(美)蘇珊·羅迪克

(韓)李次男 撰文

樓宇青 姜嘉琦

陳高敏 譯

金荷仙 李佳婧 校

精心設(shè)計的戶外環(huán)境可以鼓勵老年人進行戶外活動，從而有益健康。

在一個資源日趨減少、老齡化日益嚴(yán)重的全球化社會中，尋找一種經(jīng)濟有效的方法來鼓勵和維持老年人的健康成為當(dāng)務(wù)之急。人們普遍認(rèn)為接觸大自然和進行戶外活動對長期居住在護理機構(gòu)中的老年人的身心健康是有益的。最近，諸多研究證實了戶外活動對老年人健康的益處，包括提升睡眠質(zhì)量、減輕疼痛、減少尿失禁和言語激動、促進殘疾復(fù)健，甚至延長壽命等[1-4]。

盡管了解到戶外空間對于老年人的健康有著潛在的益處，而且大多數(shù)護理機構(gòu)也都提供了可用的戶外空間，但據(jù)調(diào)查，老年人通常并沒有充分利用這些空間[5-7]。當(dāng)前，已有許多研究證實環(huán)境特征是如何鼓勵人們進行身體活動的，然而，很少有研究評估環(huán)境設(shè)計應(yīng)如何鼓勵人們踏足戶外[8-9]。還有一些學(xué)者根據(jù)研究、實踐和理論基礎(chǔ)，制定出提高戶外空間利用率的設(shè)計指南[10-14]。戶外步道、活動空間和室內(nèi)外連接(圖1～4)等要素對老年人的戶外環(huán)境使用具有重要影響。然而，由于當(dāng)前缺乏關(guān)于戶外環(huán)境使用的研究成果，具體哪些環(huán)境特征能夠鼓勵戶外空間的使用尚未完全為人知曉。

1 方法

圖1 步行道可以鼓勵人們鍛煉健身

圖2 戶外區(qū)域為各類活動提供了空間

本研究的目的是為了了解護理機構(gòu)中的物理環(huán)境是如何影響長期居住在護理機構(gòu)中人們對其的使用，從而為今后的護理機構(gòu)能夠更好地滿足居民的需求和偏好提供設(shè)計借鑒。主要研究方法為：控制人為和環(huán)境因素等變量之后，比較分析居民的戶外使用水平與環(huán)境評估質(zhì)量。

這項研究的重點是針對在美國通常被稱為“輔助生活設(shè)施”(assisted living)的面向中等護理需求老人的護理機構(gòu)。這些機構(gòu)為老人提供集合居住設(shè)施，以及一系列的輔助服務(wù)[13]。在輔助生活水平上，大多數(shù)居民仍然能獨立地進入戶外，但大部分時間他們都在室內(nèi)度過。盡管根據(jù)調(diào)查顯示老年癡呆患者也能從戶外活動中獲益[14-16]，但本研究并未將他們納入研究范圍。

這項研究在美國10個主要新興大型區(qū)域中選擇了氣候差異性較大的3個地區(qū)進行[17-18]。在每個地區(qū)，護理機構(gòu)樣本的選擇范圍以每個地區(qū)的中心城市(得克薩斯州的休斯敦，伊利諾伊州的芝加哥和華盛頓州的西雅圖)為圓心，2h的行駛距離為直徑組成。住宅機構(gòu)是從所有具有營業(yè)執(zhí)照，且有50位以上住戶的輔助生活機構(gòu)中隨機抽取的，最終有68所護理機構(gòu)入選，分別坐落于人口密集的城區(qū)或是偏僻的郊外和城鎮(zhèn)。

研究通過書面調(diào)查了解戶外的使用情況、活動和偏好，并通過向員工提出一些具體問題來驗證和確認(rèn)居民戶外使用水平調(diào)查的準(zhǔn)確性。在經(jīng)過若干次的預(yù)測試和修改后，最終確定的調(diào)查問卷表由40多道封閉式問題以及額外的填寫式問答題組成。在預(yù)測試中發(fā)現(xiàn)居民們很難計算出他們每周或每月在戶外待的總時長，因此，我們將題目替換成居民通常外出的頻率和每次外出的時長，然后將兩者相乘，從而獲得居民每周在戶外活動的時長。

