殷中強 鄔林泉 陳楠 周濤

膽腸吻合術是治療各種膽道疾病、重建膽汁引流的重要方法。但是，其術后容易發(fā)生吻合口狹窄，據(jù)相關文獻報道，膽腸吻合術后吻合口狹窄發(fā)生率為2.0%～33.3%[1]。吻合口狹窄作為膽腸吻合術后最常見的并發(fā)癥之一，是導致膽腸吻合術后再次手術的主要原因[2]。有報道表明對不同分型的膽腸吻合口狹窄選擇合適的手術方式可以提高病人的預后，Bismuth Ⅳ型吻合口狹窄是指狹窄位于左右肝管匯合部，左、右側肝管分離[3]，由于其狹窄段位于肝門部，位置較高，治療難度大[4]，術中往往需要聯(lián)合切除部分中葉肝組織，術后肝創(chuàng)面則會遺留較多的膽管分支，且相距不等，采用傳統(tǒng)的吻合方式將會使吻合口張力大大增加，不利于膽管的愈合，筆者采用左、右側膽管分別整形后與空腸行雙吻合，有效地減少了術后吻合口張力大引起的膽漏、吻合口出血等并發(fā)癥。

資料與方法

一、病例資料

選取南昌大學第二附屬醫(yī)院肝膽外科2010年1月至2015年12月收治的13例高位膽管狹窄病人，其中男性5例，女性8例；年齡17～55歲，中位年齡36歲。全部病例原發(fā)性疾病中肝內(nèi)膽管多發(fā)結石伴膽管狹窄7例、先天性膽總管囊腫2例、醫(yī)源性膽管損傷3例、其他良性狹窄1例。所有病人在距首次膽腸吻合術時間為6個月至15年，此次發(fā)病呈不同程度的右上腹疼痛、畏寒、發(fā)熱和黃疸表現(xiàn)，入院后經(jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)等檢查明確診斷均存在炎性狹窄或者吻合口攣縮，其中單純吻合口狹窄2例，吻合口狹窄伴肝內(nèi)膽管結石8例，吻合口狹窄伴膽管炎3例，狹窄段均位于膽管匯合部，且左右肝管分離(圖1、圖2)。13例病人均診斷為Bismuth Ⅳ型膽腸吻合口狹窄。

二、手術方法

本組13例病人均行手術治療，具體手術方式為以肝門部為中心的肝中葉部分切除及左右膽管整形后分別與空腸行端側吻合術，術中冷凍切片檢查確定狹窄病變組織病理性質(zhì)以防惡性狹窄。在切除狹窄的膽管段及周圍肝門中心的部分肝臟組織后，左右側創(chuàng)面膽管分支數(shù)目較多，距離較遠，無法實行常規(guī)膽管整形+膽腸吻合術，故采用左右膽管單獨整形后分別與空腸端側吻合。

三、手術步驟

1.切口 常采取原手術切口，一般需向上延伸切口，可經(jīng)無粘連的腹膜開腹，避免損傷粘連的腸管等組織。

2.進腹后探查及暴露 膽腸吻合口狹窄病人大多經(jīng)歷多次膽道手術，腹腔內(nèi)廣泛粘連，胃、十二指腸及橫結腸常與肝臟面粘連緊密，甚至纖維化、瘢痕化。進腹后精細操作和分離，辨別橋襻和膽管以及既往膽腸吻合的方式，打開原膽腸吻合口，取石鉗、膽道鏡探查膽總管及肝內(nèi)膽管，在明確狹窄膽管段的位置后，確定膽腸吻合口狹窄的Bismuth分型。暴露時注意：沿肝圓韌帶或膽囊床，緊貼肝包膜分離，在粘連纖維化、瘢痕化，無法辨清腸管結構時，可在肝包膜下分離，盡量銳性分離，避免鈍性分離時撕裂致密粘連的腸管壁；必要時沿T管竇道或沿膽腸內(nèi)引流的空腸襻分離，在小心分離至肝門時，為防止腸管覆蓋肝門部，對疑似肝十二指腸韌帶，如其內(nèi)觸摸到肝固有動脈搏動或捫及膽管內(nèi)結石，可確定膽管位置；但如不能捫及動脈搏動或結石，切忌直接切開，以防誤切十二指腸，可以細針穿刺抽吸膽汁，必要時結合術中超聲尋找膽總管。

3.肝中葉部分切除 由于Bismuth Ⅳ型膽腸吻合口狹窄其狹窄段位于肝門部膽管匯合處，大多已涉及近端的肝實質(zhì)，為了徹底顯露和清除病變的膽管組織，常需要聯(lián)合肝中葉部分切除，術中將狹窄段膽管組織送術中冷凍病理檢查，以防惡性病變。

