桑佳佳，吳云川

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023)

“五經(jīng)穴”在小兒推拿體系中，是代表五臟的特定穴位，不僅古代文獻(xiàn)記載較多，現(xiàn)代推拿名家也多有論述。但對于其定位、補(bǔ)瀉操作、功效主治等認(rèn)識各醫(yī)家存在差異。這種現(xiàn)象制約了小兒推拿體系的構(gòu)建與發(fā)展，因此有必要通過中醫(yī)經(jīng)典著作和現(xiàn)代名家學(xué)術(shù)思想的梳理，研究“五經(jīng)穴”的“本態(tài)”。

“本態(tài)”一詞有兩層含義，據(jù)《現(xiàn)代漢語大詞典》，一指原來的容貌，二指真實態(tài)度。鑒于眾醫(yī)家對于“五經(jīng)穴”各執(zhí)己見的現(xiàn)象，本文主要通過對《小兒按摩經(jīng)》《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》《小兒推拿廣意》《幼科推拿秘書》《幼科鐵鏡》《萬育仙書》《小兒推拿直錄》《厘正按摩要素》8本中醫(yī)小兒推拿經(jīng)典著作的整理和“三字經(jīng)推拿流派”“孫重三推拿流派”“張漢臣推拿流派”“劉開運推拿流派”4個主要小兒推拿流派知識體系的歸納比較，結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽五行等中醫(yī)理論指導(dǎo)，主要從起源、定位、補(bǔ)瀉和主治4個方面研究“五經(jīng)穴”的科學(xué)內(nèi)涵。

1 “五經(jīng)穴”的起源

“五經(jīng)穴”名稱首見于《推拿三字經(jīng)》：“五經(jīng)穴，肚脹良。[1]” “五經(jīng)”指五臟之經(jīng)絡(luò)，“穴”則是與體表各部位相聯(lián)系的通道。古今中醫(yī)專著涉及“五經(jīng)穴”的內(nèi)容繁多,但對其描述卻不一。

《小兒按摩經(jīng)》轉(zhuǎn)載于明·楊繼洲的《針灸大成》，是我國現(xiàn)存最早的推拿專著。書中載：“五經(jīng)紋動臟腑氣”[2]，其所述“五經(jīng)紋”即“五經(jīng)穴”的最初概念?！缎和颇脧V意·推五經(jīng)法》是現(xiàn)存最早的一部清代小兒推拿專著，該書“推五經(jīng)法”認(rèn)為：“五經(jīng)者，即五指尖也，心肝脾肺腎也。[3]”清·錢懷村在《小兒推拿直錄》中指出：“推五經(jīng)者，即五指穴心肝脾肺腎也。[4]”可見至清代，“五經(jīng)穴”也可稱作“五指尖”和“五指穴”。

通過對“五經(jīng)穴”名稱的考究，發(fā)現(xiàn)其存在“同穴異名”現(xiàn)象，即同為“五經(jīng)穴”，而具體穴位名稱卻不同。如李德修將“五經(jīng)穴”分別稱為脾穴、肝穴、心穴、肺穴、腎穴，張漢臣將其分別稱為脾土穴、肝木穴、心火穴、肺金穴、腎水穴，劉開運對其稱謂也有所不同，分別稱為脾經(jīng)穴、肝經(jīng)穴、心經(jīng)穴、肺經(jīng)穴、腎經(jīng)穴。

筆者認(rèn)為，“五經(jīng)穴”同穴異名的現(xiàn)象多責(zé)之于當(dāng)時的哲學(xué)思辨方法，即主流思想所處的時代文化背景。醫(yī)家所處的時代背景不同，接受的信息和面對的疾病也不同，因此對于某些名稱的描述有異。 “五經(jīng)穴”起源研究還可追溯于“五經(jīng)”的概念?！端貑枴そ?jīng)脈別論》指出:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽揆度，以為常也。[5]”可見“五經(jīng)”最初的概念是基于與五臟的聯(lián)系，五經(jīng)隸屬于五臟，五經(jīng)流通五臟之精氣陰陽。那么“五經(jīng)”是通過什么平臺建立起五臟與體表生理病理的信息通道呢？《幼科推拿秘書·推拿手法》指出：“五經(jīng)者，五指頭之經(jīng)絡(luò)也，心經(jīng)在中指，肝經(jīng)在食指，脾經(jīng)在大拇指，肺經(jīng)在無名指，腎經(jīng)在小指”[6]，此處的“五經(jīng)”即 “五經(jīng)穴”，是聯(lián)系人體內(nèi)外的通道，是代表五臟的特定穴位。