機構(gòu)管理員通過發(fā)出書面邀請的方式招募居民和工作人員。居民(N=1 128)在研究人員的協(xié)助下，在小組會議上獨立完成調(diào)查。工作人員(N=432)同樣獨立完成調(diào)查，在某些情況下，通過郵件返回結(jié)果。居民的平均年齡為83.9歲(33～104歲)，其中女性占79%，男性占21%。員工的平均年齡為44歲(27～62歲)，其中女性占89%，男性占11%。居民主要是白種人，工作人員的種族和種族特點具有很大的差異性；百分比大致接近每個樣本群體的估計值。

2 環(huán)境評價過程

每所機構(gòu)的戶外環(huán)境評價一共包括63項條目，使用10級量表對每個環(huán)境特征或質(zhì)量進行打分。評價小組由2名訓(xùn)練有素的研究人員組成，完成所有機構(gòu)的環(huán)境評價。由于大多數(shù)機構(gòu)都或多或少有一些戶外區(qū)域，研究人員通過觀察、記錄足跡和工作人員報告來了解居民最常使用的戶外區(qū)域。同時使用書面評價表，對每個機構(gòu)至多3處戶外區(qū)域進行評價。2位評價者各自獨立打分，之后計算他們對每個項目的平均打分。

本研究涉及考量的7項核心設(shè)計原則來源于近期被廣泛引用的出版文獻。由于缺乏實證研究，有關(guān)這一主題的最全面的信息來源于經(jīng)驗豐富的建筑師、風(fēng)景園林師、老年病學(xué)專家和護理人員等制定的“最佳實踐”設(shè)計指南；這些信息在影響老年人使用戶外空間的環(huán)境特征上達成高度一致，并且也與現(xiàn)有的關(guān)于該主題的實證研究結(jié)論一致。

為了發(fā)展這些假設(shè)，將引用率最高的一些空間環(huán)境問題放在一個模型中，并將其分為不同的類別，因此本研究將對以下7項核心原則進行驗證。

1)室內(nèi)外連接：戶外區(qū)域與一般的室內(nèi)區(qū)域以及路徑通道的連接程度怎樣？

2)與外界的聯(lián)系：居民是否能夠看到園外的景致，比如美化過的景觀區(qū)域、道路或者人類活動等？

3)安全：戶外區(qū)域是否安全可靠，是否與室內(nèi)有著良好的視線貫通，并且是否經(jīng)過精心設(shè)計以降低跌倒的風(fēng)險？

4)舒適和可達：戶外空間是否可以舒適地滿足老年居民的身體需求及其已退化的能力？

5)自由多樣地選擇：戶外空間是否提供刺激、自主和個人選擇的機會？

6)享受自然：戶外空間是否以老年人可以享受的方式呈現(xiàn)出大量吸引人的自然元素？

7)活動場地：戶外空間是否為散步或者其他活動提供安全、舒適和吸引人的機會？

為了在實際環(huán)境中驗證這些原則，我們將特定的環(huán)境特征作為可行的評價項目。例如，可以針對門檻建立更精確的評級，而不是對戶外區(qū)域整體的“可達性”進行評級。評價人員需要根據(jù)每個環(huán)境特征對老年居民的戶外使用情況的支持程度進行評價。因此，它不是將門檻作為對象進行打分，而是根據(jù)居民能夠通過門檻的容易程度進行評級。7項核心設(shè)計原則的每一項都包含8～10個獨立特征作為其主要組成部分進行評價，最終形成63項環(huán)境評價總條目。每項條目的評分分值為1～10分，其中1分代表“極差的例子”，5分代表“平均水平”，10分代表“預(yù)期中最好的結(jié)果”。

在預(yù)測試中，發(fā)現(xiàn)評價量表具有很高的信度(不同評分者之間的一致性)，整個量表的克朗巴哈系數(shù)(Cronbach's alpha)和內(nèi)部相關(guān)系數(shù)為0.92～0.95(通常達到0.70就認(rèn)為具有足夠的可靠性)。除了評分之外，研究還對某些環(huán)境特征進行直接測量，如是否有自動門，或者打開手動門需要用多大的力氣。