4.吻合方法 在切除膽管狹窄段及其周圍肝組織后，肝段面遺留的膽管殘端較多，而且相距較遠(圖3)，無法施行常規(guī)的膽腸吻合，遂采取左右膽管單獨整形后再分別與空腸吻合的方式，進行整形時先切開各膽管分支的中點，然后將相近的兩支膽管整合成一支膽管，同樣的方法將左、右膽管各單獨整形成一個大口(圖4)，然后制作空腸襻上提至肝門部，再將左右膽管共干分別與空腸行端側吻合術(圖5、圖6)?？p合方式采取降落傘式縫合，一般先縫合后壁，在擬縫合的膽管上下各縫合一針，留作牽引，按順序?qū)⒖漳c全層與膽管壁作間斷縫合，開始縫合時先不收緊縫線，待后壁縫合結束后，緩慢將空腸拉至膽管斷端收緊縫線，最后一起打結，然后同樣的方法縫合膽管前壁。

結 果

圖1 術前CT,藍色箭頭所示為吻合口上方的結石 圖2 術前MRCP,藍色箭頭所示為狹窄的膽管,白色箭頭所示為腸襻 圖3 狹窄膽管及其周圍肝組織切除后,肝斷面遺留的膽管分支 圖4 正在行膽管整形,白色箭頭所示為右側膽管整形,藍色箭頭所示為左側膽管整形 圖5 白色箭頭所示為已完成的左側膽管空腸吻合,藍色箭頭所示為正在進行右側膽管空腸吻合 圖6 白色箭頭所示為已完成的左右膽管空腸吻合口

本組病人術中出血300～800 ml，手術時間4～6 h，術后2～4 d進食，住院時間12～30 d，術中冷凍切片及術后病理檢查未提示有惡性病變者。術后共出現(xiàn)腹腔感染或積液3例，胸腔積液3例，膽漏2例，經(jīng)穿刺引流及抗感染治療后均好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)手術切口感染3例，給予換藥、敞開引流后好轉(zhuǎn)。圍手術期未發(fā)生死亡病例，也未出現(xiàn)膽道出血病例。術后病人肝功能均有改善，血清膽汁酸和膽紅素水平均下降明顯，膽道梗阻癥狀明顯得到緩解。

隨訪時間1～3年，隨訪方式為門診或電話隨訪，有12例病人得到隨訪，總隨訪率為92.3%。隨訪復查T管造影、腹部CT或MRCP檢查，隨訪期間發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結石復發(fā)2例，其中1例偶發(fā)膽管炎癥狀，經(jīng)抗生素治療后癥狀緩解，未出現(xiàn)吻合口再次狹窄病例。

討 論

膽管空腸Roux-en-Y吻合是膽道手術常用的內(nèi)引流方式[5]，臨床上在面對各種醫(yī)源性膽管損傷、先天性膽總管囊腫以及膽道狹窄的時候，大多會對病人實施膽管空腸Roux-en-Y吻合，但是術后容易發(fā)生吻合口狹窄。長期的吻合口狹窄會導致結石的復發(fā)和膽管炎反復發(fā)作，許多病人甚至需要經(jīng)歷再次手術，這不僅增加手術的風險，而且增加了病人的痛苦和經(jīng)濟負擔。吻合口狹窄的發(fā)生與許多外科相關因素有關，如肝門膽管整形、縫合材料的選擇、手術操作、結石的復發(fā)和反復膽道感染等[6]。

目前治療膽腸吻合后狹窄的方法主要有手術治療、內(nèi)鏡和介入治療等手段。雖然通過內(nèi)鏡或介入等非手術治療方法有一定的效果，但手術治療仍然是治愈膽腸吻合口狹窄的唯一手段[7]。有報道表明膽腸吻合口狹窄的Bismuth分型與外科手術方法的選擇與病人的預后有很好的相關性，根據(jù)Bismuth分型可以將膽腸吻合口狹窄分為5型，Ⅰ型：狹窄段距肝總管起始部向遠端2 cm以上；Ⅱ型：狹窄段距肝總管起始部向遠端2 cm以內(nèi)；Ⅲ型：狹窄段位于左、右肝管匯合部，左右肝管相通；Ⅳ型：狹窄段位于左、右肝管匯合部，左右肝管不相通；Ⅴ型：副肝管狹窄[3]。Bismuth Ⅳ型膽腸吻合口狹窄，由于其狹窄位置較高，可能已涉及肝實質(zhì)內(nèi)的近端膽管，此時僅通過打開肝門板可能仍無法充分顯露狹窄段，為了顯露和清除肝內(nèi)的狹窄膽管組織，常需要以肝門部為中心，切除4b段和5段的部分肝組織[8]。在切除狹窄的膽管及其周圍的部分肝組織后，肝斷面遺留了較多的膽管殘端，這給肝門部的膽道重建帶來了一定的困難。

