2 生活質(zhì)量指標(biāo) 止痛前后患者生活質(zhì)量評(píng)分(分別在止痛前和止痛后30 min由患者本人填寫)：①?zèng)]有產(chǎn)生不良情緒 0分；有些焦慮或煩躁 2分；十分焦慮、煩躁必須找醫(yī)生處理 4分；②正常排尿 0分，排尿輕度障礙但能排出 2分；小便排不出 4分。

1.6.3 不良反應(yīng) 2組治療后分別統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)及處理措施、預(yù)后。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后止痛效果比較

2.1.1 2組患者止痛起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間比較 表2顯示，2組患者治療前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。2組止痛起效時(shí)間比較觀察組明顯少于對(duì)照組(P< 0.05),2組止痛持續(xù)時(shí)間比較觀察組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P< 0.05)。

表2 2組患者止痛起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間比較分)

注：治療前后觀察組與對(duì)照組比較：P>0.05，P< 0.05

2.1.2 2組患者止痛后疼痛評(píng)分比較 表3顯示，2組患者止痛治療后5、10 min疼痛評(píng)分比較，觀察組較對(duì)照組明顯降低(P< 0.05)；治療后20、30 min 2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

表3 2組患者止痛后疼痛評(píng)分比較

2.1.3 2組患者止痛療效比較 表4顯示，止痛治療30 min后觀察組總有效率90%，對(duì)照組87.5%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.125，P=0.787 > 0.05)。

2.2 2組患者止痛治療后生活質(zhì)量影響比較

表5顯示，2組治療后不良情緒及排尿障礙評(píng)分較治療前均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；2組間生活質(zhì)量影響比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

表4 2組患者止痛療效比較[例(%)]

注：觀察組與對(duì)照組比較:P> 0.05

表5 2組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較

注：觀察組與對(duì)照組比較：P< 0.05，組間比較：P> 0.05

2.3 2組治療過(guò)程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)

觀察組出現(xiàn)耳部埋針處不適5例均可耐受，未給予特殊處理；對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐 6 例，其中5例在2 h后自行緩解，1例嘔吐劇烈，給予甲氧氯普胺注射液10 mg肌注后癥狀減輕，后續(xù)治療中未再出現(xiàn)；3例出現(xiàn)頭暈頭痛程度較輕，未給予特殊處理，自行逐漸緩解；1 例出現(xiàn)服藥后面部赤紅、瘙癢，給予口服西替利嗪10 mg后癥狀逐漸緩解，后續(xù)治療中未再出現(xiàn)。對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)的數(shù)量和嚴(yán)重程度高于觀察組。

3 討論

術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)傷害性刺激(組織損傷)后，包括生理、心理和行為方面出現(xiàn)的一系列反應(yīng)，對(duì)于術(shù)后可口服給藥的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇口服制劑。美國(guó)《術(shù)后疼痛管理指南》推薦對(duì)乙酰氨基酚和塞來(lái)昔布等非甾體類抗炎藥(NSAIDs)作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，聯(lián)用阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，可明顯減輕術(shù)后疼痛且能減少阿片類藥物的用量，但NSAIDs可能增加患者胃腸道潰瘍、出血、心血管不良事件及腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。阿片類藥物的惡心嘔吐等消化道副作用突出，并在短時(shí)間重復(fù)給藥受到限制。故推薦采用多模式鎮(zhèn)痛治療方案與非藥物性干預(yù)(如神經(jīng)阻滯等)相結(jié)合的手段治療患者術(shù)后疼痛[8]。

《靈樞·口問(wèn)》中說(shuō)：“耳者，宗脈之所聚也?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》指出：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其宗氣上出于鼻而為臭，其別氣走于耳而為聽(tīng)。”故耳穴治療具有從整體上協(xié)調(diào)人體陰陽(yáng)平衡的效用。撳針使用安全、操作方便，對(duì)人體副作用小。本研究以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合患者整體和個(gè)體差異選擇神門及病變部位對(duì)應(yīng)敏感點(diǎn)(痔核點(diǎn))為主穴，并配穴皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、交感諸穴，從而改善癥狀。耳穴埋植撳針同時(shí)可以避免止痛藥物帶來(lái)的副作用，在治療痔術(shù)后疼痛方面有一定優(yōu)勢(shì)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，耳各部有著豐富密集的腦神經(jīng)、脊神經(jīng)頸叢的細(xì)小分支及伴行血管分布，通過(guò)對(duì)耳部穴位的刺激，形成神經(jīng)興奮傳導(dǎo)而產(chǎn)生各種不同的治療作用[9]。神門穴位于三角窩內(nèi)，對(duì)耳輪上下腳分叉處稍上方，為安神止痛之要穴，具有鎮(zhèn)靜安神、消炎止痛的功效。交感穴位于對(duì)耳輪下角末端與耳輪內(nèi)緣交界處，為解痙止痛及活血要穴，是耳針麻醉常用穴之一。皮質(zhì)下穴位于耳屏內(nèi)側(cè)面，同額點(diǎn)相對(duì)，也是耳針麻醉主穴之一，對(duì)消炎、消腫、止痛有一定療效[10]。內(nèi)分泌可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)及血管的舒縮功能。痔核點(diǎn)位于三角窩前方耳輪處肛門穴附近，需仔細(xì)按壓找到敏感點(diǎn)，此穴具有止血止痛之效。交感、神門寧神鎮(zhèn)痛，皮質(zhì)下疏理肝氣、通絡(luò)止痛，諸耳穴相配具有疏經(jīng)通絡(luò)、疏肝理氣、活血化瘀、行氣止痛的功效。另外，耳廓神經(jīng)豐富，其穴位與全身臟腑有密切聯(lián)系，通過(guò)耳穴治療可以提高痛閾值。耳穴具有雙向調(diào)節(jié)能力，調(diào)整肌張力，促進(jìn)痙攣的肌肉松弛[11]。

本研究結(jié)果顯示，撳針耳穴療法治療混合痔術(shù)后疼痛鎮(zhèn)痛效果快速、持久，能夠提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，鎮(zhèn)痛療效確切。此療法操作簡(jiǎn)單、方便安全、副作用輕，能夠被受試者所接受，減輕患者的生理、心理負(fù)擔(dān)，可作為肛腸科術(shù)后首選鎮(zhèn)痛方法。但其選穴優(yōu)化組合方案與藥物聯(lián)合應(yīng)用效果及作為預(yù)防疼痛應(yīng)用等方面還有待進(jìn)一步的研究。