3 分析

分析中剔除了回答不完整的居民調(diào)查問卷。為了說明數(shù)據(jù)中的聚類(如來自同一住宅設(shè)施的居民具有相同的環(huán)境特征)，利用STATA軟件的Huber-White穩(wěn)健性聚類協(xié)方差算法。另外，由于幾個環(huán)境變量具有相似或重疊的特征，因此使用因子分析對各原則下的各項評價條目一一分析。如此一來，在使用一個共同的潛在因素變量的基礎(chǔ)上，相關(guān)變量被分成不同類別。對這些潛在因素變量進行測試后，并沒有產(chǎn)生顯著結(jié)果，因此分別對個別評價項目進行分析，只保留了顯著性0.10級的重要項目。在對單個變量的分析進行檢查后，對幾個變量進行分類或轉(zhuǎn)換，以確保它們正確分布，順利運行統(tǒng)計建模。

首先，該模型包含了線性回歸模型中所有可能的變量，并使用了后退法的修正方法。在每個步驟中，從模型中刪除p值最高(統(tǒng)計顯著性最低)的變量(若2個值相近，則刪除最不相關(guān)的變量)，直到所有剩余回歸系數(shù)的顯著性水平最高達到0.10為止。

除了那些與主要結(jié)果有關(guān)的問題之外，還對一些單個變量進行調(diào)查并測試了它們在模型中的重要性，包括性別、年齡、健康狀況、視力、跌倒歷史、移動能力、日常所需護理水平、飼養(yǎng)寵物情況、城市與農(nóng)村背景、以前的職業(yè)以及對戶外活動的態(tài)度和偏好等。在分析中，也控制了重要的變量。

由于幾乎所有的機構(gòu)都至少有2～3個可用的戶外空間(平均每個機構(gòu)的額定空間為2.24個)，因此我們推斷，使用頻率最高的空間對戶外環(huán)境使用的影響較大，而使用頻率較少的空間對戶外環(huán)境使用的影響相對較小。因此，在計算各機構(gòu)的每個環(huán)境變量的總體評分時，根據(jù)居民所報告的不同戶外空間的使用程度，對評分進行加權(quán)。不是將不同的項目組合在一起以實現(xiàn)對這7個核心原則的平均評分，而是將63項環(huán)境變量的評級分別輸入模型中進行計算。

初步分析后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)機構(gòu)都有一小部分居民，在步行上花費的時間遠多于其他居民?？陬^報告顯示，那些行走程度很高的人可能是慣性使然，或者是熱衷于保持健康，且與一般居民相比，他們不太會受到環(huán)境條件的影響。因此，構(gòu)建了2個模型：一個是包含所有居民的完整模型，另一個模型則剔除了每周步行超過500min的“高頻率步行者”。

比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管高頻率步行者和低頻率步行者之間存在差異，但總體來說，其環(huán)境關(guān)系是大致類似的。本文研究認(rèn)為，無特殊情況時，剔除了高頻率步行者的模型與興趣環(huán)境變量之間有著更強的相關(guān)性，且它們在一定程度上似乎更加趨向一致和穩(wěn)定。

4 結(jié)果

在剔除了高頻率步行者的模型中，居民報告了每周241min(平均)和每周75min(中值)的戶外時長(每天20～60min)。這一分布情況雖然有偏差，但大致與工作人員的估計相符，即居民每周在戶外活動185min(每天約45min)，同時，工作人員也確認(rèn)了居民的自我報告。

在實驗中，我們發(fā)現(xiàn)幾個很重要的非環(huán)境因素，并在分析過程中對這些因素進行控制。年齡與戶外使用呈反比關(guān)系，因此更高齡的老年人在戶外的時間相對更短。借助助行器或輪椅等輔助設(shè)備的人們待在戶外的時間更少。在戶外使用中，性別并沒有顯著區(qū)別，但是有寵物的人在戶外待的時間更多。

愿意花費更多時間在戶外的人表示，他們非常關(guān)心戶外活動，他們覺得戶外比室內(nèi)更自在，如果有可能的話，他們更喜歡在戶外而非室內(nèi)散步。令人驚訝的是，那些花費更多時間在戶外的人反而更擔(dān)心會在戶外跌倒；這可能是由于長時間在戶外而更多地觀察到現(xiàn)存的危險和障礙而導(dǎo)致的。

