彭淑相

關(guān)鍵詞：法醫(yī)臨床學(xué)；失血；休克

在法醫(yī)臨床學(xué)實(shí)踐中，對(duì)外傷引起的失血性休克的損傷程度鑒定，如何把握標(biāo)準(zhǔn)？這是法醫(yī)學(xué)鑒定的難點(diǎn)之一。本文作者通過(guò)對(duì)3個(gè)外傷失血性休克的案例，對(duì)失血性休克的損傷程度鑒定問(wèn)題作一探討。

1、案例資料

例1男33歲，因與人打架時(shí)被對(duì)方持刀砍傷全身多處。檢查見(jiàn)全身多部位刀砍傷，均已清創(chuàng)縫合，創(chuàng)口總長(zhǎng)度達(dá)24cm。據(jù)某醫(yī)院病歷記載：傷者人院后血壓9.6/6.7kaP，脈搏110次/min；躁動(dòng)，神志清楚，面色蒼白，大汗，全身失血較多，四肢冰冷，呈休克狀態(tài)，脈弱速。

入院后經(jīng)輸血、補(bǔ)液等抗休克搶救治療，10余分鐘后病人生命體征趨向平穩(wěn)，脈搏90次/min，血壓14.4/8.0kPa。

例2男42歲，被人用鈍物打傷頭部并大量失血。檢查見(jiàn)頭皮有4處挫裂創(chuàng)，均已清創(chuàng)縫合，創(chuàng)口總長(zhǎng)度達(dá)10cm。據(jù)某醫(yī)院病歷記載：傷者人院后血壓10.7/8kpa，脈搏100/min，呼吸24次/min；面色蒼白，精神差，查體合作，稍激動(dòng)、煩燥。經(jīng)急診清創(chuàng)、止血、縫合并輸液1500ml，病人轉(zhuǎn)為安靜、清醒，血壓11.4/10.7kPa，脈搏95次/min，呼吸20次/min。

例3女，24歲，1h前被他人用刀刺傷胸部腹部入院，檢查見(jiàn)右胸部和右上腹部各有一長(zhǎng)1.5cm的創(chuàng)口，已清創(chuàng)縫合。據(jù)某醫(yī)院病歷記載：傷者人院脈搏118次/min，呼吸22次/min，血壓9.3/6.4kPa；右胸腋中線第五肋間和右上腹部分別可見(jiàn)一長(zhǎng)1.5cm傷口，與右胸腔相通；胸片提示右側(cè)血?dú)庑?。神志恍惚，煩躁，皮膚、粘膜蒼白，四肢末梢濕冷。立即行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中輸液1000ml，輸血200ml。術(shù)后脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓13.1/8.0kPa；神清，情緒穩(wěn)定，皮膚、粘膜紅潤(rùn)，四肢溫度正常。

2、討論

上述3例傷者均因外傷導(dǎo)致較多失血，臨床出現(xiàn)不同程度的失血性休克表現(xiàn)，但仔細(xì)分析病歷資料，傷者均因在醫(yī)院搶救及時(shí)，在清創(chuàng)、止血、縫合并給予輸血、補(bǔ)液等積極抗休克治療后，病人的生命體征很快趨向平穩(wěn)。在糾正休克前，病歷資料僅提供了一次血壓值，無(wú)尿量的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等，結(jié)合臨床表現(xiàn)分析，傷者應(yīng)處于休克代償期即休克前期，而并未進(jìn)人休克抑制期（休克期）。因此，本文作者認(rèn)為，上述3例依據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第87條的規(guī)定，評(píng)定重傷的依據(jù)尚不充足，不能鑒定為重傷。

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第87條規(guī)定：“損傷引起失血性休克”定為重傷；（（人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第49條規(guī)定：“各種損傷出血出現(xiàn)休克前期癥狀和體征的”定為輕傷?？梢?jiàn)，把失血性休克均評(píng)定為重傷欠妥。在臨床上，按照休克的發(fā)病過(guò)程可將休克分為休克代償期和休克抑制期，或稱休克早期或休克期。處在休克代償期（休克早期）的病人，由于機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血容量減少的早期有相應(yīng)的代償能力，病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感、腎上腺軸興奮，表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩燥不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快，尿量減少等。此時(shí)，如處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可較快得到糾正。否則，若病情繼續(xù)發(fā)展，便進(jìn)人休克抑制期·（休克期），病人表現(xiàn)為神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至可出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端發(fā)給；脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降。嚴(yán)重時(shí)，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)維，四肢厥冷，脈搏摸不清、血壓測(cè)不出，尿少甚至無(wú)尿。若皮膚、粘膜出現(xiàn)癖斑或消化道出血，提示病情已發(fā)展至彌散性血管內(nèi)凝血階段。從休克的發(fā)展過(guò)程來(lái)看，結(jié)合臨床分期，可以認(rèn)為只有休克發(fā)展到一定階段，進(jìn)人休克的抑制期，發(fā)生微循環(huán)障礙組織灌流量不足而使全身重要內(nèi)臟器官發(fā)生繼發(fā)性損害時(shí)，才是對(duì)人體健康構(gòu)成了重大傷害，才可以鑒定為重傷；而處于休克代償期的傷者只要搶救和處理措施及時(shí)得當(dāng)，休克可很快糾正，不遺留任何后遺障礙，從而對(duì)人體不會(huì)有重大的傷害，就不能鑒定為重傷。因此，在法醫(yī)臨床學(xué)上，評(píng)定失血性休克，必須考慮休克出現(xiàn)的程度。

法醫(yī)學(xué)上對(duì)失血性休克的鑒定主要以傷者表現(xiàn)出的臨床癥狀和體征為主，輔以血壓、脈壓或脈率等數(shù)值的改變，并建議不能以一次血壓為準(zhǔn)。對(duì)此，本文作者認(rèn)為，在司法鑒定的操作實(shí)踐中，對(duì)于失血性休克的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定不能單純根據(jù)醫(yī)院的診斷或片面描述，而應(yīng)綜合分析，全面考慮包括血壓、呼吸、脈搏、尿量等一系列檢查和臨床表現(xiàn)。此外，失血性休克是一個(gè)全身性的病理過(guò)程，處于休克前期的病人通過(guò)及時(shí)補(bǔ)液等，加上機(jī)體自身的代償機(jī)制，一般在短時(shí)間內(nèi)即可控制休克；但對(duì)于處于休克抑制期的病人，休克的治療就遠(yuǎn)較休克前期復(fù)雜，同時(shí)休克得到控制和好轉(zhuǎn)所需的時(shí)間相應(yīng)變長(zhǎng)，往往要較長(zhǎng)時(shí)間才能得到糾正，而此時(shí)機(jī)體需補(bǔ)充的液體量也相對(duì)較大。因此，鑒定時(shí)查閱病歷記錄的治療情況也相當(dāng)重要，有的傷者因外傷引起大量失血，人院時(shí)已出現(xiàn)失血性休克的癥狀和體征，僅處于休克代償期，仍屬較輕。即使有的臨床表現(xiàn)已經(jīng)接近休克抑制期的標(biāo)準(zhǔn)，但經(jīng)及時(shí)搶救，輸血、輸液擴(kuò)容后，病情迅速穩(wěn)定，在客觀上，損傷引起的失血性休克還未對(duì)其健康造成重大傷害，不能鑒定為重傷。

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