2 “五經(jīng)穴”的定位

小兒推拿的發(fā)展進(jìn)程中，“五經(jīng)穴”受多種因素影響，形成了同一個穴位在不同書籍中定位不同的現(xiàn)象，稱為“同穴異位”現(xiàn)象。這種現(xiàn)象是目前小兒推拿臨床“五經(jīng)穴”應(yīng)用混亂的主要原因之一，給“五經(jīng)穴”的理論研究和臨床應(yīng)用帶來諸多不便。

表1顯示，“五經(jīng)穴”中，關(guān)于“脾經(jīng)穴”定位爭議最多。關(guān)于“脾經(jīng)穴”的記載，最早見于明代《小兒按摩經(jīng)》，書中雖未用文字明確指出“脾經(jīng)穴”定位，但后世眾多醫(yī)家根據(jù)其所載之手正面圖提出：“脾經(jīng)穴”位于大指末節(jié)橈側(cè)緣。針對此種說法，夏鼎在《幼科鐵鏡》中明確指出：“脾經(jīng)穴位于大指末節(jié)橈側(cè)緣”的說法源于前人傳抄理解有誤，并提出“脾經(jīng)穴”位于大指面，即拇指螺紋面[7]；張振鋆《厘正按摩要術(shù)》博采眾家之長加以“厘正”而著成全書，書中記載“脾土在拇指撓側(cè),而余四經(jīng)皆在指腹”[8]。清·駱如龍在《幼科推拿秘書》中同時提出：“大拇指屬脾土……絡(luò)連于大指”和“脾土在大拇指上羅紋”兩個觀點[9]。通過整理發(fā)現(xiàn)，關(guān)于“脾經(jīng)穴”的定位主要存在4種觀點。

表1 中醫(yī)經(jīng)典著作中“脾經(jīng)穴”定位整理表

隨著小兒推拿的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)家對“脾經(jīng)穴”的定位認(rèn)識主要存在以下兩種觀點:齊魯小兒推拿三大流派(包括三字經(jīng)推拿流派、孫重三推拿流派和張漢臣推拿流派)均認(rèn)為，“脾經(jīng)穴”位于拇指橈側(cè)緣，湘西劉開運小兒推拿流派則認(rèn)為“脾經(jīng)穴”位于拇指螺紋面，目前兩種觀點均被認(rèn)可，推拿臨床及研究常兼而用之。譚程[10]等為探索兩種不同定位“脾經(jīng)穴”臨床療效的差異性，選取 “拇指螺紋面組”和“拇指橈側(cè)緣組”進(jìn)行對照，觀察二者對小兒積滯臨床療效的影響，結(jié)果提示推拿兩處不同脾經(jīng)穴定位均能改善小兒積滯的各主癥癥狀，兩處不同定位脾經(jīng)穴治療小兒積滯的總體療效無差異。

對于“肝經(jīng)穴”“心經(jīng)穴”“肺經(jīng)穴”和“腎經(jīng)穴”的定位歷代醫(yī)家說法較統(tǒng)一，認(rèn)為“肝經(jīng)穴”位于食指末節(jié)螺紋面，“心經(jīng)穴”位于中指末節(jié)螺紋面，“肺經(jīng)穴”位于無名指末節(jié)螺紋面，“腎經(jīng)穴”位于小指末節(jié)螺紋面。

3 “五經(jīng)穴”的補(bǔ)瀉

《小兒按摩經(jīng)》認(rèn)為，小兒推拿是“以手代針之神術(shù)也，亦分補(bǔ)瀉”。自古以來，醫(yī)家在小兒推拿的臨床應(yīng)用中均強(qiáng)調(diào)和重視手法的補(bǔ)瀉，但是歷代醫(yī)家對小兒推拿手法的補(bǔ)瀉，尤其是“五經(jīng)穴”的補(bǔ)瀉操作認(rèn)識上存在較大分歧，主要包括“旋推為補(bǔ)，直推為瀉”和“上推為補(bǔ)，下推為瀉”兩種觀點。