圖3 簡單的室內(nèi)外連接有助于鼓勵老年人進入戶外空間

圖4 戶外的座椅與花園為低頻率步行者創(chuàng)造舒適、溫馨的環(huán)境

總體來說，這項研究發(fā)現(xiàn)，假設(shè)中的某些環(huán)境特征(包括來自每個核心設(shè)計原則的特征)與戶外使用時長的大幅增加顯著相關(guān)。在圖5～7中，圖上的橫條模擬(推算)了每周戶外使用增加的時間，如果該特征得分比平均評分高出3分(即當(dāng)滿分為10分時，該特征評分為8分)，而所有其他重要的環(huán)境特征則保持在5分的“平均”得分。如果所有特征得分均為5分，則“基礎(chǔ)”戶外使用時間為每周118min，顯示在每張圖表的底部。

這些圖是根據(jù)不同特征對戶外環(huán)境使用的影響程度來組織排列的，正如x軸上的不同數(shù)值所示。圖5所示的特征使戶外環(huán)境使用時長增至2倍；圖6顯示，戶外環(huán)境使用時長增至3.5倍；圖7中的特征對戶外環(huán)境使用時長的影響更大。除了本文所涉及的這些特征外，還有其他一些特征也在一定程度上增加了戶外使用時長。

圖5 使戶外使用時長增加了≤2倍的環(huán)境特征

圖6 使戶外使用時長增加了3.5倍的環(huán)境特征

圖7 使戶外使用時長增加至9倍，影響最大的環(huán)境特征

5 討論

這些結(jié)果表明，某些環(huán)境特征與輔助生活機構(gòu)戶外環(huán)境的使用水平密切相關(guān)。采用0.10的顯著性水平來開發(fā)統(tǒng)計模型，完成分析后發(fā)現(xiàn)，這些特征的顯著性均為0.01。這些特征的影響不僅重要，而且影響程度也相當(dāng)大。例如，圖5顯示了影響最小的特性(條目3-5“通過鋪設(shè)的步道抵達”)仍然能大幅增加戶外活動的時間——每周增加了51min。任何一個在護理機構(gòu)中與老年人一起工作的人都知道要想改變他們的習(xí)慣有多難，例如戶外環(huán)境使用或身體活動等，而且這個難度可能還會大幅增加。

最具影響性的環(huán)境特征(圖7中的條目6-8“鳥類和野生動物景觀”)能夠增加近10倍的戶外使用時長——從每周118min增加到每周1 032min。這相當(dāng)于從每天27min增加到每天2.5h，這是一個徹底的改變。作為其他所有變量保持不變的統(tǒng)計投影，這并不一定反映實際經(jīng)歷中發(fā)生的情況，因為每種情況下都擁有多個變量。盡管如此，這些結(jié)果表明，在長期護理機構(gòu)中，物理環(huán)境對戶外使用有著顯著影響。

總體來說，這些發(fā)現(xiàn)有力地支持了與這一主題相關(guān)的基于實踐經(jīng)驗而非量化研究的已發(fā)表文獻中的重要環(huán)境概念。通過合并假設(shè)這些一般概念，本研究證實了特定的環(huán)境特征確實會影響老年居民的行為?？傮w而言，安全鋪裝、良好的座椅和緊密的室內(nèi)外連接等這些長期以來被從業(yè)者認(rèn)為重要的主要特征類型，本研究也證實了其重要性。而另一些被認(rèn)為重要的特征在此并未發(fā)現(xiàn)具有顯著影響，可能是由于相似的特征之間具有關(guān)聯(lián)性。

在本研究中，若干特征表現(xiàn)出與預(yù)期相反或不顯著的結(jié)果，主要是由于相似的環(huán)境特征之間具有相關(guān)性。環(huán)境特征經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)是彼此相關(guān)的[19]，由此也導(dǎo)致了統(tǒng)計分析過程中的多重共線性問題，因此，它們有可能在模型中相互抵消。本文僅著眼于戶外使用的正相關(guān)關(guān)系，今后仍需要論文和后續(xù)研究來解開環(huán)境變量之間的復(fù)雜關(guān)系。

此外，如果參與調(diào)研的人是最活躍和外向的居民，那么他們的自我選擇可能存在偏頗。然而，也有可能參與者會從最容易找到的和“宅在家中”的居民進行選擇，而更活躍的居民則不在現(xiàn)場或忙于其他活動。因此，為了克服可能的偏見，未來的研究可以采用一個隨機選擇參與者的策略。本研究團隊過去的研究無法通過這個過程招募到足夠多的成員，并且采用這個方法時在設(shè)施管理員層面受到阻礙。

