李 俊 ，陳興明 ，黃鈺堅(jiān) ，楊 怡 ，徐 蓉 ，陸 倫

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院放射科，廣東佛山528000；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州510515；3.中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海200438）

低級(jí)別中心型骨肉瘤（LGCOS）是骨肉瘤的特殊類型，占所有原發(fā)骨腫瘤的不足1%，在所有骨肉瘤里約占1%-2%［1］，80%發(fā)生于長(zhǎng)骨，尤其是股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端、遠(yuǎn)端的干骺端［1］，發(fā)病高峰年齡大約為30歲。它具有比高級(jí)別普通型骨肉瘤更好的預(yù)后，但也有一定的局部侵襲性。治療不充分會(huì)多次復(fù)發(fā)，在復(fù)發(fā)過(guò)程中出現(xiàn)去分化現(xiàn)象進(jìn)展為高級(jí)別普通型骨肉瘤，病人的生存率將顯著降低。因此臨床、影像、病理的正確結(jié)合對(duì)確診低級(jí)別中心型骨肉瘤非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2004年5月-2018年4月經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)的低級(jí)別中心型骨肉瘤17例，其中男11例，女6例，年齡從5-58歲，中位年齡18歲，平均年齡22.2歲，病史從4天至4年不等，臨床癥狀均表現(xiàn)為疼痛或外傷后活動(dòng)障礙。

1.2 儀器與方法

1.2.1 X線檢查

有16例患者接受X線檢查，采用GE RevolutionXR/d型及Siemens FD-X拍攝長(zhǎng)骨正側(cè)位片，X線中心對(duì)準(zhǔn)被檢側(cè)長(zhǎng)骨中點(diǎn)垂直入射，焦-片距100 cm，曝光條件：80 kV，50 mAs。

1.2.2 CT檢查

4例患者接受了CT檢查，采用Siemens SomatomPlus 4型單排螺旋CT掃描儀；GE LightSpeed 16層螺旋CT掃描儀，配置ADW4.2工作站。矩陣256×256，層厚5～10 mm。

1.3 病理學(xué)檢查

對(duì)17例手術(shù)或活檢腫瘤組織標(biāo)本進(jìn)行大體觀察，并置于4%甲醛溶液內(nèi)固定，以8%鹽酸甲酸脫鈣，常規(guī)石蠟包埋、切片,行HE染色，于光鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 臨床病程

17例患者有14例發(fā)生于長(zhǎng)骨，其中股骨8例，脛骨3例，肱骨2例，腓骨1例，均伴有疼痛或活動(dòng)障礙。2例股骨遠(yuǎn)端干骺端病例均行術(shù)前及術(shù)后多個(gè)療程輔助化療，術(shù)后12個(gè)月及16個(gè)月胸部CT分別示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移；1例脛骨干骺端病例亦行術(shù)前及術(shù)后多個(gè)療程輔助化療，術(shù)后14個(gè)月術(shù)區(qū)軟組織明顯腫脹并出現(xiàn)多處皮膚破潰、流膿，X線顯示人工膝關(guān)節(jié)后方見(jiàn)棉絮狀瘤骨，考慮局部復(fù)發(fā)，行左大腿中段截肢術(shù)后病理證實(shí)復(fù)發(fā)；第二次術(shù)后1個(gè)月胸部X線證實(shí)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。上述3例初次手術(shù)方式均為病灶廣泛切除+膝關(guān)節(jié)置換。

發(fā)生于下頜骨、胸椎及腰椎各1例，其中發(fā)生于下頜骨的1例外院初診為骨化性纖維瘤，行局部切除術(shù)后10個(gè)月局部復(fù)發(fā)并侵犯皮下軟組織，我院病理會(huì)診為低級(jí)別中心型骨肉瘤，患者因經(jīng)濟(jì)原因未手術(shù)治療，發(fā)病后3年去世。發(fā)生于胸椎及腰椎的均伴有疼痛及肢體麻木，發(fā)生于胸椎的患者初診時(shí)胸部X線即顯示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。

某16歲女右肱骨側(cè)位片示中段髓腔內(nèi)低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，累及局部骨皮質(zhì)，周?chē)?jiàn)大片骨質(zhì)增生硬化，如圖1所示。某5歲男右股骨正位片示中上段髓腔內(nèi)溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，累及局部骨皮質(zhì)，邊緣清晰銳利，周?chē)?jiàn)蔥皮樣骨膜反應(yīng)，如圖2所示。

圖1 右肱骨骨干低級(jí)別中心型骨肉瘤

圖2 右股骨骨干低級(jí)別中心型骨肉瘤

2.2 X線及CT表現(xiàn)

發(fā)生于長(zhǎng)骨的14例病灶位于骨干的6例，位于干骺端伴或不伴向骨端延伸的8例；1例下頜骨病灶位于下頜骨體部左側(cè)；脊柱的2例病灶均位于附件，偏心性生長(zhǎng)。以骨質(zhì)增生硬化為主的有9例（52.9%），溶骨性骨質(zhì)破壞伴粗大骨嵴和溶骨性骨質(zhì)破壞為主的均各占3例（17.6%），溶骨及成骨混合的2例（11.8%）。11例合并云絮狀和團(tuán)塊狀瘤骨，見(jiàn)表1。

2.3 病理及免疫組化表現(xiàn)