3.1 旋推為補(bǔ)，直推為瀉

以劉開運為代表的湘西小兒推拿流派根據(jù)《小兒按摩經(jīng)》中“掐脾土,曲指左轉(zhuǎn)為補(bǔ),直推之為瀉”所述提出“旋推為補(bǔ)，直推為瀉”的觀點，其旋推為在手指螺紋面上做順或逆時針回旋運動，而直推為由指尖推向指根即上推。從歷代醫(yī)家專著記載來看，認(rèn)同“旋推為補(bǔ)，直推為瀉”觀點的還有《小兒按摩經(jīng)》《幼科鐵鏡》《推拿三字經(jīng)》等著作。

3.2 上推為補(bǔ)，下推為瀉

以李德修為代表的三字經(jīng)小兒推拿流派只做直推，提倡 “上推為補(bǔ)，下推為瀉”的學(xué)術(shù)觀點，其上推為從指尖推向指根，下推為從指根推向指尖。從歷代醫(yī)家專著記載來看，認(rèn)同“上推為補(bǔ)，下推為瀉”觀點的還有《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》《萬育仙書》《實用小兒推拿》等著作。同屬山東小兒推拿流派的張漢臣推拿流派和孫重三推拿流派也認(rèn)同“上推為補(bǔ)、下推為瀉”的觀點，并在此基礎(chǔ)上加以補(bǔ)充。其中張漢臣在《實用小兒推拿》中指出：“推法中分補(bǔ)(由指尖向指根推)、瀉(由指根向指尖推)及平補(bǔ)平瀉(來回推)”[11]；孫重三在《兒科推拿療法簡編》中認(rèn)為，“脾經(jīng)、肝經(jīng)、心經(jīng)、肺經(jīng)穴上推為補(bǔ)，下推為瀉，而腎經(jīng)反之。[12]”

由此可見，歷代醫(yī)家對于“旋推為補(bǔ)”的操作方法爭議不大，分歧主要集中在“上推在湘西流派為瀉法，而在三字經(jīng)流派為補(bǔ)法”兩種相矛盾的觀點。袁洪仁[13]針對該現(xiàn)象認(rèn)為，推拿手法的補(bǔ)瀉由針刺演化而來，同針刺迎隨補(bǔ)瀉一樣，推拿亦有迎隨補(bǔ)瀉、順經(jīng)為補(bǔ)、逆經(jīng)為瀉，所以必須要明確經(jīng)絡(luò)的走向問題。李鼎在《針灸釋難》中指出：“《靈樞·經(jīng)脈》有嚴(yán)整的順逆走向，《脈書》各脈則多起于四肢末端，上達(dá)頭面軀干，其中只有陰陽本中的肩脈(手太陽)、大陰脈(足太陰)從上而下敘述是例外。[14]”因此，對于直推補(bǔ)瀉方向的觀點中，“上推為補(bǔ)，下推為瀉”的說法更具說服力。此外，關(guān)于“腎經(jīng)穴”的補(bǔ)瀉，大多數(shù)學(xué)者與孫重三觀點一致，認(rèn)同“下推為補(bǔ)，上推為瀉”的說法。對于該說法夏鼎解釋道: “四臟俱推上為補(bǔ)，下為瀉，何腎與四臟相反？蓋四臟居一身之上，而腎居下。腎虛則推四臟之氣，往下以滋腎，故曰下補(bǔ)。[15]”

4 “五經(jīng)穴”的主治

“五經(jīng)穴”作為小兒推拿的特定穴，包含豐富的中醫(yī)理論知識。據(jù)古今醫(yī)籍記載，主要適用于本經(jīng)臟腑病變和其他臟腑病變。目前小兒推拿臨床中，該穴對于一般兒科常見疾病均可治療，這主要與中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)及小兒生理病理的特點不可分割。