未來的研究可以采用如下幾種方法，并且在本研究的基礎(chǔ)上去進行測量、證實或質(zhì)疑本文的發(fā)現(xiàn)。

1)行為地圖：在選定的樣本機構(gòu)中加入觀察環(huán)節(jié)，例如環(huán)境評級最低/最高的機構(gòu)。

2)訪談：增加結(jié)構(gòu)化的訪談內(nèi)容，以更深入地了解這些環(huán)境特征的具體組成部分如何影響居民的行為。

3)相互作用：進一步分析不同的環(huán)境特征是如何相互作用的(例如，某些特征是否只有在其他環(huán)境特征存在時才有效)。

4)干預(yù)：進行干預(yù)研究，以測試實際場域設(shè)施中的一些環(huán)境特征的影響作用。

6 結(jié)論

6.1 對理論和文獻的啟示

本研究有助于填補關(guān)于物理環(huán)境是如何影響護理機構(gòu)戶外環(huán)境使用的空白。盡管人們對這個話題越來越感興趣，但是量化研究仍然較少。通過進行更多有力的研究，可以更容易地比較結(jié)果，并發(fā)展出更多的理論來解釋環(huán)境對老年人行為的影響，不僅僅是在戶外環(huán)境使用方面，而且也涉及其他環(huán)境行為問題方面。

6.2 對實踐的影響

建筑師和風(fēng)景園林師可以從支持居民使用戶外空間的環(huán)境特征中獲取有效信息。這些發(fā)現(xiàn)也相當(dāng)有用，它們可以說服決策者對現(xiàn)有社區(qū)的戶外環(huán)境提升進行預(yù)算，或者在規(guī)劃新社區(qū)時將其作為需要認(rèn)真考慮的因素。本研究中使用的環(huán)境評價工具將根據(jù)調(diào)查結(jié)果進行調(diào)整和發(fā)表，用以評估現(xiàn)有社區(qū)或規(guī)劃新社區(qū)。基本設(shè)計原則已經(jīng)被納入基于DVD的教育計劃，由美國建筑師學(xué)會認(rèn)證，可獲得繼續(xù)教育學(xué)分[20]。雖然這項研究是在輔助生活機構(gòu)中進行的，但許多概念可能也適用于其他級別的護理機構(gòu)，例如療養(yǎng)院、老年公寓和持續(xù)照護養(yǎng)老社區(qū)。

6.3 成本效益

通過提供有關(guān)不同環(huán)境特征相對作用的信息，本研究有助于管理人員在分配稀缺的預(yù)算資源時做出明智的決定。例如，某些改變的花費與其對居民行為的影響程度相比，是相當(dāng)可行且劃算的。

總體來說，在進行初步投資之后，環(huán)境提升具有相對持久和經(jīng)濟效益高的優(yōu)點。與需要工作人員不斷支出資金和提供服務(wù)的方案活動不同，環(huán)境僅需最基本的維護與維持，就可以日復(fù)一日、年復(fù)一年地提供促進健康的機會。盡管資源日趨減少，老年人口日益增加，但通過環(huán)境設(shè)計增加接觸自然和戶外的機會，就有可能顯著地改善住宅護理機構(gòu)中人們的健康與生活質(zhì)量。

注：文中所有圖片版權(quán)均歸屬蘇珊·羅迪克(Susan Rodiek)女士。

原文發(fā)表于World Health Design雜志，2009年10月期，P49-55。經(jīng)雜志社與作者本人同意翻譯刊載。原文引用格式：Rodiek, S., and Lee, C. (2009).External space: Increasing outdoor usage in residential facilities for older adults.World Health Design, Vol. 2 (4), 49-55. October 2009。

致謝：來自美國德州農(nóng)工大學(xué)統(tǒng)計系的Matthew Cefalu和May Boggess為本研究提供了統(tǒng)計分析。該研究設(shè)計吸取了美國德州農(nóng)工大學(xué)建筑系Roger Ulrich的寶貴意見。非常感謝參與本研究的護理機構(gòu)的居民和工作人員以及美國建筑師協(xié)會會員(FAIA)Ronald L.Skaggs的慷慨支持和鼓勵。