傳統(tǒng)的肝門部的膽道重建方式，是將肝斷面的多個相鄰的膽管分支整合成一個大口，將其與空腸行端側吻合。但在較大范圍的肝切除術后，由于其肝斷面遺留膽管開口較多，相距較遠，將各膽管分支拉攏整形成一個大口非常困難，會使得各膽管分支張力大大增加，造成膽管壁缺血，術后容易發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥。有學者提出在這種情況下，可將多個膽管開口分別與空腸進行吻合，但這種吻合方式不僅操作難度大，而且術后易發(fā)生膽管分支狹窄和膽漏等并發(fā)癥[9]。筆者采取將左、右肝管單獨整形成兩個膽管共干，再分別與空腸吻合的方式。這樣既解決單個共干吻合帶來的吻合口張力大的問題，使得術后各膽管分支張力大大減小，降低了吻合口的血運障礙和術后吻合口漏發(fā)生的可能性，更加有利于膽腸吻合口的愈合，而且減少了多口吻合方式帶來的遠期膽管分支狹窄或閉塞等并發(fā)癥。

行左、右膽管與空腸雙吻合時因左右兩個吻合口之間有一定的距離，所以并不會影響相互之間的視野暴露和手術操作，而且左右膽管雙吻合與多口吻合相比，在一定程度上減少了肝斷面膽管分支的結扎數(shù)目，有效地降低了術后因結扎線脫落導致的膽漏的發(fā)生概率。筆者認為采用膽管與空腸雙吻合的方法更能緩解病人的膽道梗阻癥狀和恢復肝功能，而且術后并發(fā)癥也更少，遠期療效更佳。本組13例病人術后遠期隨訪有2例肝內(nèi)膽管結石復發(fā)，并未出現(xiàn)吻合口狹窄病例。

膽腸吻合口狹窄病人大多經(jīng)歷多次膽道手術，肝門部解剖結構復雜，吻合口往往已深入肝實質(zhì)內(nèi)，加上長時間膽汁淤積，肝功能和凝血功能較差，手術時容易滲血，膽腸吻合口狹窄手術歷來是膽道外科的難點。對于膽腸吻合口狹窄行左右肝管分別與空腸吻合，我們有以下幾點體會：①良性膽腸吻合口狹窄合并結石時，其狹窄可能是多發(fā)的，在膽腸吻合前，應全面探查肝內(nèi)膽道系統(tǒng)，避免肝內(nèi)膽管病變和結石殘余，在切除病變狹窄后，應在狹窄膽管的上方行膽腸吻合，否則，術后因結石的反復刺激和膽腸反流的共同作用，最終會導致吻合口狹窄[10-12]。②通常情況下，膽管空腸Roux-en-Y吻合術需要留置40～60 cm腸襻以減少術后反流性膽管炎的發(fā)生[13]。在重建膽腸吻合口時，應對膽支腸襻仔細檢查，針對腸襻過短、粘連、盤曲等問題適當?shù)卣{(diào)整膽支腸襻的長度，以減少術后因反流性膽管炎導致的吻合口狹窄。③對于膽腸吻合術后是否放置T管仍有爭議，一般情況下，如吻合情況滿意可不放置T管，但對于吻合困難、吻合口壁薄或吻合口徑較小等情況下，應放置T管支撐，而且至少需要保留6個月[14]。④縫線一般選用4-0或5-0可吸收縫線，因不可吸收縫線長期存在組織中，引起持續(xù)的炎癥反應可刺激膠原增生，導致吻合口狹窄，縫合時的針距應根據(jù)吻合口的大小、管壁的厚度和質(zhì)地等進行靈活調(diào)整[15]。

膽管-空腸雙吻合主要適用于Bismuth Ⅳ型膽腸吻合口狹窄等高位膽管狹窄，因其在切除狹窄段及其周圍部分肝組織后，肝斷面遺留膽管分支較多，且相距不等，采用左、右側膽管分別整形后與空腸行雙吻合，可以有效地減少術后膽漏、吻合口出血等并發(fā)癥，具有一定的臨床適用價值，但本研究樣本量較小，其確切的療效尚需多中心、大樣本的前瞻性對比試驗證實。