4.1 本經(jīng)臟腑病變

“五經(jīng)穴”是代表本經(jīng)臟腑的特定穴，與五臟關(guān)系密切，臨床常用于五臟疾病的治療?！队卓仆颇妹貢吠ㄟ^創(chuàng)立“五指經(jīng)穴通連理論”論述了五經(jīng)穴與五臟的關(guān)系，認(rèn)為五指通過經(jīng)絡(luò)及穴位與五臟建立聯(lián)屬關(guān)系[16]。湘西小兒推拿流派的劉開運在此基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)“臟腑辨證”理論開創(chuàng)“歸經(jīng)施治”的治療原則，將病因不同、癥狀各異的臨床疾病歸屬于某一臟或某一腑，然后取與五經(jīng)相對應(yīng)的某一經(jīng)作為主穴進(jìn)行治療[17]，如食欲不振、消化不良、疳積、嘔吐、泄瀉、便秘、肌肉消瘦等病癥，就是典型的脾經(jīng)病，歸之于脾經(jīng)，操作時以“脾經(jīng)穴”為主穴。

4.2 其他臟腑病變

“五經(jīng)穴”的主治功效不能簡單地歸于某一經(jīng)脈或臟腑，其臨床應(yīng)用還需遵循中醫(yī)“陰陽五行學(xué)說”的理論指導(dǎo)?！队卓仆颇妹貢分休d：“諸病從火起，人最平者肝也，肝火盛則傷脾。退肝家之熱，又必以補(bǔ)脾土為要。[18]”在中醫(yī)五行學(xué)說中肝屬木，脾屬土，兩者存在相克的關(guān)系。若木太過必然乘土，故見肝之病當(dāng)先實脾。后世三字經(jīng)推拿流派的李德修與之觀點一致，并根據(jù)“五行生克制化”理論提出補(bǔ)脾土以生肺金，補(bǔ)腎水以生肝木等理論[19]。通過整理發(fā)現(xiàn)，《萬育仙書》《小兒推拿廣意》《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》等古籍中也均有“五經(jīng)穴”運用“五行生克制化”理論治療疾病的記載。由此可見，“五經(jīng)穴”在中醫(yī)“陰陽五行學(xué)說”的指導(dǎo)下，還可治療與之相關(guān)的其他臟腑疾病。

此外，“五經(jīng)穴”的臨床主治研究還需結(jié)合小兒獨特的生理病理特點?！吨嗅t(yī)兒科學(xué)》認(rèn)為，小兒具有“臟腑嬌嫩，形氣未充，生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速”的生理特點和“發(fā)病容易、傳變迅速、臟氣清靈、易趨康復(fù)”的病理特點，同時小兒五臟六腑仍未發(fā)育完善，體內(nèi)的精、血、津液等物質(zhì)不充足，為“稚陰稚陽”之體[20]。鑒于此，小兒五臟總結(jié)出有“心肝常有余，肺脾腎常不足”的特點，臨床治療多取脾腎宜補(bǔ)、心肝宜清、肺宜補(bǔ)宜清之法。

5 結(jié)語

基于8本中醫(yī)小兒推拿經(jīng)典著作和4個主要小兒推拿流派學(xué)術(shù)思想的收集和整理，本文從起源、定位、補(bǔ)瀉、主治4個方面研究了“五經(jīng)穴”的本態(tài)，即“五經(jīng)穴”亦稱“五經(jīng)紋”“五指節(jié)”“五指穴”，居小兒五指螺紋面，自大指起依次為脾經(jīng)穴(拇指橈側(cè)緣亦可)、肝經(jīng)穴、心經(jīng)穴、肺經(jīng)穴、腎經(jīng)穴。“五經(jīng)穴”中“腎經(jīng)穴”補(bǔ)法為在五指羅紋面旋推或向指尖方向直推。瀉法為向指根方向直推，脾、肝、心、肺經(jīng)穴補(bǔ)法為在五指羅紋面旋推或向指根方向直推，瀉法為向指尖方向直推。脾經(jīng)穴因定位雙重性，還可以將患兒拇指屈曲，循拇指橈側(cè)邊緣向指根方向直推為補(bǔ)，向指尖方向直推為瀉。“五經(jīng)穴”在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合小兒生理病理特點，主治兒科常見臟腑類疾病。

筆者認(rèn)為，從中醫(yī)經(jīng)典的源頭認(rèn)識“五經(jīng)穴”的本態(tài)后，還需要開展高質(zhì)量的臨床試驗進(jìn)一步研究、驗證其可行性，并通過科學(xué)研究探索其作用機(jī)理，為今后制定小兒推拿臨床規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)建立基礎(chǔ)。