有5例的腫瘤細(xì)胞大小不一，異型性明顯，核大小形態(tài)不一，可見(jiàn)巨形核及多核巨細(xì)胞，核仁明顯，病理性核分裂象易見(jiàn)；染色質(zhì)較豐富，染色質(zhì)豐富，呈粗顆粒狀或凝塊狀。瘤細(xì)胞間可見(jiàn)成不規(guī)則編織狀排列的骨樣組織；其余12例的腫瘤細(xì)胞多呈稀疏或密集分布的梭形，瘤細(xì)胞異型性不明顯或輕度異型，核分裂象少見(jiàn)，可見(jiàn)分化較好的粗梁狀或粗網(wǎng)狀腫瘤骨結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)破壞骨髓腔和正常骨小梁。

3 討論

骨肉瘤是臨床最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤，包含許多特殊的亞型。絕大部分骨肉瘤都是高級(jí)別普通型骨肉瘤，少見(jiàn)的低級(jí)別亞型近年來(lái)陸續(xù)見(jiàn)諸報(bào)道，其臨床預(yù)后通常較高級(jí)別骨肉瘤好，包括骨旁骨肉瘤和低級(jí)別中心型骨肉瘤（LGCOS），前者占骨肉瘤的4%［2］，后者約占骨肉瘤的1%～2%［1］。低級(jí)別中心型骨肉瘤由Unni于1977年首次提出并報(bào)道了27例［3］。LGCOS的發(fā)病年齡比普通骨肉瘤大，高發(fā)年齡為30～40歲，女稍多于男［3-6］，本組10～30歲的患者占64%（表格1），平均年齡為22.2歲，較文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病年齡輕；男女比例為11∶6。發(fā)病部位除了常見(jiàn)的股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端干骺端，比較少見(jiàn)的還有腓骨、橈骨、肱骨、尺骨、頜骨、肋骨、肩胛骨和骨盆和外踝［7-9］；本組發(fā)生于長(zhǎng)骨的14例，占82.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道的大致相符。

表1 LGCOS的X線及CT表現(xiàn)

LGCOS生物學(xué)行為具有明顯惰性，但部分病灶可能會(huì)不斷向惡性進(jìn)化，因此治療首選為包括病灶邊緣在內(nèi)的廣泛切除；如果病灶邊界清晰，有時(shí)予以瘤段切除。目前沒(méi)有任何研究表明放療及化療對(duì)低級(jí)別中心型骨肉瘤有效。Kyoji報(bào)道［10］1例LGCOS在術(shù)前實(shí)施了化療，但腫瘤還是增大了，予以病灶廣泛切除后6年余生存至今；Akjra報(bào)道［11］1例右肱骨干LGCOS病灶廣切術(shù)后予以多次輔助性化療，病人術(shù)后10年右肱骨頭及術(shù)區(qū)移植的腓骨出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。一般低度惡性的腫瘤病灶對(duì)放、化療并不敏感，因此筆者認(rèn)為，術(shù)前及術(shù)后的輔助性化療對(duì)于減少低級(jí)別骨肉瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的作用并不明顯，范圍充分的手術(shù)切除才是至關(guān)重要的。

低級(jí)別中心型骨肉瘤的鑒別診斷：從本組病例來(lái)看，須與如下疾病鑒別：①尤文肉瘤：長(zhǎng)骨干骺端也是好發(fā)部位，總體發(fā)病年齡較骨肉瘤更小。典型的影像學(xué)表現(xiàn)是蟲(chóng)蝕狀或溶骨性骨質(zhì)破壞、反應(yīng)性骨質(zhì)硬化、層狀骨膜反應(yīng)、Codman三角和巨大軟組織腫塊，鈣化比較少見(jiàn)，不足10%，但若合并大量的云絮狀和針狀瘤骨時(shí)與骨肉瘤很難鑒別。②骨母細(xì)胞瘤：發(fā)生于椎體和長(zhǎng)骨的LGCOS須與骨母細(xì)胞瘤鑒別，兩者在椎體都是偏心性生長(zhǎng)為主，骨化和鈣化可同時(shí)存在，在長(zhǎng)骨也均多位于干骺端。但椎體的骨母細(xì)胞瘤在大片的均勻一致的骨質(zhì)硬化中央通?？梢?jiàn)透亮瘤巢和鈣化，其瘤骨多為云絮狀和斑點(diǎn)、斑片狀，附件邊緣很少見(jiàn)有針狀和毛刷狀瘤骨；而骨肉瘤的瘤骨通常為團(tuán)塊狀，密度更高，有時(shí)附件邊緣可伴針狀或毛刷狀瘤骨，軟組織腫塊明顯。此外骨肉瘤特征性的象牙質(zhì)樣瘤骨和云絮狀瘤骨從不見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨母細(xì)胞瘤。③嗜酸性肉芽腫：多見(jiàn)于幼兒及少年，發(fā)病年齡較LGCOS更輕，干骺端和骨干受累的機(jī)會(huì)相仿，病灶位于骨干的幾率較LGCOS更高?？傮w而言，長(zhǎng)骨嗜酸性肉芽腫的溶骨性病灶邊界一般是清晰銳利的，移行帶很窄，其內(nèi)骨嵴粗大而完整，層狀或蔥皮狀骨膜反應(yīng)也一般完整，并且骨膜反應(yīng)范圍大于病灶本身，罕有Codman三角。